Anda di halaman 1dari 10

KEMENTERIAN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

Panduan Nasional Penanganan Kanker

Tumor
Otak
Komite Nasional
Penanggulangan Kanker
(KPKN)
2015

Versi 1.0 2015

KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

DAFTAR ISI

Daftar isi.ii

PANDUAN NASIONAL

Pendahuluan.........1

PENANGANAN TUMOR OTAK

Diagnostik...............................1
Klasifikasi Histologik dan Stadium...............2
Penatalaksanaan.................5
Referensi.......................................................................................6

Disetujui oleh:
Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Saraf Indonesia (PERSPEBSI)

Algoritma.......................................................................................7

Perhimpunan Hematologi Onkologi Medik


Penyakit Dalam Indonesia (PERHOMPEDIN)
Perhimpunan Dokter Spesialis Onkologi Radiasi Indonesia (PORI)
Ikatan Ahli Patologi Anatomi Indonesia (IAPI)
Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia (PDSRI)

ii

PENDAHULUAN

ditemukan adalah peningkatan tekanan intrakranial (sakit kepala


hebat disertai muntah proyektil), defisit neurologis yang progresif,

Tumor otak meliputi sekitar 85-90% dari seluruh tumor susunan

kejang, penurunan fungsi kognitif. Pada glioma derajat rendah

saraf pusat. Insidensi berkisar antara 6,6 per 100.000 penduduk per

gejala yang biasa ditemui adalah kejang, sementara glioma

tahun di AS dengan angka mortalitas 4,7 per 100.000 penduduk per

derajat tinggi lebih sering menimbulkan gejala defisit neurologis

tahun. Mortalitas lebih tinggi pada pria.

progresif dan tekanan intrakranial meningkat.

Dari seluruh tumor susunan saraf pusat, astrositoma anaplastik dan


glioblastoma multiforme (GBM) meliputi sekitar 38% dari jumlah
keseluruhan, dan meningioma dan tumor mesenkim lainnya 27%.
Sisanya terdiri dari tumor otak primer yang bervariasi, meliputi tumor
hipofisis, schwannoma, limfoma SSP, oligodendroglioma,
ependimoma, astrositoma derajat rendah, dan meduloblastoma.

DIAGNOSTIK

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik


Keluhan yang timbul dapat berupa sakit kepala, mual, penurunan
nafsu makan, muntah proyektil, kejang, defisit neurologik
(penglihatan dobel, strabismus, gangguan keseimbangan,

Pada pembahasan ini hanya tumor otak yang tersering saja yang

kelumpuhan ekstremitas gerak, dsb), perubahan kepribadian,

dibahas lebih lanjut yaitu tumor sel glial (glioma), meliputi glioma

mood, mental, atau penurunan fungsi kognitif.

derajat rendah (astrositoma grade I/II, oligodendroglioma), glioma

Pemeriksaan status generalis dan status neurologis.

derajat tinggi (astrositoma anaplastik (grade III), glioblastoma (grade

Pemeriksaan Penunjang

IV), anaplastik oligodendroglioma).

Pemeriksaan Laboratorium

Manifestasi Klinis

Terutama untuk melihat keadaan umum pasien dan kesiapannya


untuk terapi yang akan dijalani (bedah, radiasi, ataupun

Gejala yang timbul pada pasien dengan tumor otak tergantung dari

kemoterapi).

lokasi dan tingkat pertumbuhan tumor. Kombinasi gejala yang sering

Sebagai bahan pertimbangan untuk persiapan kemoterapi


diusulkan pemeriksaan :

Darah lengkap

terapi untuk membedakan antara tumor yang rekuren dan jaringan

Hemostasis

nekrosis akibat radiasi.

LDH
Fungsi hati, ginjal, gula darah

KLASIFIKASI STADIUM DAN HISTOLOGIK

Elektrolit lengkap
Pemeriksaan Radiologik

Klasifikasi stadium

CT Scan

Klasifikasi lesi primer susunan saraf pusat dilakukan berdasarkan

MRI, MRS, DWI

grading.

SPECT CT
PET CT

WHO grade I : tumor dengan potensi proliferasi rendah,


kurabilitas pasca reseksi cukup baik.

Pemeriksaan radiologi standar adalah CT scan dan MRI dengan

WHO grade II : tumor bersifat infiltratif , aktivitas mitosis

kontras. CT scan berguna untuk melihat adanya tumor pada langkah

rendah, namun sering timbul rekurensi. Jenis tertentu

awal penegakkan diagnosis dan sangat baik untuk melihat kalsifikasi,

cenderung untuk bersifat progresif ke arah derajat keganasan

lesi erosi/destruksi pada tulang tengkorak. MRI dapat melihat

yang lebih tinggi.

gambaran jaringan lunak dengan lebih jelas dan sangat baik untuk
tumor infratentorial, namun mempunyai keterbatasan dalam hal

WHO grade III : gambaran aktivitas mitosis jelas, kemampuan


infiltrasi tinggi, dan terdapat anaplasia.

menilai kalsifikasi. Pemeriksaan fungsional MRI seperti MRS sangat

WHO grade IV : mitosis aktif, cenderung nekrosis, pada

baik untuk menentukan daerah nekrosis dengan tumor yang masih

umumnya berhubungan dengan progresivitas penyakit yang

viabel sehingga baik digunakan sebagai penuntun biopsi serta untuk

cepat pada pre/post operasi

menyingkirkan diagnosis banding, demikian juga pemeriksaan DWI.


Klasifikasi histologik
Pemeriksaan single-photon emission computed tomography (SPECT)

Klasifikasi tumor susunan saraf pusat menurut WHO berdasarkan

dan positron emission tomography (PET) dapat berguna pasca


2

4. Ependymal tumours

A. Primary tumour

a. Subependymoma

I. Tumours of neuroepithelial tissue


1. Astrocytic tumours

9383/1

b. Myxopapillary ependymoma

9394/1

c. Ependymoma

9391/3

9391/3

ii. Papillary

9393/3

9424/3

iii. Clear cell

9391/3

9400/3

iv. Tanycytic

9391/3

9420/3

9392/3

ii. Gemistocytic astrocytoma

9411/3

iii. Protoplasmic astrocytoma

9410/3

a. Choroid plexus papilloma

9390/0

a. Pilocytic astrocytoma

9421/11

b. Pilomyxoid astrocytoma

9425/3*

i. Cellular

c. Subependymal giant cell astrocytoma

9384/1

d. Pleomorphic xanthoastrocytoma

e. Diffuse astrocytoma

i. Fibrillary astrocytoma

d. Anaplastic ependymoma
5. Choroid plexus tumour

f. Anaplatic astrocytoma

9401/3

b. Atypical choroid plexus papilloma

9390/1*

g. Glioblastoma

9440/3

c. Choroid plexus carcinoma

i. Giant cell glioblastoma

9441/3

6. Other neuroepithelial tumours

ii. Gliosarcoma

9442/3

a. Astroblastoma

h. Gliomatosis cerebri

9381/3

2. Oligodendroglial tumours

9390/3

9430/3

b. Chordoid glioma of the third ventricle

9444/1

c. Angiocentric glioma

9431/1*

9450/3

7. Neuronal and mixed neuronal-glial tumours

b. Anaplastic oligodendroglioma

9451/3

a. Dysplastic gangliocytoma of cerebellum

a. Oligodendroglioma

3. Oligoastrocytic tumours
a. Oligoastrocytoma

9382/3

b. Anaplastic oligoastrocytoma

9382/3

(lhermitte-duclos)

9490/0

9412/1

b. Desmoplastic infantile astrocytoma/

ganglioglioma

c. Dysembryoplastic neuroepithelial tumour 9413/0

iii. Anaplastic medulloblastoma

9474/3*

d. Gangliocytoma

9492/0

iv. Large cell medulloblastoma

9474/3*

e. Ganglioglioma

9505/1

f. Anaplastic ganglioglioma

9505/3

ii. Cns neuroblastoma

9500/3

g. Central neurocytoma

9506/1

iii. Cns ganglioneuroblastoma

9490/3

h. Extraventricular neurocytoma

9506/1*

iv. Medulloepithelioma

9501/3

i. Cerebellar liponeurocytoma

9506/1*

v. Ependymoblastoma

9392/3

j. Papillary glioneuronal tumour

9509/1*

c. Atypical teratoid/rhabdoid tumour

9508/3

the fourth ventricle


l. Paraganglioma

9509/1*

8680/1*

8. Tumours of the pineal region


a. Pineocytoma

9509/1*

9560/0

b. Plexiform

9560/0

c. Melanotic

9560/0

9540/0

9571/0

9571/3

9362/3

a. Plexiform

c. Pineoblastoma

9362/3

3. Perineurioma

a. Medulloblastoma

a. Perineurioma, nos

b. Malignant perineurioma

9. Embryonal tumours

9395/3*

9470/3

9560/0

a. Cellular

differentiation

d. Papillary tumor of the pineal region

1. Schwannoma (neurilemoma, neurinoma)

2. Neurifibroma

b. Pineal parenchymal tumour of intermediate

9473/3

III. Tumours of cranial and paraspinal nerves

k. Rosette-forming glioneuronal tumour of

b. Cns primitive neuroectodermal tumour

9550/0

4. Malignant peripheral nerve sheath tumour (mpnst)

i. Desmoplastic/nodular medulloblastoma 9471/3

a. Epithelioid mpnst

ii. Medulloblastoma with extensive

b. Mpnst with mesenchymal differentiation

9540/3

c. Melanotic mpnst

9540/3

d. Mpnst with glandular differentiation

9540/3

nodularity

9471/3*

9540/3

III. Tumours of the meninges

f. Fibrosarcoma

1. Tumours of meningothelial cell


a. Meningioma

8810/3

g. Malignant fibrous histiocytoma

8830/3

9530/0

h. Leiomyoma

b. Meningothelial

9531/0

c. Fibrous (fibroblastic)

d. Transitional (mixed)

e. Psammomatous

f. Angiomatous

g. Microcystic
h. Secretory

8890/0

i. Leiomyosarcoma

8890/3

9532/0

j. Rhabdomyoma

8900/0

9537/0

k. Rhabdomyosarcoma

8900/3

9533/0

l. Chondroma

9220/0

9534/0

m. Chondrosarcoma

9220/3

9530/0

n. Osteoma

9530/0

o. Osteosarcoma

9180/3

i. Lymphoplasmacyte-rich

9530/0

p. Osteochondroma

9210/0

j. Metaplastic

9530/0

q. Haemangioma

9210/0

k. Chordoid

9538/1

r. Epithelioid haemangioendothelioma

9133/1

l. Clear cell

9538/1

s. Haemangiopericytoma

9150/1

m. Atypical

9539/1

t. Anaplastic haemangiopericytoma

9150/3

n. Papillary

9538/3

u. Angiosarcoma

9120/3

o. Rhabdoid

9538/3

v. Kaposi sarcoma

9140/3

p. Anaplastic (malignant)

9530/1

w. Ewing sarcoma pnet

9364/3

2. Mesenchymal tumours

9180/0

3. Primary melanocytic lesions

a. Lipoma

8850/0

a. Diffuse melanocytosis

8728/0

b. Angiolipoma

8861/0

b. Melanocytoma

8728/1

c. Hibernoma

8880/0

c. Malignant melanoma

8720/3

d. Liposarcoma

8850/3

d. Meningeal melanomatosis

8728/3

e. Solitary fibrous tumour

8815/0

4. Other neoplasms related to the meninges


a. Haemangioblastoma

9161/1
5

IV. Lymphomas and hematopoietic neoplasms

PENATALAKSANAAN

1. Malignant lymphomas

9490/3

2. Plasmacytoma

9731/3

A. Pembedahan

9930/3

Operasi pada tumor otak dapat bertujuan untuk menegakkan diagnosis

3. Granulocytic sarcoma
V. Germ cell tumours
1. Germinoma

yang tepat, menurunkan tekanan intrakranial, meningkatkan kerja terapi


9064/3

lain. Reseksi tumor pada umumnya direkomendasikan untuk hampir

2. Embryonal carcinoma

9070/3

seluruh jenis tumor otak yang operabel. Tumor otak yang terletak jauh di

3. Yolk sac tumour

9071/3

dalam dapat diterapi dengan tindakan bedah kecuali apabila tindakan

4. Choriocarcinoma

9100/3

bedah tidak memungkinkan (keadaan umum buruk, toleransi operasi

5. Teratoma

9080/1

rendah). Steroptaktik biopsi dapat dikerjakan pada lesi yang letak dalam.

a. Mature

9080/0

Pada glioma derajat rendah dilakukan reseksi tumor secara maksimal

9080/3

dengan tujuan utama perbaikan gejala klinis. Pada pasien dengan total

9084/3

reseksi dan subtotal reseksi tanpa gejala yang mengganggu, maka

9085/3

cukup dilakukan follow up MRI setiap 3 6 bulan selama 5 tahun dan

b. Immature

c. Teratoma with malignant transformation


6. Mixed germ cell tumour

VI. Tumours of the sellar region


1. Craniopharyngioma

selanjutnya setiap tahun. Bila operasi tetap menimbulkan gejala yang


9350/1

tidak dapat dikontrol dengan obat simtomatik, maka radioterapi dan

a. Adamantinomatous

9351/1

kemoterapi merupakan pilihan selanjutnya.

b. Papillary

9352/1

Pada glioma derajat tinggi maka operasi dilanjutkan dengan radioterapi

2. Granular cell tumour

9582/0

dan kemoterapi.

3. Pituicytoma

9432/1*

4. Spindle cell oncocytoma of the

adenohypophysis

B. Radioterapi

8291/0*

Radioterapi memiliki banyak peranan pada berbagai jenis tumor otak.


Radioterapi diberikan pada pasien dengan keadaan inoperabel, sebagai

B. Metastatic tumours

adjuvant pasca operasi, atau pada kasus rekuren yang sebelumnya telah
dilakukan tindakan operasi.
5

Pada dasarnya teknik radioterapi yang dipakai adalah 3D conformal

Kemoterapi biasa digunakan sebagai kombinasi dengan operasi dan/atau

radiotherapy, namun teknik lain dapat juga digunakan untuk pasien

radioterapi. Agen yang banyak digunakan meliputi nitrosurea, platinum-based,

tertentu seperti stereotactic radiosurgery / radiotherapy, dan IMRT.

temozolomide, procarbazine, dan taxol.

Pada glioma derajat rendah, gambaran volume tumor sebaiknya dilihat


melalui pre dan pasca operasi dengan MRI sebagai modalitas. CTV

REFERENSI

meliputi GTV + 1-2 cm dan mendapatkan dosis total 45 54 Gy dengan


dosis per fraksi sebesar 1.8 2.0 Gy. PTV meliputi CTV + 0.5 cm sebagai

1. National Cancer Institute. Adult Brain Tumors Treatment. March 2008.

perkiraan dari mobilitas massa tumor dan pasien selama radiasi.

2. National Cancer Institute. Childhood Cerebral Astrocytoma/Malignant

Glioma Treatment. April 2008.


Pada glioma derajat tinggi modalitas dan penentuan GTV, CTV dan PTV
sama dengan glioma derajat rendah namun dosis total yang diberikan
lebih besar yaitu 54 60 Gy, dan dapat digunakan teknik shrinking field.
C. Kemoterapi
Kemoterapi pada kasus tumor otak saat ini sudah banyak digunakan
karena diketahui dapat memperpanjang survival rate dari pasien terutama
pada kasus oligodendroglioma. Glioblastoma merupakan tipe yang
bersifat kemoresisten, namun 2 tahun terakhir ini sedang berkembang
penelitian mengenai kegunaan temozolomide dan nimotuzumab pada

3. National Cancer Institute. Adult Brain Tumors Treatment. March 2008.


4. National Cancer Institute. Childhood Cerebral Astrocytoma/Malignant

Glioma Treatment. April 2008.


5. NCCN Clinical Practice Guidelines of Oncology. Central Nervous

System Cancer. V.I. 2008


6. Castro, MG, Cowen, R, Williamson, IK, et al. Current and Future

Strategies for the Treatment of Malignant Brain tumors. Elsevier


science inc, 2003.

glioblastoma.

7. Rees, Jeremy. Neurological Oncology. Medicine 32:10. 2004

Sebelum menggunakan agen-agen diatas, sebaiknya diperiksakan :

8. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK. WHO Classification

EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor).

of Tumours of The Central Nervous System. 4th Edition. Lyon : IARS

MGMT (Methyl Guanine Methyl Transferase).

Press, 2007

Kemoterapi pada tumor otak tidak bersifat kuratif, tujuan utama dari
kemoterapi adalah untuk menghambat pertumbuhan tumor dan
meningkatkan kualitas hidup (quality of life) pasien selama mungkin.

Panduan Nasional Penanganan Kanker

Tumor Otak

KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Versi 1.0 2015

ASTROSITOMA/OLIGODENDROGLIOMA
SUPRATENTORIAL

High Grade Astrocytoma (Grade III/IV):


Anaplastic Astrocytoma
Anaplastic Oligodendroglioma
Glioblastoma Multifrome (GBM)

Low Grade Astrocytoma (Grade I/II)

Pilocytic Astrocytoma
(Grade I)

Infiltrative
Astrocytoma/Oligodendroglioma
(Grade II)

Reseksi
Bedah

Reseksi maksimal
memungkinkan

Reseksi maksimal tidak


memungkinkan

Observasi

Reseksi total
Evaluasi MRI dalam 72 jam
pasca op

Biopsi stereotaktik/ Open


biopsy/ Reseksi subtotal

!
< 45 th

Observasi

> 45 th
RT adjuvant 45-54 Gy dengan dosis per
fraksi 1,8-2 Gy atau
kemoterapi adjuvant Temozolomide dosis
tinggi 5 hari dengan protokol 5/28.

Follow up : MRI setiap 3-6 bulan selama 5 th kemudian tiap tahun sekali

Reseksi maksimal tidak


memungkinkan

Reseksi maksimal
memungkinkan
Reseksi total carmustine (BCNU) wafer
Evaluasi MRI dalam 72 jam pasca op

Biopsi stereotaktik/ Open biopsy/


Reseksi subtotal

Anaplastic Astrocytoma dan Anaplastic Oligodendroglioma:


RT adjuvant 54-60 Gy kemoterapi Temozolomide atau nitrosourea
GBM:
RT 54-60 Gy kemoterapi konkuren dan adjuvant dengan Temozolomide.*
Follow up : MRI 2-6 minggu setelah RT, kemudian setiap 2-3 bulan selama
2-3 th kemudian tiap tahun sekali
Keterangan *:
Temozolomide dosis konkuren 75 mg/m2 per hari
Temozolomide dosis adjuvan 150-200 mg/m2 dengan protokol 5/28
Komite Penanggulangan Kanker Nasional (KPKN)