Biodata KKN
Biodata KKN
KELOMPOK
DESA
KECAMATAN
FOTO
4x6
KABUPATEN :
A. IDENTITAS DIRI
1. NAMA
: ...................................................................
2. TEMPAT, TANGGAL LAHIR
:
3. JURUSAN FAKULTAS
:
4. JENIS KELAMIN
:
5. STATUS
:
6. GOLONGAN DARAH
:
7. ALAMAT RUMAH
:
8. NOMOR HP
:
9. ALAMAT KOST
:
B. NAMA ORANG TUA
10. NAMA IBU
:
11. ALAMAT RUMAH IBU
:
12. NAMA AYAH
:
13. ALAMAT RUMAH AYAH
:
C. NAMA SAUDARA YANG TIDAK
SERUMAH
14. NAMA
15. ALAMAT
:
:
Surabaya,
Yang membuat