Anda di halaman 1dari 12

I.

II.

Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Status Perkawinan
No. RM
Bangsal
Status
Tanggal Masuk

: Tn. NH
: 35 tahun
: Laki - laki
: Widuri Genuk
: Tukang besi
: Menikah
: 301045
: Prabu Kresna
: BPJS
: 30 Septemer 2014

Anamnesa (autoanamnesa)
Tanggal
: 6 Oktober 2014 pukul 15.00
Keluhan Utama

: Luka bakar (kesetrum listrik)

Keluhan Tambahan

: Luka terasa panas dan nyeri

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan luka bakar pada
tangan kanan, punggung sebelah kanan, paha bagian belakang dan depan di kaki
kanan karena tersetrum kabel listrik. Sebelumnya pasien mengaku sedang
memperbaiki atap rumah karena tuntutan pekerjaan sebagai tukang besi dan tanpa
sengaja kabel listrik mengenai lengan kanan.
Saat lengan kanan tersetrum kabel listrik, travo meledak. Punggung sebelah
kanan serta paha bagian belakang dan depan di kaki kanan juga tersetrum listrik.
Pasien tidak pingsan setelah kejadian. Namun, kepala sebelah kiri pasien sempat
terbentur tembok dan berdarah sedikit. Setelah kejadian, kaos dan celana berbahan
sarung yang dipakai pasien terbakar pada bagian yang tersetrum listrik. Pasien
langsung dibawa ke RSUD Kota Semarang setelah kejadian berlangsung.

Saat ini pasien mengeluh nyeri pada luka (+), pusing (-), sakit kepala (-), mual
(-), muntah (-), demam (-), sesak (-). BAK lancar, warna kuning, tidak nyeri saat
berkemih. BAB normal. Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
R. Kencing Manis
R. Maag

: disangkal
: disangkal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 15 September 22 November 2014

R. Alergi
R. Asma
R. Serangan Jantung
R. Hipertensi

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada keluhan serupa
R. KencingManis
R. Maag
R. Alergi
R. Asma
R. SeranganJantung
R. Hipertensi

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Pengobatan :
Pasien belum pernah berobat sebelumnya
Riwayat sosial ekonomi :
Pasien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak, pasien bekerja sebagai tukang
besi dan istri pasien hanya sebagai ibu rumah tangga. Selama ini penghasilan
keluarga dari pasien sendiri. Pasien berobat ke rumah sakit menggunakan jaminan
BPJS.
III.

Pemeriksaan Fisik ( 6 Oktober 2014) pukul 15.00


Status Generalis
KeadaanUmum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
BB / TB
: 61 kg / 165 cm
IMT
: 22,5 (Normal)
Tanda-tanda Vital
TekananDarah
: 120 / 80 mmHg
Nadi
: 82 x / menit
Pernafasan
: 18 x/ menit
Suhu Axilla
: 36,8 C
Kulit

: Sawo matang

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 15 September 22 November 2014

Kepala
Rambut

: Normochepal (+)
: Warna hitam, tidak mudah rontok dan tidak mudah

Telinga
Tenggorokan

dicabut
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
Pupil isokor 2mm/2mm, reflek cahaya +/+
: Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas
cuping hidung (-)
: Normotia, sekret -/: Arkus faring simetris, mukosa merah muda, tonsil

Lidah

T1-T1
: Tremor (-), tampak selaput putih di permukaan

Mata
Hidung

Bibir
Leher
Kelenjar Getah Bening

lidah dan bekas tergigit


: Sianosis (-), bibir kering
: Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)
: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening pada
axilla, supraklavikula, submandibular, submental,
inguinal

Paru

Inspeksi

: Simetris kanan dan kiri

Palpasi

: Fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat

Perkusi

: Tidak dapat dilakukan

Auskultasi

: Lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan


wheezing(-/-)

Jantung

Inspeksi

: Iktus kordis terlihat pada ics V midclavicula line sinistra.

Palpasi

: Iktus kordis teraba 1 jari medial di sela iga 5 linea Midclavicula


sinistra

Perkusi

: Tidak dapat dilakukan

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi

: Datar

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 15 September 22 November 2014

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+)

Ekstremitas

: Akral dingin -

Akral Edema -

Turgor

: Baik

CRT

: < 2 detik

Status Lokalis :
Regio

ekstremitas superior dextra, region thorax

anterior

et posterior, dan regio ekstremitas inferior

dextra

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 15 September 22 November 2014

Luas Luka Bakar Rules of Nine


-

Luas permukaan kepala = 0%


Luas permukaan lengan kanan = 4,5%
Luas permukaan lengan kiri = 0%
Luas permukaan badan bagian depan = 1%
Luas permukaan badan bagian belakang = 4,5%
Luas permukaan tungkai kanan = 9%
Luas permukaan tungkai kiri = 0%
Jumlah luas luka bakar = 19%

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 15 September 22 November 2014

INSPEKSI

Tampak luka bakar berwarna kehitaman dan hiperemis pada kulit


yang luka

Bulla (-)

Darah (-)

Pus (-)

Eritema (+)

Folikel rambut (-)

Edema (-)

Bengkak (-)

Nyeri tekan (+)

Fluktuasi (-)

Indurasi (-)

Suhu sama dengan kulit di sekitarnya

A. radialis, A.brakialis, A. dorsalis pedis, A.tibialis posterior teraba

PALPASI

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 15 September 22 November 2014

pulsasi

IV. Pemeriksaan Penunjang


Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan
Hb

30 09 2014
17,4 g/dl

Hematokrit

48,5 %

Leukosit

10.000

Trombosit

257.000

Glukosa darah sewaktu

258 mg/dl

Ureum

24,7mg/dl

Kreatinin

1,1 mg/dl

CKMB

28 u/l

Natrium

140 mmol/l

Kalium

3,7 mmol/l

Kalsium

1,21 mmol/l

Pemeriksaan EKG :
Dalam batas normal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 15 September 22 November 2014

V.

Resume
Telah diperiksa seorang pasien laki laki berumur 35 tahun datang ke
RSUD Kota Semarang dengan keluhan luka bakar pada tangan kanan, punggung
sebelah kanan, paha bagian belakang dan depan di kaki kanan karena tersetrum kabel
listrik. Sebelumnya pasien mengaku sedang memperbaiki atap rumah karena tuntutan
pekerjaan sebagai tukang besi dan tanpa sengaja kabel listrik mengenai lengan kanan.
Saat lengan kanan tersetrum kabel listrik, travo meledak. Punggung sebelah
kanan serta paha bagian belakang dan depan di kaki kanan juga tersetrum listrik.
Pasien tidak pingsan setelah kejadian. Namun, kepala sebelah kiri pasien sempat
terbentur tembok dan berdarah sedikit. Setelah kejadian, kaos dan celana berbahan
sarung yang dipakai pasien terbakar pada bagian yang tersetrum listrik. Pasien
langsung dibawa ke RSUD Kota Semarang setelah kejadian berlangsung.
Saat ini pasien mengeluh nyeri pada luka (+), pusing (-), sakit kepala (-), mual
(-), muntah (-), demam (-), sesak (-). BAK lancar, warna kuning, tidak nyeri saat \
berkemih. BAB normal. Riwayat kencing manis disangkal.
Status lokalis:
Regio ekstremitas superior dextra, region thorax anterior et posterior, dan regio
ekstremitas inferior dextra
Status Lokalis :

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 15 September 22 November 2014

Luas Luka Bakar Rules of Nine


-

Luas permukaan kepala = 0%


Luas permukaan lengan kanan = 4,5%
Luas permukaan lengan kiri = 0%
Luas permukaan badan bagian depan = 1%
Luas permukaan badan bagian belakang = 4,5%
Luas permukaan tungkai kanan = 9%
Luas permukaan tungkai kiri = 0%
Jumlah luas luka bakar = 19%

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 15 September 22 November 2014

INSPEKSI

Tampak luka bakar berwarna kehitaman dan hiperemis pada kulit


yang luka

Bulla (-)

Darah (-)

Pus (-)

Eritema (+)

Folikel rambut (-)

Edema (-)

Bengkak (-)

Nyeri tekan (+)

Fluktuasi (-)

Indurasi (-)

Suhu sama dengan kulit di sekitarnya

A. radialis, A.brakialis, A. dorsalis pedis, A.tibialis posterior teraba

PALPASI

Pulsasi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 15 September 22 November 2014

10

Diagnosis

VI.
-

Combustio api grade II 19% regio ekstremitas superior dextra, regio thorax anterior et
posterior, regio ekstremitas inferior dextra

VII.
-

Diagnosis Banding
-

VIII. Terapi
A. Non Medikamentosa
- Inform concernt (edukasi)
- Inform consent (edukasi)
- Proteksi diri
- Evaluasi jalan napas, ventilasi, dan sirkulasi sistemik (A-B-C)
- Sumber yang terkena luka bakar dihilangkan (pakaian,dkk)
- Pasang O2
- Pasang kateter, CVP
B. Medikamentosa
Resusitasi cairan
*rumus Baxter : 19 x 61 x 4ml = 4636 ml (RL)
Setengah diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam16 jam. Hari
kedua diberikan setengah dari cairan hari pertama.
8 jam pertama :
2318 x 15 = 72 tpm
8 x 60

- Kalori : 1490 kkal / hari

16 jam berikutnya :

IX.

2318 x 15 = 36 tpm
16 60
Injeksi ketorolac 3 x 1 ampul
InjeksiCeftriaxon 3x1gr
Injeksi ATS (1500 IU) IM
Rawat luka

Usul dan Saran


- Lakukan pemeriksaan darah dan urin rutin serta elektrolit

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 15 September 22 November 2014

11

X.

Check GDP
Foto rontgen dada
Diet tinggi kalori dan protein
Mobilisasi setelah keadaan membaik (latihan bergerak)

Prognosis

Quo ad vitam

: bonam

Quo ad sanationam

: bonam

Quo ad fungtionam

: bonam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 15 September 22 November 2014

12