Laporan kasus

Stroke lama

Disusun oleh:
Stevanus Jonathan (07120100070)

Pembimbing:
dr. Budi W ,Sp.S
Kelompok:
6.2

Kepaniteraan Klinik Ilmu Neurologi

Rumah Sakit Marinir Cilandak
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan
Periode 27 April 29 Mei 2015
I.1 Identitas Pasien
Nama
Jenis kelamin
Tmpt /Tgl lahir
Usia
Status

: Tn. Pon
: Laki-laki
: Yogyakarta / 30-01-1944
: 71 Tahun
: Menikah

Agama
Alamat pasien
Penjamin

: Islam
: Jl. H Irin Karang Tengah No 40
: Askes

Pasien datang Tanggal 27 April 2015 pukul 17.50

I.2 Keluhan utama (Alloanamnesis)

Pasien datang ke UGD Rumah sakit Marinir Cilandak sudah tidak sadarkan diri sejak
3 jam sebelum masuk rumah sakit.

I.3 Riwayat penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD dengan keluhan tidak sadarkan diri 3 jam sebelum masuk
rumah sakit. Pasien awalnya masih sadar dan sedang makan kemudian tiba-tiba pasien
terjatuh di meja makan dan tidak sadarkan diri. Sebelum 3 jam pasien tidak ada
riwayat trauma pada kepala. Pasien juga tidak lagi batuk , pilek , ataupun
demam.Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan rutin apapun. Pasien dalam
perjalanan ke UGD muntah setidaknya 2 kali cair, darah(-) dan tidak disertai kejang.
Keluhan pandangan kabur , sesak nafas , nyeri dada ,penurunan berat badan, dan
kelemahan pada anggota gerak menurut pengakuan keluarga pasien tidak ada, tetapi
sebelum seperti ini pasien kadang-kadang merasa sakit kepala. Pasien dalam
perjalanan tidak pernah sadarkan diri. BAB pada pasien ini tidak terganggu akan
tetapi BAK pada pasien ini sangat sedikit.

I.4 Riwayat penyakit dahulu

Pasien memiliki penyakit hipertensi dan diabetes yang tidak terkontrol . Keluarga
pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah meminum obat jika tidak ada gejala.
Pasien sebelumnya pernah mengalami stroke-stroke sebelumnya dan sudah berulang
sebanyak 3-4 kali . Keluarga pasien juga mengatakan bahwa baru kali ini pasien tidak
sadarkan diri. Pasien tidak memiliki penyakit jantung , asthma. Alergi pun disangkal
oleh keluarga pasien.

I.5 Riwayat penyakit Keluarga

Riwayat penyakit hipertensi , diabetes , dan penyakit jantung pada keluarga tidak ada.
Riwayat stroke dalam keluarga tidak diketahui

I.6 Riwayat kebiasaan

Pasien merupakan perokok yang merokok 4 batang rokok sehari .
Pasien tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol.

I.7 Pemeriksaan Fisik

I.7.1 Status Generalis
-

Keadaan umum

: Tampak sakit Berat

Tingkat kesadaran

: Stupor

Tanda tanda vital

o Nadi

:
: 132 kali / menit

o Tekanan darah : 130/80 mmHg

o Pernapasan

: 42 kali / menit

o Suhu

: 38.5 0C

I.7.2 Head to toe examination

I.7.2.1 Kepala
Normosefal, rambut berwarna hitam, wajah berbentuk oval dan tidak terdapat
kelainan bentuk, tidak terdapat luka / lesi.
I.7.2.2 Mata
Mata simetris, tidak ada edema palpebra, konjutiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+),
pupil Anisokor dengan diameter 3 mm / 2 mm, refleks cahaya langsung dan tidak
langsung (+/+)
I.7.2.3 Telinga
Bentuk telinga normal dan simetris, tidak terdapat deformitas, liang telinga tidak
terdapat sekret.
I.7.2.4 Hidung
Bentuk hidung normal dan simetris, tidak terdapat deviasi, tidak terdapat sekret atau
darah yang keluar dari hidung
I.7.2.5 Mulut dan tengggorok
Bentuk bibir simetris, bibir berwarna merah dan tidak ada tanda tanda sianosis.
Lidah berbentuk normal, lembab dan tidak ada tremor. Uvula, faring dan tonsil tidak
terlihat
I.7.2.6 Leher
Trakea berada di tengah dan tidak terdapat deviasi. Tidak terdapat pembesaran KGB.
I.7.2.7 Thoraks
o Inspeksi

Bentuk dan pergerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi

dinding dada, iktus kordis tidak terlihat
o Palpasi
Ichtus cordis teraba 2 jari dibawah dan lateral dari garis
midklavikula sinistra.
o Perkusi
Perkusi pada lapang paru terdengar sonor di seluruh lapang
paru
o Auskultasi
Jantung: suara dasar SI dan SII normal, tunggal murni, irama
reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : suara napas vesikuler, ronchi (-/-),wheezing (+/+)
I.7.2.8 Abdomen
o Inspeksi
Dinding perut terlihat simetris, bentuk dinding perut buncit
membesar, tidak terdapat kelainan pada kulit.
o Auskultasi
Bising usus (+) normal, tidak menurun atau meningkat dengan
frekuensi : 10 kali / menit.
o Palpasi
Dinding perut kembung, tidak terdapat distensi abdomen,
massa (-) pada pemeriksaan dalam dan dangkal.
Pemeriksaan Hati : Tidak teraba adanya pembesaran Hati
Pemeriksaan Spleen : Tidak teraba spleen

o Perkusi
Timpani pada seluruh regio abdomen

I.7.3 Status neurologis

I.7.3.1 Kesadaran
GCS : 8
E
4 Mata masih membuka spontan
M
3 Fleksi
V
1 Tidak dapat mengeluarkan suara
I.7.3.2 Rangsang meningeal
Kaku kuduk
(+)
Brudzinski I
(-)
Brudzinski II
(-)
Laseque
(-)
Kernig
(-)
I.7.3.3 Tanda-tanda peningkatan TIK
Muntah (+)
Sakit kepala (+)
I.7.3.4 Motorik
Tidak dapat diperiksa akan tetapi terlihat lateralisasi ke kiri
Masa otot
eutrofi
eutrofi
eutrofi

eutrofi

I.7.3.5 Sensoris
Tidak dapat diperiksa
Rangsang nyeri (+)
I.7.3.6 Saraf kranialis
Tidak dapat diperiksa
I.7.3.7 Refleks Fisiologis
+1 +1
+1 +1
I.7.3.8 Refleks Patologis
Babinski
:-/-

Chadok

:-/-

Gordon

:-/-

Oppenheim

:-/-

Schaffer

:-/-

Hoffman tromer

:-/-

I.7.3.9 Fungsi luhur

Tidak dapat dinilai
I.7.3.10 Koordinasi
Tidak dapat dinilai

I.8 Pemeriksaan Penunjang

Hasil lab Tgl 27-04-2015
Pemeriksaan
Hasil
Hemoglobin / Hb
16.6
Hematokrit / Ht
47
Leukosit
12.6
Trombosit
282
Ureum
Creatinin

109
1.73

Glukosa Sewaktu
Elektrolit
Pemeriksaan
ASTRUP
pH

314

Nilai normal
13 17 gr/dl
37 54%
5 10 rb/ul
150 400
rb/ul
20 50 mg/dl
0.8 1.1
mg/dl
<200 mg/dl

Hasil

Nilai normal

PCO2
PO2
HCO3
TCO2
Base excess
02 saturasi
Na
K
Cl

7.53
8
34.4
68.4
29.5
30.5
7.5
95.5
151.
2
3.57
106.
3

Hasil lab Tgl 28-04-2015

Pagi
Pemeriksaan
Hasil

Nilai Normal

Glukosa
Sewaktu
SGOT
SGPT
Siang
Pemeriksaan
CT
BT
Glukosa
sewaktu
Ureum
Kreatinin
Tgl 29-04-2015
Pemeriksaan
Glukosa
Sewaktu
Tgl 30-04-2015
Pukul 06.00
Pemeriksaan
Glukosa Sewaktu
Ureum
Creatinin
CCT
Pukul 07.45
Pemeriksaan
Glukosa Sewaktu
Pukul 11.00
Pemeriksaan
Glukosa Sewaktu
Pukul 14.00
Pemeriksaan
Glukosa Sewaktu
Pukul 16.00
Pemeriksaan
Glukosa Sewaktu
Pukul 22.00
Pemeriksaan
Glukosa Sewaktu

218

<200 mg/dl

44
14

<50 mg/dl
<50 mg/dl

Hasil
4
2
184

Nilai normal
2-6 menit
1-3 menit
<200 mg/dl

105
1.85

20 50 mg/dl
0.8 1.1
mg/dl

Hasil
132

Nilai Normal
<200 mg/dl

Hasil
14 (Duplo)
150
2.21
11.72

Nilai Normal
<200 mg/dl
20 50 mg/dl
0.8 1.1 mg/dl
75-125 ml/menit

Hasil
260

Nilai Normal
<200 mg/dl

Hasil
166

Nilai Normal
<200 mg/dl

Hasil
99

Nilai Normal
<200 mg/dl

Hasil
99

Nilai Normal
<200 mg/dl

Hasil
119

Nilai Normal
<200 mg/dl

Tgl 01-05-2015
Pukul 06.00
Pemeriksaan
Glukosa Sewaktu
Pukul 11.00
Pemeriksaan
Glukosa Sewaktu
Pukul 17.00
Pemeriksaan
Glukosa Sewaktu
Tgl 02-05-2015
Pukul 05.00
Pemeriksaan
Glukosa Sewaktu
Pukul 18.00
Pemeriksaan
Glukosa Sewaktu
Pukul 22.00
Pemeriksaan
Glukosa Sewaktu
Tgl 03-05-2015
Pukul 06.00
Pemeriksaan
Glukosa Sewaktu
Pukul 11.00
Pemeriksaan
Hemoglobin /
Hb
Hematokrit / Ht
Leukosit
Trombosit
Glukosa
Sewaktu
Pukul 16.00
Pemeriksaan
Glukosa Sewaktu
Tgl 04-05-2015
Pemeriksaan
Hemoglobin /
Hb
Hematokrit / Ht
Leukosit
Trombosit

Hasil
85

Nilai Normal
<200 mg/dl

Hasil
126

Nilai Normal
<200 mg/dl

Hasil
117

Nilai Normal
<200 mg/dl

Hasil
247

Nilai Normal
<200 mg/dl

Hasil
223

Nilai Normal
<200 mg/dl

Hasil
214

Nilai Normal
<200 mg/dl

Hasil
220

Nilai Normal
<200 mg/dl

Hasil
14.4

Nilai normal
13 17 gr/dl

50
15.6
119
duplo
166

37 54%
5 10 rb/ul
150 400 rb/ul

Hasil
186

<200 mg/dl
Nilai Normal
<200 mg/dl

Hasil
13.6

Nilai normal
13 17 gr/dl

49
14.0
228

37 54%
5 10 rb/ul
150 400 rb/ul

Glukosa
Sewaktu
Ureum
Creatinin

206

<200 mg/dl

148
2.78

20 50 mg/dl
0.8 1.1 mg/dl

EKG
Kesan : tachycardia
CT- scan

Kesimpulan
-Infark multipel
paraventrikel
lateral kiri lobus
frontalis regio
sentrum semi
ovale dan corona
radiata.
-infark basal
ganglia bilateral
-Tak tampak
masa /SOL
intrakranial
maupun
perdarahan
-Atrofi serebri
senilis disertai
dilatasi sistem
ventrikel dan
sisterna
kompensasi
terutama
ventrikel lateral
kiri

-Kalsifikasi arteri vertebralis bilateral , prominen kiri

I.9 Resume
Seorang laki-laki datang dibawa oleh keluarganya ke UGD Rumah
sakit marinir cilandak dengan keluhan Tidak sadarkan diri ketika
sedang makan dan terjatuh . Pasien merupakan pasien dengan
riwayat penyakit hipertensi dan diabetes yang tidak terkontrol dan
tidak minum obat. Pasien merupakan perokok dan mengkonsumsi 4
batang rokok per hari. Kesadaran stupor . Pasien pernah mengalami
stroke sebelumnya sebanyak 3 -4 kali.
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
GCS
Tekanan Darah
nadi
Rangsang meningeal
Peningkatan TIK
Motorik

Kompos mentis
E4M3V1
130/80
132 reguler cukup dan kuat
Negatif
Negatif
Tidak dapat diperiksa tetapi tampak lateralisasi ke
sinistra

Refleks Patologis
Refleks Fisiologis

Negatif
+1

+1

+1

+1

I.10 Diagnosis
Diagnosis neurologis
o Diagnosis klinis : Penurunan kesadaran
o Diagnosis topis : infark multipel dan penurunan kesadaran
o Diagnosis etiologis : Stroke non hemmorhagic
o Diagnosis patologis : stroke non hemorhagic disertai penurunan kesadaran
suspek ensefalopati uremicum
I.11 Diagnosis kerja
1. Stroke lama.
Adanya lateralisasi ke kiri menunjukkan adanya kelemahan anggota
gerak satu sisi yaitu sebelah kiri yang mungkin disebabkan adanya

stroke non hemmorhagic atau stroke ischemic. Kemungkinan besar

strokenya stroke lama disebabkan pada anamnesis didapatkan
adanya riwayat stroke berulang. Jika memakai siriraj score maka
didapatkan score
(2.5 x 1) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0.1 x 80) (3 x 1) - 12 = 0.5 meragukan sehingga
perlu dilihat adanya CT scan. Pada CT scan didapatkan adanya infark multipel dan
infark basal ganglia bilateral.
2. Ensefalopati uremicum yang disebabkan oleh tingginya kadar ureum dalam darah
3. Acute kidney injury dengan adanya peningkatan serum creatinin
4.. Diabetes Melitus yang tidak terkontrol , kadar Gula darah yang
tidak stabil

I.12 Tatalaksana
Non medikamentosa

Pemeriksaan CT-Scan tanpa kontras

Pemerikssan gula darah
Pemeriksaan EKG
Pemasangan NGT dan catheter
Rehabilitasi medik pasif untuk fase akut
Monitoring tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, tempratur, laju nafas) dan
juga perkembangan gejala pada pasien.

Medikamentosa (Pertama kali datang )

IVFD RL 14 Tpm
Inj Neulin 2x 500mg
Inj tranxamin 3 x 500mg
Inj Ranitidin 2x1 amp
Mannitol 4 x 125 ml
O2 3 l/m

Pengobatan
Tanggal
Inj
Ranitidin
Inj
Ceftriaxon

28/4
2x1 amp
1x 2 g

29/4
2x1
amp
1x 2 g

30/4
2x1
amp
1x 2 g

1/5
2/5
2x1 amp 2x1
amp
1x 2 g
1x 2 g

3/5
2x1
amp
1x 2 g

4/5
2x1
amp
1x 2 g

e
Inj Pamol

3x1g

Inj neulin

2 x 500
mg

manitol

4 x 125
ml

Inj
Bisolvon
IVFD

3x1
g
2x
500
mg
4x
125
ml

RL 20
tpm

3x1
g
2x
500
mg
4x
125
ml
3x1
amp
RL :
Kidmi
n
(2:2)

RL 20
tpm

3x1g

3x1
g
2 x 500
2x
mg
500
mg
4 x 125
4x
ml
125
ml
3x1 amp 3x1
amp
RL :
D10%
Kidmin
:
(2:2)
Kidmi
n
3Mg/kgb Tunda
b /jam

Dobutamin
Sucralfat
syr
Glurenorm

4x 1C

Oral
4x 1C 4x 1C

4x 1C
2x
1/2
3x1
3x2

CaCO3
Aminoral
Futolid

2x 1/2

-0-0

3x1
3x2

3x1
3x2
1x1

4x 1C
-00
3x1
3x2
1x1

3x1
g
2x
500
mg
4x
125
ml
3x1
amp
NaCl
10tp
m

3x1
g
2x
500
mg
4x
125
ml
3x1
amp
NaCl
28tp
m

Tunda

Tunda

4x 1C

4x 1C

3x1
3x2

3x1
3x2
1x1

I.13 Follow Up
Tgl 28/4/2015
S: Tidak sadar
O:
KU / Kes

: Tampak sakit berat/stupor

Tanda vital

TD

110/80

RR : 36x/menit;

mmHg;
Suhu : 36,4

Kepala : normosefali
Mata : CA -/- ; SI -/-; RC+/+; anisokor (3mm/2mm)
Leher : pembesaran KGB (-)
Pulmo : Vesikuler, Rh (-); Wz (-)
Cor

: S1, S2, irregular; murmur(-); gallop (-)

Abd

: supel, datar, BU(+)

Ext

: akral hangat, edema (-) CRT <2

HR

100x/menit;

Status neurologis
GCS : E3 M3 V1
Meningeal sign kaku kuduk (+)
Motoris lateralisasi ke kiri
R. fisiologis
+1 +1
+1 +1
R.patologis (-)
A : Obs penurunan kesadaran e/c Suspek ensefalopati uremicum
Suspek SNH dd/SH
DM tipe 2
CKD
Tgl 29/4/2015
S: Tidak sadar
O:
KU / Kes

: Tampak sakit berat/stupor

Tanda vital

TD

110/80

RR : 362/menit;

mmHg;

HR

110x/menit;

Suhu : 36,2

Kepala : normosefali
Mata : CA -/- ; SI -/-; RC+/+; anisokor (3mm/2mm)
Leher : pembesaran KGB (-)
Pulmo : Vesikuler, Rh (-); Wz (-)
Cor

: S1, S2, irregular; murmur(-); gallop (-)

Abd

: supel, datar, BU(+)

Ext

: akral hangat, edema (-) CRT <2

Status neurologis
GCS : E1 M3 V1
Meningeal sign kaku kuduk (+)
Motoris lateralisasi ke kiri
R. fisiologis
+1 +1
+1 +1
R.patologis (-)
A : Obs penurunan kesadaran e/c Suspek ensefalopati uremicum
Suspek SNH dd/SH
DM tipe 2
CKD

Tgl 30/4/2015
S: Tidak sadar
O:
KU / Kes

: Tampak sakit berat/stupor

Tanda vital

TD

90/60

mmHg;

RR : 24 x/menit;

HR

122x/menit;

106x/menit;

Suhu : 37.2

Kepala : normosefali
Mata : CA -/- ; SI -/-; RC+/+; anisokor (3mm/2mm)
Leher : pembesaran KGB (-)
Pulmo : Vesikuler, Rh (-); Wz (-)
Cor

: S1, S2, irregular; murmur(-); gallop (-)

Abd

: supel, datar, BU(+)

Ext

: akral hangat, edema (-) CRT <2

Status neurologis
GCS : E1 M3 V1
Meningeal sign kaku kuduk (+)
Motoris lateralisasi ke kiri
R. fisiologis
+1 +1
+1 +1
R.patologis (-)
A : SNH
Obs penurunan kesadaran e/c ensefalopati uremicum
DM tipe 2
CKD
Tgl 1/5/2015
S: Tidak sadar
O:
KU / Kes

: Tampak sakit berat/stupor

Tanda vital

TD

120/60

RR : 30 x/menit;

mmHg;

HR

Suhu : 36.2

Kepala : normosefali
Mata : CA -/- ; SI -/-; RC+/+; anisokor (3mm/2mm), deviasi mata dextra ke arah
lateral
Leher : pembesaran KGB (-)
Pulmo : Vesikuler, Rh (-); Wz (-)

Cor

: S1, S2, irregular; murmur(-); gallop (-)

Abd

: supel, datar, BU(+)

Ext

: akral hangat, edema (-) CRT <2

Status neurologis
GCS : E1 M3 V1
Meningeal sign kaku kuduk (+)
Motoris lateralisasi ke kiri
R. fisiologis
+1 +1
+1 +1
R.patologis (-)
A : SNH
DM tipe 2
Tgl 2/5/2015
S: Tidak sadar
O:
KU / Kes

: Tampak sakit berat/stupor

Tanda vital

TD

110/60

RR : 32 x/menit;

mmHg;

HR

104x/menit;

Suhu : 37

Kepala : normosefali
Mata : CA -/- ; SI -/-; RC+/+; anisokor (3mm/2mm), deviasi mata dextra ke lateral
Leher : pembesaran KGB (-)
Pulmo : Vesikuler, Rh (-); Wz (-)
Cor

: S1, S2, irregular; murmur(-); gallop (-)

Abd

: supel, datar, BU(+)

Ext

: akral hangat, edema (-) CRT <2

Status neurologis
GCS : E1 M3 V1
Meningeal sign kaku kuduk (+)
Motoris lateralisasi ke kiri
R. fisiologis
+1 +1
+1 +1
R.patologis (-)
A : SNH
DM tipe 2

Tgl 3/5/2015
S: Tidak sadar
O:
KU / Kes

: Tampak sakit berat/stupor

Tanda vital

TD

120/60

RR : 32 x/menit;

mmHg;

HR

80x/menit;

Suhu : 38.1

Kepala : normosefali
Mata : CA -/- ; SI -/-; RC+/+; anisokor (3mm/2mm), deviasi mata dextra ke lateral
Leher : pembesaran KGB (-)
Pulmo : Vesikuler, Rh (-); Wz (-)
Cor

: S1, S2, irregular; murmur(-); gallop (-)

Abd

: supel, datar, BU(+)

Ext

: akral hangat, edema (-) CRT <2

Status neurologis
GCS : E1 M3 V1
Meningeal sign kaku kuduk (+)
Motoris lateralisasi ke kiri
R. fisiologis
+1 +1
+1 +1
R.patologis (-)
A : SNH
DM tipe 2
Tgl 4/5/2015
Pada pukul 6,30 Pasien dilaporkan apnea , nadi tidak teraba .
Dilakukan RJP 5 siklus tidak ada respon, EKG asystole pada pukul
6.45 dinyatakan meninggal oleh dokter jaga .