Tempat Praktik
Tanggal Pengkajian
: 12 Mei 2015
= Laki-laki
= meninggal
= Perempuan
= Pasien
III. Riwayat Lingkungan
Kebersihan lingkungan : Lingkungan kamar pasien tampak bersih
Bahaya
: Tidak ada tampak adanya bahaya disekitar lingkungan
Polusi
pasien
: Tidak ada polusi
perawat.
Keuangan
;
Pasien mengatakan masalah keuangannya serba berkecukupan dan
konsumsi
kopi
dan
GCS : 15
Eye : 4
Motorik : 5
Verbal : 6
C. Keadaan umum :
Sakit/nyeri : Status gizi
:
Normal
BB : 56 kg
TB : 155 cm
Sikap :
Tenang
Personal hygiene : Bersih
Orientasi waktu/tempat/orang : Baik
D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Kepala
Bentuk
: Mesochepale
Lesi/luka : Tidak terdapat lesi/luka di kepala
2. Rambut
Warna
: Putih beruban
Kelainan : tidak rontok atau berketombe
3. Mata
Penglihatan : Normal
Sclera
: Tidak ikterik
Konjungtiva : Tidak anemis
Pupil
:Isokor
Kelaianan : Tidak ada kelainan pada penglihatan pasien
4. Hidung
Penghidu
: Normal
Secret/darah/polip : Tidak terdapa sekret, darah, atau polip pada
hidung pasien
Tarikan cuping hidung : Tidak ada tarikan cuping hidung saat
pasien bernapas
5. Telinga
Pendengaran
: Normal
Skret/cairan/darah : Tidak terdapat sekret, cairan, atau darah
pada telinga pasien
6. Mulutdan Gigi
Bibir
Mulut dan tenggorokan
Gigi
7.
: Lembab
: Normal
: Penuh/normal
Leher
Pembesaran tyroid
: Tidak terdapat pembesaran tyroid
Lesi
: Tidak terdapat lesi
Nadi karotis
:Teraba nadi karotis
Pembesaran limfoid
: Tidak terdapat pembesaran limfoid
7. Thorax
Jantung : 1. Nadi : 96x/menit,
2. Kekuatan : Kuat
3. Irama :Teratur
Paru
: 1. Frekuensi Nafas : Cepat
2. Kualitas
: Normal
3. Suara Nafas : Vesikuler
4. Batuk
: Tidak
5. Sumbatan jalan nafas : Tidak ada sumbatan jalan
napas
Retraksi dada : Tidak ada
8. Abdomen
Peristaltic usus : Ada, 10 kali/menit
Kembung : Tidak
Nyeri tekan : Tidak
Ascites
: Tidak
9. Genetalia
Pimosis
: Tidak
Alat bantu : Tidak
Kelainan : Tidak
10. Kulit
Turgor
: Elastis
Laserasi
: Tidak
Warna kulit : Normal (sawo matang)
12. Ekstrimitas
Kekuatan otot
:
444
444
444
444
ROM
: Terbatas
Hemiplegi/parase : Tidak
Akral
: Hangat
CRT
:<3 detik
Edema
: Tidak ada
Terpasang infus di tangan sebelah kanan
VI. Data Penunjang
a. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal 12 Mei 2015
Kimia Darah / Spektrofotometri
Hasil
mg/dl
mg/dl
mg/dl
BEI
Ureum =
Creatinin =
Asam Urat =
GULA DARAH
BS Puasa =
196
BS 2 jam =
142
BS Sewaktu =
% HbA1c =
LFT
Bil Direk =
Bil Total =
SGOT =
SGPT =
Alk. Fosfatase =
Total Protein =
Albumin =
Globulin =
LIPID PROFILE
Chol. Total =
HDL =
LDL.Chol =
Nilai Normal
10-50
0,6 -1,2
3,4 7,5
mg/dl
mg/dl
mg/dl
%
80-100
80-140
80-200
4,0-6,5
mg/dl
mg/dl
U/L
U/L
U/L
g/dl
g/dl
g/dl
0-0,6
0,2-1,2
< 37
<42
64-306
6,0-8,5
3,5-5,0
2,5 3,5
mg/dl
mg/dl
mg/dl
<200
> 50
<150
Trigliserida =
mg/dl
<150
b. Program terapi
Pemberian terapi
NaCL 0,9%
Lantus
Navorapid
Farbivent
16 tpm
1 x 10 sc
3x8 iv/sc
@8 jam
A. ANALISA DATA
No
Data focus
Analisis
1.
Data Subyektif :
- Pasien mengatakan sesak
Penurunan insulin
Ketidakefektifan
pola napas
Masalah
2.
Data Subjektif :
- Pasien mengeluh lemas
- Pasien mengatakan sering
minum dan ingin makan
terus
Data Objektif :
- Penurunan berat badan :
BB sekarang = 56 kg
BB sebelum MRS = 60 kg
- TB = 155 cm
Penurunan insulin
dalam tubuh
Glukosa darah tidak
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
dapat ditransfer ke
jaringan
Starvasi (kelaparan sel)
Pemecahan lemak dan
protein di hati
Penurunan BB
Menunjukkan nutrisi
3.
DS
Pasien
mengatakan
mengetahui
harus
3.
tetapi
tidak
Ketidakefektifan
terhadap program
Penatalaksanaan
terapi
rutin
Ketidakefektifan
dirumah.
DO :
- Gula darahPuasa196 mg/dl
- BS 2 Jam PP : 142 mg/dl
penatalaksanaan
Data Subyektif :
- Pasien mengatakan mudah
merasa
kelelahan
badan
terasa
dan
lemas,
kesulitan
menggerakkan
mandi, berhajat,
dalam
tubuhnya,
karena
Program Terapeutik
program terapeutik.
Penurunan insulin
tubuh
Glukosa darah tidak
dapat ditransfer
kejaringan
Glukagon otot menurun
Metabolisme
karbohidrat menurun
ATP tidak terbentuk
Energi berkurang
Intoleransi aktivitas
Tanda-tanda vital :
TD : 140/80 mmHg
S : 36,5 0C
N : 96 x/menit
R : 36 x/menit
Kelemahan
Intoleransi aktivitas
Starvasi seluler
Pembongkaran
glikogen, asam lemak,
keton untuk energy
Penumpukan benda
keton
Asidosis
Ketidakefektifan pola
napas
: 36,5 0C, N
: 96
1) PERENCANAAN
No
Tujuan
Intervensi
1
Setelah
diberikan Airway Management
asuhan
keperawatan Posisikan pasien
selama
3x24
memaksimalkan
diharapkan masalah
sesak
napas
yang
pasien
berkurang/menurun
dengan KH :
Menunjukkan
adanya suara
yang
jalan
paten
pernapasan
pasien
Vital sign Monitoring
rentang normal tidak
Monitor vital sign
vital
dalam
rentang
normal
(tekanan
darah,
2
tepat
mengatasi
sesak napas
Mengetahui
keadaan
pasien
Mengetahui
tingkat
ketepatan
pengobatan
Mengetahui
keadaan
umum pasien
nadi,
pernapasan).
Setelah
diberikan Manajemen Nutrisi
asuhan
keperawatan
tambahan
Monitor respirasi
dalam
abnormal).
Tanda-tanda
asuhan
untuk
dan status O2
Oxygen Therapy
irama Monitor aliran O2
frekuensi Pertahankan posisi
napas,
umum pasien
Memberikan
yang
ventilasi
Auskultasi suara
napas, catat
napas
keadaan
untuk
jam
dialami
Rasional
Mengetahui
keperawatan Kaji
pola
Pengkajian
pola
memntau
menunjukan
perkembangan
perbaikan
Kaji
Nutrisonal Status
-BB
stabil
mengalami
nutrisi pasien
adanya
makanan
atau
alergi Untuk
memastikan tidak
adanya gangguan
pada peningkatan
peningkatan
-Tingkat energi adekuat
nutrisi
adekuat
-Pemasukan
makanan
yang
ahli
baik
bagi
gizi
untuk pasien
penyediaan
nutrisi mendapatkan
nutrisi
sesui
dengan
kebutuhan tubuh
keadaan pasien
kesembuhan
dan
keseimbangan
Ajarkan
bagaimana
nurtrisi
pada
pasien.
pasien Agar
pasien
dan
kebutuhan mengontro
tubuh
makanan
yang
dikonsumsi
agar
tidak
terjadinya
peningkatan kadar
Monitor Nutrisi
gula darah
Untuk mengetahi
perkembangan
Monitor
BB
hari
memungkinkan
setiap kkeadaan
pasien
jika terutama
pada
perbaikan nutrisi
pasien
Monitor respon klien Untuk mengetahui
terhadap situasi yang respon
mengharuskan
makan.
klioen
klien terhadap
perbaikan gizi dan
Monitor
gangguan
dalam apaka
ada
atau
makanan
misalnya komplikasi
yang
perdarahan,
bengkak terjadi
pada
dsb.
pasien .
diberikan 1) Aturan pengobatan 1) Mengetahui
Setelah
asuhan
keperawatan
(pengobatan,
aturan
prosedur, peralatan
pengobatan
mampu
melaksanakan
yang digunakan)
program
terapeutiknya 2) Jelaskan
aturan pengobatan
Mengetahui
jenis, 3) Pantau
jadwal,
dosis,
pemberian terapi.
rasional
pelaksanaan
program terapi
Melaksanakan
program terapi.
klien.
2) Mengetahui
rasional
pengobatan
klien.
3) Mengetahui
pelaksanaan
program terapi
yang
dilakukan
klien.
diberikan Kaji keadaan umum Untuk mengetahui
Setelah
asuhan
keperawatan pasien
selama 3 x 24 jam
diharapkan
aktifitas
dilakukan
misalnya
keadaan
pasien
umum
berjalan sendiri
Kaji tanda-tanda vital Untuk mengetahui
pasien
tanda-tanda
vital
Kaji tingkat
pasien
Untuk mengetahui
kemampuan klien
sejauh
dalam melakukan
kemampuan klien
aktifitas.
dan menentu-kan
mana
intervensi
selanjutnya.
klien Untuk mencegah
Bantu/latih
beraktivitas
secara terjadinya
bertahap.
atropi
otot/kelemahan
otot.
2) IMPLEMENTASI
Hari, Tgl /
Jam
Selasa,12
No
Dx
Implementasi
Respon
Mengobservasi KU pasien
DS: DO :
Mei 2015
Pukul 11.30
Pukul 13.00
WITA
Pukul 16.00
WITA
36,50C,N:96x/menit, R: 36 x/menit
WITA
Pukul 15.00
TT
Pasien
mengatakan
alergi
banyak
terhadap
DO :
4
aturan -
Menjelaskan
pengobatan (terapy)
BB sekarang : 56 kg
BB dahulu : 60 kg
TB : 155 cm
BS Puasa 196 mg/dl
BS 2 jam PP : 142 mg/dl
DS
mengetahui
insulin
1,4
WITA
sesuai
diet diabetikum
3
menggunakan
makan
tetapi
penggunaannya
Pasien
tidak
kooperawtif
WITA
harus
dengan
kebutuhan pasien..melakukan
aktivitas pasien
Pukul 17.00
mengatakan
sebelum
sehingga
Pukul 16.30
Pasien
memenuhi kebutuhannya.
DO :
Pukul 17.30
WITA
DS :
Pukul 18.00
Pasien
mengatakan
mengerti
WITA
menganjurkan
untuk
berlebih
terutama
makanan
yang
seperti
jajanan
Pukul 20.00
WITA
manis
Memonitor BB pasien
mendengarkan
penjelasan
perawat
Menganjurkan klien jalan-jalan
1
1
DS : DO :
Memberikan
pasien
posisi
BB pasien: 54 kg
BB dahulu : 60 kg
yang nyaman
DS : Pasien mengatakan akan
Rabu,
13
Mei 2015
Pukul 14.00 2
Memonitor
respon
terhadap
situasi
pasien DO :
yang -
WITA
ke
kamar
mandi
Pukul 14.30
WITA
Mengajarkan
pasien
WITA
DS :
DO :
makanan
Pukul 15.30
4
tanda-tanda vital pasien
2
dari
DS :
-
Pukul 16.00
didapat
rumah sakit.
WITA
yang
WITA
makananya
sesuai
DO :
pengobatan
Pukul 17.00
WITA
Pukul 17.30
WITA
porsi
makanannya.
Pukul 17.45
WITA
DO :
-
Pukul 18.00
WITA
diberikan
DO : Pasien tampak lebih nyaman
dan rileks.
Pukul 18.30
WIAT
Pukul 19.00
WITA
Pukul 20.00
WITA
Kamis,
Mei
14 1
2015
Pukul
WITA
vital
pasien -
(respirasi pasien)
DO :
-
2
Pukul
WITA
asupan
DS :
-
anjuran
perawat
pasien
kebutuhan tubuhnya.
Pukul
WITA
DO :
-
Memonitor BB pasien
2
Pukul
WITA
Mengkaji tingkat kemampuan
DS : DO :
-
aktivitas pasien
3
Pukul
WITA
DS :
- Klien mengatakan sudah bisa
Menganjurkan klien jalan-jalan
pagi secara bertahap
3
Pukul
WITA
Pukul
Pasien
kooperatif
WITA
Mengajarkan
pasien DS :
DS :
1,4
Pukul
WITA
memilih
O2
Delegasi pemberian obat
Mengobservasi
penatalaksanaan
terapi
Pukul
program
makananya
sesuai
DO :
-
insulin
yang
diberikan
3) EVALUASI
No
Dx
1
Tgl/Jam
Catatan Perkembangan
Kamis, 14 Mei
S:
2015
Pukul
1) Pasien
13.00
WITA
mengatakan sudah
A : Tujuan tercapai
Kamis, 14 Mei
2015
Pukul
WITA
13.05
S:
-
berenergi
Pasien
lebih
mengatakan
mampu menghabiskan 1
porsi
makanan
yang
nutrisi
Peningkatan berat badan :
Paraf
BB sekarang : 56 kg
BB dahulu : 60 kg
TB : 155 cm
Gula darah puasa : 97
mg/dl
BS 2 Jam PP : 156 mg/dl
Kamis, 14 Mei
2015
Pukul 13.10
WITA
4
S
13.15
WITA
Pasien
mengatakan
: 360C
:88 x/menit
: 24x/menit
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien.
Semarapura, 16 Mei 2015
Nama Pembimbing / CI
Nama Mahasiswa
NIP
Nama Pembimbing / CT
NIP