Anda di halaman 1dari 7

SYARAT MENGAJUKAN ETHICAL CLEARANCE:

1. Proposal Penelitian (dijilid)


2. Mengisi Formulir Isian oleh Peneliti (ditanda tangani ka.dep.
& stempel)
3. Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek penelitian
(dengan bahasa AWAM)
4. Lembar Persetujuan Subjek (Informed Consent)
5. Curriculum Vitae
6. Surat Pengantar dari Departemen
7. Rician Biaya Penelitian
8. Tanda tangan pengesahan di proposal penelitian
SEMUA SYARAT DIBUAT RANGKAP 2

HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE


Of North Sumatera
c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 INDONESIA
Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264, E-mail: komet_fkusu@yahoo.com

FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI


Nama lengkap anda :
1

Alamat (harap ditulis dengan lengkap) :


2

Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
3

Alamat lain yang dapat dihubungi :


4

Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
5

Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) :


6

Judul Penelitian :
7

DAFTAR PERTANYAAN :
1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda :
penderita
Non Penderita

Hewan

2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda :_____(orang/ekor/lain-lain)*


3. Keterangan__________________________________________________________
4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (pekiraan) untuk setiap
subjek :______________(detik/menit/jam/hari/bulan/tahun)*

5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/relevansi dari


hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang
mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang
dapat dimengerti secara umum).
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah dilakukan?.
Jika tidak , sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadapa manusia ( berikan
argumentasi anda secara jelas dan mudah dimengerti).
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan(frekwensi, interval, dan jumlah total
segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop,
radiasi atau tindakan lainnya)sebutkan!
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara
yang digunakan guna pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya).
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan
dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit,
dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwanya.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi
objek tersebut?. Jiak terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang diberikan!
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti? (ceklist
yang benar) :
a. hubungan dokter pasien
b. Hubungan guru murid
c. Hubungan majikan - anak buah
d. Mitra
e. Keluarga
f. Lain-lain
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan
komplikasinya bila ada!
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
16. jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat persetujuan
penderita)! Bila memberitahukan dan kesediannya secara lisan, tulisan atau karena
sesuatu hal penderita tidak dapat diminta pernyataan ataupun persetujuannya, beri
pula alasan untuk itu.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
17. Apakah subjek diansuransikan? (pilih salah satu)
a. Ya
b. tidak

Medan,.,20
Mengetahui,
Kepala Bag/UPF/......

Menyatakan :
Peneliti Utama

(__________________________)
NIP.

(____________________________)
NIP.