Anda di halaman 1dari 15

Skenario 1

Seorang perempuan, usia 50 tahun dating ke dokter gigi dan menceritakan


bahwa sejak 1 tahun yang lalu mengeluhkan rasa sakit pada daerah rahang
terutama saat membuka mulut lebar dan ada bunyi krek-krek. Dari anamnesa,
penderita juga sering mengeluh kakinya sering linu, selain itu haid mulai tidak
teratur sejak 1 thun yang lalu. Pemeriksaan klinis terdapat rasa sakit pada daerah
depan telinga kanan dan kiri bila ditekan, ada krepitasi saat rahang digerakkan,
sebagian besar giginya sudah hilang dengan alveolar ridge sudah flat. Dari
radiografi proyeksi lateral didapatkan osteophyte (bony spur) formation pada
aspek anterior dari articular surface of the condylar head.
STEP 1 (Identifikasi Kata Sulit)
1. Osteophyte (bony spur) formation, merupakan Bentukan tulang baru, yang
menonjol. Sebelum adanya osteofit ini terlebih dahulu terjadi osteoarthritis ,
karena terjadi penambahan tulang, pasti sebelum sebelumnya terjadi pengikisan
tulang terlebih dahulu.
2. Articular surface of the condylar head, merupakan Tempat dari kepala condile
atau permukaan sendi.
3. Alveolar ridge, merupakan Struktur yang menonjol atau tonjolan pada maxilla
dan mandibula yang tersisa dari hilangnya gigi atau tanggalnya gigi.
STEP 2 (Permasalahan)
1. Apa saja etiologi dari osteoarthritis, osteoarthrosis, dan ankilosis?
2. Bagaimana mekanisme dari osteoarthritis, osteoarthrosis, dan ankilosis
berdasarkan etiologinya?
3. Bagaimana hubungan osteoarthritis, osteoarthrosis, dan ankilosis dengan
gangguan TMJ dan sendi lainnya?
4. Bagaimana gejala klinis, pemeriksaan radiografi, dan HPA dari osteoarthritis,
osteoarthrosis, dan ankilosis?

STEP 4 (Mapping)

Etiologi
Trauma
AutoimunUsia/penyakit degeneratifHormonal

Infeksi

Stress mekanis
Bruxismm

Bad habbit

Tumor/ penyakit neoplastik

Osteoarthritis

Osteoarthrosis

Sendi lainnya

Gejala klinis

Oedematus

Krepitasi

Ankilosis

Pada TMJ

Radiograf

HPA

Gambaran Radiologi

Struktur tulang

Macam macam proyeksi

Kelainan sel dan jaringan

Nyeri

Trismus

STEP 5 (Tujuan Pembelajaran)


1. Mampu memahami dan menjelaskan etiologi osteoarthritis, osteoarthrosis,
dan ankylosis.
2. Mampu

memahami

dan

menjelaskan

mekanisme

osteoarthritis,

osteoarthrosis, dan ankylosis berdasarkan etiologinya.


3.

Mampu memahami dan menjelaskan hubungan osteoarthritis, osteoarthrosis,


dan ankylosis dengan gangguan TMJ dan sendi lainnya.

4. Mampu memahami dan menjelaskan gejala klinis, radiografi serta HPA dari
osteoarthritis, osteoarthrosis, dan ankylosis.

STEP 7
1.
Faktor Usia

Patogenesis
Faktor Hormonal

Faktor Nutrisi

Gangguan Homeostasis

Proses Degenerasi yang merupakan proses fsiologis

Metabolisme Kartilago menurun, Degenerasi > Regenerasi


Faktor Infeksi
Stress mekanis
Kerusakan Tulang Rawan

Osteoarthrosis
Memicu Self Repair

Serpihan (jejas)

Membran sinovial memberi respon inflamasi


Cairan Sinovial
(indikator)

Self Repair pada tepian perikondrium (marginal)Inflamasi (IL-1 dan TNF )

plasminogen
Proliferasi sel mesenkim
Plasmin

Osteoft

Prostomelysin
Terkalsifkasi
Membentuk stromelysin (MMP3) dan kolagenase meningkat
Ankylosis

Terjadi Osteoarthritis

Reaksi Autoimmun

Osteoarthrosis awal terbentuknya dipengaruhi oleh beberapa faktor antara


lain faktor hormonal, faktor usia dan nutrisi. Faktor usia yang semakin bertambah
kemudian mengakibatkan hormon seks dalam tubuh mengalami penurunan dalam
produktifitasnya, hormon tersebut yang berpengaruh adalah hormon estrogen pada
wanita dan hormon testosteron pada laki-laki. Selain dari bertambahnya usia dan
menjadikan produktifitas hormon berkurang juga ditambah dengan faktor nutrisi
yang tidak dapat optimal diserap oleh tubuh. Ketiga faktor tersebut yang
kemudian menyebabkan penurunan homeostasis tubuh. Dari semua proses
tersebut merupakan fisiologis yang kemudian menyebabkan degenerasi. Proses
degenerasi tersebut mengakibatkan penuaan pada sel, baik yang telah sempurna
membentuk jaringan, maupun sel yang menjadi bakal pengganti saat sel
mengalami apoptosis. Metabolisme kartilago mengalami penurunan, sehingga
adanya kerusakan jaringan menjadi lebih besar daripada perbaikan pada jaringan
tulang rawan.
Faktor

mekanis

merupakan

faktor

predisposisi

yang

kemudian

memperparah kondisi kartilago tulang diakibatkan karena "teori wear and tear"
yang menjelaskan bahwa keausan dapat terjadi apabila sendi terus-menerus
digunakan apalagi sendi tersebut yang merupakan tempat dari tumpuan beban
yang berlebihan dari tubuh.
Faktor mekanis ini seperti halnya beban kunyah yang terjadi pada satu sisi,
semua ini diawali karena hilangnya gigi geligi, sehingga proses mengunyah
menjadi terganggu dan akhirnya hanya salah satu sisi yang masih terdapat gigigeligi yang menjadi tempat untuk pengunyahan makanan tersebut. Dari hal ini
dapat diketahui bahwa beban kunyah tersebut yang akhirnya dapat mengakibatkan
suatu kerusakan pada tulang kartilago pada condile. Pada sendi lain, contohnya
pada lutut yang merupakan tempat tumpuan bagi beban tubuh, sendi tersebut
sering kali digunakan dan dapat menyebabkan keausan. Selain dilutut dan pada
condile, sendi lain juga dapat terjadi kerusakan kartilago seperti halnya pada sendi
tangan dan pinggul.
Terjadinya Osteoarthrosis yang berlanjut pada kerusakan articular surface
sehingga pada permukaan sendi menyebabkan terlepasnya permukaan kartilago.
Keausan sendi ini berawal dari rusaknya articular surface yang membuat daerah
permukaan kartilago mengalami penipisan sehingga lama-kelamaan menyebabkan
5

permukaannya menjadi tidak rata. Hal ini diakibatkan peran kondrosit sebagai sel
produsen proteoglikan dan kolagen, tidak maksimal lagi. Karena kondrosit yang
menjadi tidak produktif, regenerasi tidak dapat berjalan dengan baik, khususnya di
daerah persendian, yang mengakibatkan adanya penipisan articular surface
(proses awal kerusakan). Inilah yang dapat disebut sebagai osteoarthrosis. Pada
osteoarthrosis yang terjadi kerusakan permukaan kartilago menjadi bentuk
serpihan, kemudian terjadi proses inflamasi dikarenakan adanya jejas yang berasal
dari serpihan tulang kartilago yang masuk pada cairan sinovial. Cairan sinovial
yang pada awalnya bening kemudian menjadi keruh karena bercampur dengan
serpihan tulang tersebut, jejas yang akhirnya mengiritasi pada daerah membran
sinovial ini akan berkesinambungan pada proses inflamasi.
Inflamasi pada sinovial disebut dengan sinovitis. Oleh karena yang
mengalami gangguan adalah pada sinovialnya, maka sering sekali dokter
menggunakan pemeriksaan pada cairan sinovial untuk mengetahui bahwa cairan
tersebut terganggu akibat reaksi tubuh (autoimun, seperti halnya rheumatoid
artritis) atau memang ada proses inflamasi pada cairan sinovial tersebut. Analisis
cairan sendi terdiri dari serangkaian uji yang dilakukan untuk mendeteksi
perubahan yang terjadi akibat dari penyakit tertentu. Ada beberapa karakteristik
cairan sinovial yang patut dikaji. Dari proses tersebut dapat kita ketahui bahwa
osteoarthritis berawal dari adanya inflamasi pada cairan sinovial. Serpihan yang
berada pada cairan sinovial akan dianggap tubuh sebagai benda asing yang
kemudian tubuh merespon dengan mengeluarkan sitokin sebagai agen pertahanan
di daerah tersebut.
Sitokin yang diproduksi oleh tubuh berupa TNF dan IL-1 yang
merupakan sitokin jenis pro inflamasi dan bersifat destruktif. Untuk memunculkan
sifat destruktif, IL-1 bekerjasama dengan plasminogen aktivator membentuk
Plasminogen yang kemudian berubah menjadi Plasmin. Plasmin kemudian akan
menjadi Protyomielisin, lalu membentuk enzim kolagenase dan stromielisin
(MMP3). Inflamasi yang masih terus berlangsung menyebabkan jumlah MMP3
semakin meningkat, melebihi keadaan normal. Akibatnya, TIMPS sebagai
inhibitor destruktif MMP3 tidak dapat mengimbanginya. Oleh karena itu,
terjadilah ketidakseimbangan antara regenerasi dan degradasi.

Walau proses degradasi terus menerus terjadi pada kartilago, namun tetap
terdapat self repair di daerah perikondrium tulang tepatnya pada sisi marginal
yang masih terdapat sel-sel mesenkim aktif. Hal tersebut menyebabkan terjadinya
kalsifikasi pada daerah marginal tulang sehingga lama-kelamaan akan terbentuk
penonjolan tulang yang disebut dengan osteophyte.
Osteophyte seperti yang kita tahu merupakan penonjolan tulang akibat dari
proses kalsifikasi yang terus menerus berlanjut akan mengakibatkan penyakit
ankylosis. Ankylosis dapat terjadi pada sendi dan juga pada gigi. Ankylosis pada
sendi biasanya berakibat pada kekakuan sendi yang berdampak pada
ketidakbebasan dalam gerak tubuh khususnya untuk menggerakkan sendi sesuai
arahnya, contohnya pada sendi engsel yang hanya dapat bergerak satu arah.
2.

Gejala Klinis, Gambaran Radiografis, dan HPA


A. Osteoarthritis
Gejala klinis :
1. Nyeri sendi terutama apabila sendi dalam keadaan bergerak atau
menanggung beban. Nyeri akan hilang apabila istirahat. Sumber nyeri
tersebut dapat ditimbulkan dari adanya spasme otot maupun tekanan
pada saraf di daerah sendi tersebut.
2. Spasme otot atau tekanan syaraf di daerah sendi yang terganggu
merupakan sumber nyeri.
3. Keterbatasan dalam gerakan atau tidak dapat berekstensi penuh.
4. Nyeri tekan lokal.
5. Pembesaran tulang di sekitar sendi.
6. Sedikit efusi sendi. Efusi merupakan cairan yang berada diantara dua
jaringan yang berdekatan, jaringan tersebut merupakan sendi.
7. Krepitasi.
8. Perubahan khas pada tulang belakang, perubahan ini terjadi apabila
Osteoarthritis telah dalam tahap yang begitu parah.
9. Adanya gejala sakit kepala yang merupakan akibat langsung dari
Osteoarthritis pada tulang belakang bagian leher.

Pemeriksaan radiografi :

Dari gambar radiograf tersebut terlihat sendi lutut yang normal dan tidak
terdapat osteophyte ataupun penyempitan sendi.

Di panah terlihat adanya osteophyte ditandai dengan daerah tengah yang


terdapat celah sempit.

Hampir sama dengan gambar kedua. Celah semakin sempit pada gambar
tersebut dan membuat keterbatasan gerak.

Dengan menggunakan teknik DESS(dimensional dual-echo steady-state)


pada pencitraan gambar dalam MRI dihasilkan gambar A. Menggunakan
pemancaran yang rendah B. Menggunakan pemancaran yang tinggi.
Kedua gambar menggunakan resolusi yang tinggi, sinyal tinggi untuk rasio
kebisingan, dan kemampuan untuk menghitung koefisien difusi nyata.
Kartilago (panah biasa) dan cairan sendi (panah putus-putus).

Gambar medial dan lateral sebelum operasi (A) dan pada dua titik waktu tindak
lanjut (B, C). Gambar C setelah dilakukan tindakan operasi. Pencitraan gambar
tersebut menggunakan MRI.

10

HPA :

(A) sampel kontrol, bewarna merah tulang rawan hialin , mencerminkan adanya
proteoglikan, homogen dan permukaan tulang rawan yang halus. Struktur tulang
teratur; (B) Osteoarthritis tahap awal. Sebuah celah vertikal kecil terdapat dalam
tulang rawan (C) Osteoarthritis tahap awal. Beberapa celah vertikal pada 30
kemiringan di tulang rawan ; (D) Osteoarthritis tahap awal. Bagian ini
menggambarkan contoh perpaduan dari celah-celah di tulang rawan yang
terkalsifikasi . kalsifikasi tulang rawan hilang, atasnya tulang rawan hialin telah
mengurangi proteoglikan (hilangnya pewarnaan), ketebalan berkurang (erosi).
Tampaknya ada peningkatan jumlah dan ukuran kekosongan tulang di bawah
lubang ; (E) Sebuah celah vertikal besar berjalan melalui tulang rawan hialin,
kalsifikasi tulang rawan dan tulang subkondral terbentuk (sisi kanan gambar) ; (F)
Diskontinuitas di zona rawan kalsifikasi dan tulang subkondral . Bagian atas
tulang rawan hialin proteoglikan berkurang dibandingkan dengan tulang rawan
normal yang berdekatan. Pit mengandung tulang rawan, baik sebagai upaya
penyembuhan atau akibat dari runtuhnya ke dalam lubang. Permukaan artikular
tulang rawan tidak teratur dan terdapat porositas tulang subkondral. G - Inti ini
memiliki luas porositas mendasari daerah dengan pulau tulang rawan di dalam di
cacat tulang subkondral. (G2) Bagian atas tulang rawan artikular telah mengalami
pengurangan dalam ketajaman pewarnaan tetapi hanya retak tunggal atau celah
tanpa kehilangan tulang rawan artikular (tidak ada erosi). Hilangnya kalsifikasi
tulang rawan berpusat pada lesi tulang, dengan sekitar 30 sudut miring terdapat
di dorsal dan aspek palmaris lesi (G 1 dan 3).

11

B. Osteoarthrosis
Gejala Klinis :
Gejala klinis dari penderita osteoarthrosis yaitu dapat asimtomatik.
Tetapi, ada juga penderita yang merasakan rasa nyeri, dimana rasa nyeri ini
biasanya bertambah pada waktu aktivitas dan menghilang dengan
beristirahat, terjadi juga pembengkakan sendi, kekakuan, perbatasan gerakan,
dan kerusakan otot. Krepitasi juga bisa dijumpai. Selain itu, deformitas
karena kerusakan pada kartilago artikular dan remodeling tulang juga bisa
didapatkan.
Pemeriksaan Radiografi :
Terjadinya penyempitan ruang sendi, sklerosis (induras atau pengerasan)
yang terjadi pada subkondral, osteofit, kista, erosi, kondrokalsinosis.
C. Ankylosis
Gejala Klinis :
1. Keterbatasan pada gerak membuka mulut
2. Tidak terasa sakit
3. Berlangsung dalam waktu yang lama
4. Malformasi mandibula
5. Berkurangnya fungsi pengunyahan.
6. Oral hygine buruk
7. Asimetri pada wajah
Pemeriksaan Radiografi :
Menggunakan CT-scan.
Hasil yang diperoleh dari pemeriksaan radigrafi menggunakan CT-Scan
pada penderita ankilosis sendi temporo mandibula terlihat adanya penyatuan
prosesus kondiloideus dan fosa glenoid.

12

Gambaran radiografis ankilosis pada sendi temporomandibula sebelah kanan.

Gambar 2A. dilihat dari potongan aksial, menunjukkan adanya radiopak


bilateral pada daerah tulang temporal. Hal ini menunjukkan adanya
penulangan jaringan, yg dapat menggambarkan adanya ankilosis kondilus.
Gambar 2B dilihat dari potongan koronal, terdapat adanya pengurangan
ruang sendi pada daerah medial, TMJ kanan. Sedangkan pada TMJ kiri, tidak
terdapat ruang sendi sama sekali.

13

HPA :
Ankilosis menunjukkan jumlah peningkatan jaringan ikat fibrosa padat
yang avaskular atau antara permukaan yang berlawanan dari sendi tulang.
TMJ juga menunjukkan kerusakan tulang rawan dan tulang sejati. Daerah
jaringan menunjukkan sedikit infiltrat sel-sel inflamasi.

14

DAFTAR PUSTAKA
Dorland, W. A. Newman. 1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Ed.25.
Jakarta : EGC
Casanova, Maria Spinelli, dkk. 2006. Computed Tomography of the TMJ in
Diagnosis of Ankylosis : two case reports. Med Oral Patol Oral Cir Bucal,
11 : E413-6.
Chandrasoma, Parakrama. 2006. Ringkasan Patologi Anatomi Ed.2. Jakarta : EGC
Hayes, C. Peter. 1997. Buku Saku Diagnosis dan Terapi. Jakarta : EGC
Imbawan, IGN Eka, dkk. 2011. Korelasi Kadar Marix Metalloproteinases 3
(MMP-3) Dengan Derajat Beratnya Osteoartritis Lutut. Jurnal Penyakit
Dalam, 12 (3) : 181-192.
NA, Malik. 2008. Textbook of oral and maxillofacial surgery.2nd Ed.
Pedersen, Gordon W. 2012.. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Jakarta : EGC.
Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Edisi
6. Jakarta :EGC p 1381-82
Saraf, Sanjay. 2006. Textbook of Oral Pathology. India : Jitendar P Vij

15