Anda di halaman 1dari 16

RESPONSI

Yudhistyra Putra, S. Ked


PEMBIMBING

dr. Hendro D . P , Sp. THT

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROK


RST. TK II dr. SOEPRAOEN MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA
2014

IDENTITAS

Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Status Marital
Pekerjaan
Agama
Tanggal Pemeriksaan
No. RM

: Nn. S S
: 21 tahun
: Perempuan
: Jl. Terusan Kawi no 16
: Belum menikah
: Mahasiswi
: Kristen
: 29 September 2014
: 222176

ANAMNESA
Keluhan Utama : Sulit menelan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sulit menelan karena ada yang mengganjal
di tenggorokan sejak 2 minggu yang lalu. Tenggorokan terasa kering, dan
nafsu makan berkurang. Keluhan ini dirasakan hilang timbul sejak 3 tahun
yang lalu. Pasien pernah berobat namun sering kambuh. Pasien
mengatakan sering demam dan nyeri tenggorokan dalam 1 tahun ini,
namun sembuh dengan obat dokter. Pasien juga mengeluh mulut sering
berbau tidak enak. Saat ini nyeri telan disangkal, sulit tidur (-),
mendengkur (-)

ANAMNESA
Pasien juga mengeluh pilek sejak 1 hari yang lalu. Ingus cair,
hidung gatal dan tersumbat. Pilek memberat saat malam hari membaik
saat siang hari, saat tidur pasien miring ke sebelah hidung yang
tersumbat. Mimisan (-). Keluhan ini kadang-kadang disertai batuk
kering yang sembuh sendiri.
Rasa nyeri di wajah dan kepala, rasa gatal di hidung, dan mata
berair disangkal oleh pasien
Tidak ada keluhan pada telinga (nyeri telinga, pendengaran
berkurang, keluar cairan dan suara mendengung disangkal)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Asma dan allergi disangkal, infeksi pada telinga juga disangkal

ANAMNESA
Riwayat Pengobatan :
Pasien sudah berobat ke dokter beberapa kali, ada perbaikan, tetapi
tidak pernah sembuh
Jika nyeri tenggorokan pasien berkumur dengan air garam
Alergi obat disangkal pasien
Riwayat Kebiasaan dan Gaya Hidup :
Pasien suka makan pedas. Minum es jarang
Pasien menggosok gigi 2-3x sehari , gosok gigi sebelum tidur jarang
Pasien jarang memakai pembersih mulut (mouthwash)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign Tekanan Darah : 120/70 mmhg
Denyut Nadi : 72 x/menit
Pernafasan
: 18 x/menit
Suhu
: 36,7oC

PEMERIKSAAN FISIK
Telinga :
- Tumor
: - /- Radang : -/- Trauma : -/- Fistule : -/ MAE :
- Hiperemi :-/- Oedema : -/- Serumen : -/- Cholesteatoma : -/ Membran Tymphani
- Intak
: +/+
- Perforasi : -/- Refleks cahaya : +/+
- Sekret
: -/-

PEMERIKSAAN FISIK
Hidung :
Septum Nasi
- Trauma : -/- Deviasi Septum : -/- Tumor : -/- Radang : -/- Kelainan kongenital : -/ Vestibulum
- Furunkel: -/ Konka Nasi
- Oedema : +/+
- Sekret : +/+
- Hiperemi
: +/+

PEMERIKSAAN FISIK
Tenggorokan :
Uvula
- Posisi : di tengah
- Hiperemi : Tonsil
Ukuran T4/T4
- Kripte melebar : +/+
- Detritus : +/+
- Hiperemi : -/- Peritonsil abses : -/-

Faring :
- Hiperemi : - Granula : -

DIAGNOSA
Tonsilitis Kronis
Rhinitis Akut

TERAPI
Operatif : Tonsilektomi
Medikamentosa :
Infus RL : D5 (2:3)
Antibiotik Profilaksis : Cefotaxime 2x1g
H2 Bloker : Ranitidine 3x1 ampul
Dekongestan : Pseudoefedrin 3x60mg tablet
Non-medikamentosa :
Puasa 8 jam pre Tonsilektomi

PROGNOSIS DAN SARAN


Prognosis : dubia ad bonam
Saran :
Jangan makan/minum yang terlalu panas atau dingin
Menjaga hygiene mulut
Makan es krim setelah operasi untuk menghentikan
perdarahan yang berlebihan
Mengobati penyakit yang sebagai faktor penyebab,
dan kontrol ke dokter secara teratur

RESUME MEDIS
Anamnesa
Wanita, 21 tahun , keluhan utama Disfagia sejak 2 minggu
yang lalu, serasa ada yang mengganjal, tenggorokan kering,
fote d exore, dan anoreksia.
Sebelumnya pasien pernah mengalami hal yang sama pada
tenggorokannya nya sudah diobati lalu kambuh lagi.
Pasien juga mengeluh Rhinitis semenjak 2 hari yang lalu,
mengaku Rhinitis sering kambuh sejak 3 bulan ini dan
terasa berat pada waktu malam hari dan siang mulai
berkurang.

RESUME MEDIS
Pemeriksaan Fisik
Rhinoskopi Anterior
Oedem +/+, Hiperemi +/+, Sekret +/+
Pemeriksaan Tenggorokan
Tonsil T4/T4 , Kripta melebar , terdapat detritus +/+ ,
nyeri (-) , Abses (-)

RESUME MEDIS
Dari anamnesa dan pemeriksaan tersebut, pasien di
diagnosis Tonsilitis Kronis dan Rhinitis Akut

Terapi : Tonsilektomi dan medikamentosa post operatif

TERIMA
KASIH
TERIMA KASIH