Anda di halaman 1dari 14

.

1. Pendahuluan
Osteomielitis merupakan inflamasi pada tulang yang disebabkaninfeksi piogenik atau
non-piogenik. Infeksi dapat terbatas pada sebagian kecil tempat pada tulang atau melibatkan
beberapa daerah seperti sumsum, periosteum, dan jaringan lunak disekitar tulang.
Insiden osteomielitis hematogen menurun. Dalam satu penelitian diGlasgow Skotlandia,
ditemukan 275 kasus osteomielitis hematogen akut pada anak-anak dibawah umur 13 tahun.
Penulis melaporkan adanyapenurunan insiden dari 87 kasus osteomielitis menjadi 42 kasus
osteomielitis per 10.000 kasus pertahun selama periode 20 tahun penelitian. Jumlah kasus osteomielitis
yang mengenai tulang panjang menurun sementara jumlah kasusyang mengenai tulang-tulang
lain tetap sama.
Prevalensi dari infeksi Staphylococcus aureus juga menurun dari 55% menjadi 31 % selama
periode 20 tahun. Sedangkan infeksi akibat inokulasi langsung dari jaringan sekitar
meningkat jumlahnya, hal ini disebabkan kontak langsung bakteri dengan jaringan tulang
pada saat trauma atau pasca operasi. Selain itu, dapat disebabkan kejadian trauma akibat
kecelakaan yang meningkat dan penggunaan dari alat fiksasi ortophedi.
Angka kejadian osteomielitis akibat inokulasi langsung lebih tinggipada laki-laki dibandingkan
dengan wanita. Selain itu, angka kejadian osteomielitis memiliki frekuensi yang lebih tinggi
pada pasien- pasien yang immunocompromissed.
Insiden osteomielitis setelah fraktur terbuka dilaporkan 2-16%bergantung pada derajat
trauma dan tipe pengobatan yang diberikan.
Awal tahun 1900, sekitar 20% pasien dengan osteomielitis meninggaldan mereka
yang selamat mengalami morbiditas yang bermakna. Sekarang ini,mortalitas dan morbiditas
akibat osteomielitis relatif rendah karena metodepenanganan yang modern, termasuk
penggunaan

antibiotik

dan

intervensiinvasif.

Kunci

keberhasilan

penatalaksanaan

osteomielitis adalah diagnosisdini dan operasi yang tepat serta pemilihan jenis antibiotik yang
tepat. Secaraumum, dibutuhkan pendekatan multidisiplin yang melibatkan ahli orthopedi,spesialis
penyakit infeksi, dan ahli bedah plastik pada kasus berat disertaihilangnya jaringan lunak.

2. Pembahasan
2.1 Pengertian
Osteomielitis berasal dari kata osteon (tulang) dan myelo (sumsum tulang) yang
dikombinasikan dengan kata itis yang berarti suatu inflamasi. Dengan kata lain, osteomielitis
adalah infeksi atau suatu proses inflamasi yang mengenai sumsum tulang dan daerah tulang
disekitarnya.
2.2 Etiologi
Pada osteomielitis hematogenous, kuman patogen tunggal hampir selalu ditemukan
dari tulang. Pada infant, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae dan Escherichia coli
paling sering diisolasi dari darah ataupun tulang. Sedangkan, pada anak-anak diatas satu
tahun, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes dan Haemophilus influenza adalah yang
paling sering terisolasi. Insiden infeksi akibat Haemophilusinfluenza menurun pada anakanak diatas umur 4 tahun selain itu, penurunan ini juga disebabkan karena adanya vaksin
Haemophilus influenza yang sekarang diberikan pada anak-anak. Pada orang dewasa,
Staphylococcu saureus adalah yang paling sering terisolasi. Organisme multipel biasanya
diisolasi dari tulang yang terinfeksi sebagai akibat dari inokulasi langsung atau infeksi fokus
contiguous.Walaupun Staphylococcus aureus adalah patogen yang paling banyak terisolasi, tetapi
bakteri gram negatif dan organisme anaerobik juga sering terisolasi.Tuberkulosis skeletal
sebagai akibat penyebaran Mycobacterium tuberculosis secara hematogen terdapat pada
infeksi primer. Mikobakteria atipikal termasuk Mycobacterium marianum, Mycobacterium
avium-intracellulare, Mycobacterium fortuitum dan Mycobacterium gordonae juga sering
dihubungkan dengan infeksi osteoartikular. Infeksi tulang juga dapat disebabkan oleh
berbagai

macam

fungi

termasuk

diantaranya

coccidioidomycosis,

cryptococcosis, dan sporotrichosi.


2.3 Patogenesis
Infeksi dapat terjadi secara :
1. Hematogen, dari fokus yang jauh seperti kulit, tenggorok.
2. Kontaminasi dari luar yaitu fraktur terbuka dan tindakan operasi pada tulang
3. Perluasan infeksi jaringan ke tulang di dekatnya.

blastomycosis,

Mikroorganisme memasuki tulang bisa dengan cara penyebarluasan secara


hematogen, bisa secara penyebaran dari fokus yang berdekatan dengan infeksi, atau karena
luka penetrasi. Trauma, iskemia, dan benda asing meningkatkan kerentanan tulang akan
terjadinya invasi mikroba pada lokasi yang terbuka (terekspos) yang dapat mengikat bakteri
dan menghambat pertahanan host. Fagosit mencoba untuk menangani infeksi dan, dalam
prosesnya, enzim dilepaskan sehingga melisiskan tulang. Bakteri melarikan diri dari
pertahanan host dengan menempel kuat pada tulang yang rusak, dengan memasuki dan
bertahan dalam osteoblast, dan dengan melapisi tubuh dan lapisan yang mendasari tubuh
mereka sendiri dengan pelindung biofilm yang kaya polisakarida. Nanah menyebar ke dalam
saluran pembuluh darah, meningkatkan tekanan intraosseous dan mempengaruhi aliran darah.
Disebabkan infeksi yang tidak diobati sehingga menjadi kronis, nekrosis iskemik tulang
menghasilkan pemisahan fragmen devaskularisasi yang besar (sequester). Ketika nanah
menembus korteks, subperiosteal atau membentuk abses pada jaringan lunak, dan
peningkatan periosteum akan menumpuk tulang baru (involucrum) sekitar sequester.
Mikroorganisme, infiltrasi neutrofil, dan kongesti atau tersumbatnya pembuluh darah
merupakan temuan histologis utama osteomielitis akut. Fitur yang membedakan dari
osteomielitis kronis, yaitu tulang yang nekrosis, dicirikan oleh tidak adanya osteosit yang
hidup. Terdapat sel mononuklear yang dominan pada infeksi kronis, dan granulasi dan
jaringan fibrosa menggantikan tulang yang telah diserap kembali oleh osteoklas. Pada tahap
kronis, organisme mungkin terlalu sedikit untuk dilihat pada pewarnaan.
2.4 Infeksi Secara Hematogen
Jumlah infeksi secara hematogen terjadi > 20% dari kasus osteomielitis dan terutama
menyerang anak-anak, pada tulang panjang yang terinfeksi, dan orang dewasa yang lebih tua
dan pengguna narkoba secara intavena, dan pada tulang belakang yang merupakan tempat
yang paling umum terjadinya infeksi.
Infeksi sering hanya melibatkan satu tulang, paling sering tibia, femur, atau humerus
pada anak-anak dan pada badan vertebra pada pengguna narkoba suntik dan orang dewasa
yang lebih tua. Bakteri menetap pada metafisis yang memiliki perfusi yang baik, jaringan
sinusoid vena memperlambat aliran darah, dan fenestrasi dalam kapiler memungkinkan
organisme untuk melarikan diri menuju ruang extravascular. Disebabkan terjadi perubahan
anatomi vaskular seiring dengan bertambahnya usia, infeksi pada tulang panjang secara

hematogen jarang terjadi pada orang dewasa dan, ketika itu terjadi, biasanya melibatkan
diafisis dari tulang.
Manifestasi klinisnya, anak dengan osteomielitis biasanya muncul secara akut, dengan
demam, menggigil, nyeri lokal, dan dalam banyak kasus terjadi pembatasan gerak atau
kesulitan menopang badan. Eritema dan bengkak menunjukkan perluasan nanah melewati
korteks. Selama masa bayi dan setelah pubertas, infeksi dapat menyebar melalui epiphysis ke
ruang sendi. Pada anak-anak usia lain, perluasan infeksi melewati korteks menghasilkan
keterlibatan sendi jika metafisis intracapsular. Jadi, arthritis septik pada siku, bahu, dan
pinggul dapat mempersulit osteomielitis pada radius proksimal, humerus, dan femur, masingmasing. Pada anak-anak, sumber bakteremia biasanya tidak jelas. Riwayat yang sering
diperoleh adalah adanya trauma tumpul yang terjadi baru-baru ini, diduga, hasil dari kondisi
ini terjadi hematoma intraosseous yang kecil atau penyumbatan pembuluh darah yang
mempengaruhi terjadinya infeksi. Orang dewasa dengan osteomielitis hematogen dapat
terjadi baik disebabkan predisposisi dari infeksi tempat lain (misalnya, saluran pernafasan
atau kemih, katup jantung, atau sebuah situs kateter intravaskuler) atau bakteremia tanpa
sumber yang jelas.

Gambar 2.1 Tulang yang mengalami osteomielitis

Gambar 2.2 tulang femur yang mengalami osteomielitis

2.4

Klasifikasi Osteomielitis

Beberapa sistem klasifikasi telah digunakan untuk mendeskripsikan ostemielitis.


Sistem tradisional membagi infeksi tulang menurut durasi dari timbulnya gejala : akut,
subakut, dan kronik. Osteomielitis akut diidentifikasi dengan adanya onset penyakit dalam 714 hari. Infeksi akut umumnya berhubungan dengan proses hematogen pada anak. Namun,
pada dewasa juga dapat berkembang infeksi hematogen akut khususnya setelah pemasangan
prosthesa dan sebagainya. Durasi dari osteomielitis subakut adalah antara 14 hari sampai 3
bulan. Sedangkan osteomielitis kronik merupakan infeksi tulang yang perjalanan klinisnya
terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini berhubungan dengan adanya nekrosis tulang pada
episentral yang disebut sekuester yang dibungkus involukrum.
Sistem klasifikasi lainnya dikembangkan oleh Waldvogel yang mengkategorisasikan
infeksi muskuloskeletal berdasarkan etiologi dan kronisitasnya : hematogen, penyebaran
kontinyu (dengan atau tanpa penyakit vaskular) dan kronik. Penyebaran infeksi hematogen
dan kontinyu dapat bersifat akut meskipun penyebaran kontinyu berhubungan dengan adanya

trauma atau infeksi lokal jaringan lunak yang sudah ada sebelumnya seperti ulkus
diabetikum.
Cierny-Mader mengembangkan suatu sistemstaging untuk osteomielitis yang
diklasifikasikan berdasarkan penyebaran anatomis dari infeksi dan status fisiologis dari
penderitanya. Stadium 1 medular, stadium 2 korteks superfisial, stadium 3 medular dan
kortikal yang terlokalisasi, dan stadium 4 medular dan kortikal difus.
2.5 Presentasi Klinis
Osteomielitis hematogenik akut
Secara klinis, penderita memiliki gejala dan tanda dari inflamasi akut. Nyeri biasanya
terlokalisasi meskipun bisa juga menjalar ke bagian tubuh lain di dekatnya. Sebagai contoh,
apabila penderita mengeluhkan nyeri lutut, maka sendi panggul juga harus dievaluasi akan
adanya arthritis. Penderita biasanya akan menghindari menggunakan bagian tubuh yang
terkena infeksi.
Pada pemeriksaan biasanya ditemukan nyeri tekan lokal dan pergerakan sendi yang
terbatas, namun oedem dan kemerahan jarang ditemukan. Dapat pula disertai gejala sistemik
seperti demam, menggigil, letargi, dan nafsu makan menurun pada anak.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan dramatis dari CRP, LED, dan
leukosit. Pada pemeriksaan kultur darah tepi ditemukan organisme penyebab infeksi. Pada
pemeriksaan foto polos pada awal gejala didapatkan hasil yang negatif. Seminggu setelah itu
dapat ditemukan adanya lesi radiolusen dan elevasi periosteal. Sklerosis reaktif tidak
ditemukan karena hanya terjadi pada infeksi kronis. Presentasi radiologi dari Osteomielitis
hematogen akut mirip dengan gambaran neoplasma seperti Leukimia limfositik akut, Ewings
sarkoma dan histiositosis Langerhans. Karena itu, dibutuhkan biopsi untuk menentukan
diagnosis pasti.
Osteomielitis Subakut
Infeksi subakut biasanya berhubungan dengan pasien pediatrik. Infeksi ini biasanya
disebabkan oleh organisme dengan virulensi rendah dan tidak memiliki gejala. Osteomielitis
subakut memiliki gambaran radiologis yang merupakan kombinasi dari gambaran akut dan
kronis. Seperti osteomielitis akut, maka ditemukan adanya osteolisis dan elevasi periosteal.

Seperti osteomielitis kronik, maka ditemukan adanya zona sirkumferensial tulang yang
sklerotik. Apabila osteomielitis subakut mengenai diafisis tulang panjang, maka akan sulit
membedakannya dengan Histiositosis Langerhans atau Ewings Sarcoma.
Osteomielitis Kronik
Osteomielitis kronis merupakan hasil dari osteomielitis akut dan subakut yang tidak
diobati. Kondisi ini dapat terjadi secara hematogen, iatrogenik, atau akibat dari trauma
tembus. Infeksi kronis seringkali berhubungan dengan implan logam ortopedi yang
digunakan untuk mereposisi tulang. Inokulasi langsung intraoperatif atau perkembangan
hematogenik dari logam atau permukaan tulang mati merupakan tempat perkembangan
bakteri yang baik karena dapat melindunginya dari leukosit dan antibiotik. Pada hal ini,
pengangkatan implan dan tulang mati tersebut harus dilakukan untuk mencegah infeksi lebih
jauh lagi. Gejala klinisnya dapat berupa ulkus yang tidak kunjung sembuh, adanya drainase
pus atau fistel, malaise, dan fatigue.
2.6 Pemeriksaan Radiologi
a. Foto polos
Pada osteomielitis awal, tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan radiograf.
Setelah 7-10 hari, dapat ditemukan adanya area osteopeni, yang mengawali destruksi
cancellous bone. Seiring berkembangnya infeksi, reaksi periosteal akan tampak, dan area
destruksi pada korteks tulang tampak lebih jelas. Osteomielitis kronik diidentifikasi dengan
adanya detruksi tulang yang masif dan adanya involukrum, yang membungkus fokus
sklerotik dari tulang yang nekrotik yaitu sequestrum. Infeksi jaringan lunak biasanya tidak
dapat dilihat pada radiograf kecuali apabila terdapat udem. Pengecualian lainnya adalah
apabila terdapat infeksi yang menghasilkan udara yang menyebabkan terjadinya gas
gangrene. Udara pada jaringan lumak ini dapat dilihat sebagai area radiolusen, analog dengan
udara usus pada foto abdomen.

Gambar 2.3 Osteomielitis kronik pada femur

Gambar 2.4 Osteomielitis pada phalang proximal digitorum IV manus sinistra

Gambar 2.5 Osteomielitis kronik pada femur

b. Ultrasound
Berguna untuk mengidentifikasi efusi sendi dan menguntungkan untuk mengevaluasi
pasien pediatrik dengan suspek infeksi sendi panggul.
c. Radionuklir
Jarang dipakai untuk mendeteksi osteomielitis akut. Pencitraan ini sangat sensitif
namun tidak spesifik untuk mendeteksi infeksi tulang. Umumnya, infeksi tidak bisa
dibedakan dari neoplasma, infark, trauma, gout, stress fracture, infeksi jaringan lunak, dan
artritis. Namun, radionuklir dapat membantu untuk mendeteksi adanya proses infeksi
sebelum dilakukan prosedur invasif dilakukan
d. CT Scan
CT scan dengan potongan koronal dan sagital berguna untuk menidentifikasi
sequestra pada osteomielitis kronik. Sequestra akan tampak lebih radiodense dibanding
involukrum disekelilingnya.

Gambar 2.6 Foto CT Scantampak sagital (a) dan axial (b) memperlihatkan fraktur pada tulang metatarsal dan
sesamoid. Selain itu terdapat reaksi periosteal dan erosi pada caput metatarsal yang mengindikasikan adanya
osteomielitis.

2.7 Bentuk Osteomielitis Lainnya


Abses Brodie
Lesi ini, awalnya dijelaskan oleh Brodie pada tahun 1832, merupakan suatu
osteomielitis lokal bentuk subakut, umumnya disebabkan oleh Staphylococcus aureus.
Insiden tertinggi (sekitar 40%) adalah pada dekade kedua. Lebih dari 75% kasus terjadi pada
pasien laki-laki. Onsetnya sering diam-diam (tidak diketahui), dan manifestasi sistemik
umumnya ringan atau tidak ada. Abses, yang biasanya terjadi pada metafisis tibia atau femur,
bentuknya biasanya memanjang, dengan margin baik dibatasi maupun dikelilingi oleh daerah
sklerosis yang reaktif. Seringnya, tidak ada sequester , namun saluran yang radiolusen dapat
dilihat membentang dari lesi menuju ke lempeng pertumbuhan. Suatu abses tulang dapat
melewati lempeng epifisis, tetapi jarang berkembang, menetap, terlokalisasi dan kavitas dapat
secara bertahap terisi jaringan granulasi di epifisis.

Gambar 2.7 Abses bordie pada tibia distal dextra

Osteomielitis Sklerosing Garre


Pada kelainan ini yang menonjol adalah sklerosis tulang dengan tanda-tanda destruksi
yang tidak nyata. Jenis ini jarang ditemukan. Bersifat kronis, dan biasanya hanya 1 tulang
yang terkena dengan pelebaran tulang yang bersifat fusiform. Diagnosis diferensial yang
penting adalah osteoid osteoma.
Osteomielitis Pada Neonatus Dan Bayi
Osteomielitis pada neonatus dan bayi seringkali hanya dengan gejala klinis yang
ringan, dapat mengenai satu atau banyak tulang dan mudah meluas ke sendi di dekatnya.
Biasanya lebih sering terjadi pada bayi dengan 'risiko tinggi' seperti prematur, berat badan
kurang. Tindakan-tindakan seperti resusitasi, venaseksi, kateterisasi, dan infus, secara potensial dapat merupakan penyebab infeksi. Kuman penyebab paling sering adalah
streptococcus.
Osteomielitis dan artritis septik pada bayi biasanya disertai destruksi yang luas dari
tulang, tulang rawan, dan jaringan lunak sekitarnya. Pada neonatus ada hubungan antara
pembuluh darah epifisis dengan pernbuluh darah metafisis, yang disebut pembuluh darah
transfiseal, hubungan ini menyebabkan mudahnya infeksi meluas dari metafisis ke epifisis
dan sendi. Kadang-kadang osteomielitis pada bayi juga dapat mengenai tulang lain seperti
maksila, vertebra, tengkorak, iga, dan pelvis.

Tanda paling dini yang dapat ditemukan pada foto roentgen ialah pembengkakan
jaringan lunak dekat tulang yang terlihat kira kira 3 hari setelah infeksi. Demineralisasi tulang
terlihat kira-kira 7 hari setelah infeksi dan disebabkan hiperemia dan destruksi trabekula.
Destruksi korteks dan sebagai akibatnya pembentukan tulang subperiosteal terlihat pada kirakira 2 minggu setelah infeksi
2.8 Penatalaksanaan
Antibiotik harus diberikan hanya setelah didapatkan hasil kultur. Penggunaan obat
bakterisida telah direkomendasikan, meskipun data yang menunjang masih kurang. Antibiotik
harus diberikan pada dosis tinggi, dengan demikian, untuk sebagian besar obat, administrasi
secara parenteral diperlukan. Terapi empiris dipandu oleh temuan pada pewarnaan Gram dari
spesimen tulang atau abses atau antibiotik dipilih untuk menutupi kemungkinan besar
patogen; terapi seperti biasanya biasanya harus mencakup obat dosis tinggi yang aktif
terhadap S. aureus (seperti oxacillin, nafcillin, cefazolin , atau vankomisin) atau-jika
organisme gram-negatif yang mungkin terlibat maka dapat digunakan sefalosporin generasi
ketiga, aminoglikosida, atau sebuah fluorokuinolon. Terapi empiris juga harus meliputi obat
yang aktif terhadap bakteri anaerob dalam penentuan suatu ulkus dekubitus atau infeksi kaki
diabetes.
Outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) atau terapi antimikroba
parenteral rawat jalan yang sesuai untuk pasien dapat membuat pasien termotivasi dan stabil,
dan hal ini merupakan kemajuan penting dalam manajemen pengobatan osteomielitis.
Antibiotik yang memerlukan dosis yang jarang, seperti ceftriaxone, ertapenem, daptomycin,
dan vankomisin, dapat memfasilitasi terapi rumah, tapi pilihan antibiotik ini memiliki
spektrum aktivitas yang terlalu luas.
Setelah pemberian terapi parenteral selama 5-10 hari dan setelah terjadi resolusi dari
tanda-tanda infeksi aktif, antibiotik oral telah sukses digunakan pada anak-anak dengan
osteomielitis hematogen. Dosis penisilin atau sefalosporin oral yang diperlukan untuk
pengobatan osteomielitis pediatrik adalah dosis tinggi, dan orang dewasa mungkin tidak
mentolerir dosis seperti juga pada anak-anak. Dengan pengecualian dari fluoroquinolon,
rifampisin, dan linezolid, beberapa data mendukung penggunaan antibiotik oral untuk orang
dewasa dengan osteomielitis. Untuk pengobatan infeksi karena Enterobacteriaceae, oral
fluorokuinolon telah berhasil seperti pemberian antibiotik -lactam secara IV. Perhatian harus

dilakukan dalam penggunaan fluoroquinolones sebagai agen tunggal untuk pengobatan


infeksi karena resistensi S. aureus atau P. aeruginosa dapat berkembang selama terapi.
Dapat dilakukan secara bedah melalui drainase dan mengeluarkan tulang mati
(sequestrum) tetapi sering terjadi kekambuhan. Kegagalan pemberian antibiotika dapat
disebabkan oleh : Pemberian antibiotika yang tidak sesuai dengan mikroorganisme penyebab,
dosis yang tidak adekuat, lama pemberian tidak cukup, timbulnya resistensi, kesalahan hasil
biakan , antibiotika antagonis, pemberian pengobatan suportif yang buruk, dan kesalahan
diagnostik.
2.9

Komplikasi
Komplikasi osteomyelitis dapat terjadi akibat perkembangan infeksi yang tidak

terkendali dan pemberian antibiotik yang tidak dapat mengeradikasi bakteri penyebab.
Komplikasi osteomyelitis dapat mencakup infeksi yang semakin memberat pada daerah
tulang yang terkena infeksi atau meluasnya infeksi dari fokus infeksi ke jaringan sekitar
bahkan ke aliran darah sistemik. Secara umum komplikasi osteomyelitis adalah sebagai
berikut:
a. Abses Tulang
b. Bakteremia
c. Fraktur Patologis
d. Meregangnya implan prosthetik (jika terdapat implan prosthetic)
e. Sellulitis pada jaringan lunak sekitar.
f. Abses otak pada osteomyelitis di daerah kranium.
2.10

Prognosis

Prognosis dari osteomyelitis beragam tergantung dari berbagai macam faktor seperti
virulensi bakteri, imunitas host, dan penatalaksanaan yang diberikan kepada pasien.
Diagnosis yang dini dan penatalaksanaan yang agressif akan dapat memberikan prognosis
yang memuaskan dan sesuai dengan apa yang diharapkan meskipun pada infeksi yang berat
sekalipun. Sebaliknya, osteomyelitis yang ringan pun dapat berkembang menjadi infeksi yang
berat dan meluas jika telat dideteksi dan antibiotik yang diberikan tidak dapat membunuh
bakteri dan menjaga imunitas host. Pada keadaan tersebut maka prognosis osteomyelitis
menjadi buruk.

2.9

Pencegahan

Osteomyelitis hematogenous akut dapat dihindari dengan mencegah pembibitan


bakteri pada tulang dari jaringan yang jauh. Hal ini dapat dilakukan dengan penentuan
diagnosis yang tepat dan dini serta penatalaksanaan dari fokus infeksi bakteri primer.
Osteomyelitis inokulasi langsung dapat dicegah dengan perawatan luka yang baik,
pembersihan daerah yang mengekspos tulang dengan lingkungan luar yang sempurna, dan
pemberian antibiotik profilaksis yang agresif dan tepat pada saat terjadinya cedera.