Anda di halaman 1dari 23

Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas Fisiologis

NyUmurP.ANifas .hari/jam PP
di
PENGKAJIAN
Tanggal. Jam.
a. Anamnesa
1. Biodata mencakup identitas klien/pasien
Nama

: dikaji nama lengkap serta nama panggilan, untuk


menghindari

adanya

kekeliruan

atau

untuk

membedakan dengan klien atau pasien lainnya.


Umur

: dikaji untuk mengetahui apakah ibu termasuk resiko


tinggi. Usia antara 20-35 tahun

merupakan usia

reproduksi yang baik karena organ-organ reproduksi


telah siap.
Suku bangsa

: dikaji untuk mengetahui kemungkinan terjadinya

Agama

: untuk mempermudah bidan dalam melakukan


pendekatan didalam melaksanakan asuhan kebidanan.

Pendidikan

: untuk mengetahui tingkat intelektual karena


pendidikan mempengaruhi perilaku kesehatan
seseorang.

Pekerjaan

: untuk mengetahui kemungkinan pengaruh


pekerjaan pasien terhadap permasalahan
kesehatan klien/ pasien.

Alamat

: untuk mempermudah hubungan bila diperlukan


dalam keadaan mendesak sehingga bidan dapat
mengetahui tempat tinggal pasien.

2. Keluhan Utama
Dikaji tentang keluhan yang dirasakan ibu yang untuk mengetahui
permasalahan utama yang dihadapi ibu. Keluhan pada ibu nifas fisiologis

adalah kelelahan karena kurang tidur dan mengeluarkan banyak tenaga saat
persalinan, serta perasaan nyeri setelah melahirkan yang kuat, berselangseling dan mudah ditemukan kalau bayi menyusui, nyeri berkurang pada hari
ke 3 persalinan.
3. Riwayat Kesehatan
a). Riwayat Kesehatan Terdahulu
Untuk mengetahui kemungkinan penyakit yang pernah diderita ibu yang
dikhawatirkan muncul kembali pada masa nifas seperti DM, pada ibu
dengan riwayat DM dikhawatirkan akan mempengaruhi proses
penyembuhan apabila terdapat luka jahit pada ibu post partum .
hipertensi, kemungkinan terjadi preeklampsi puerperium. Asma, bila ibu
menderita asma dikhawatirkan akan terjadi sesak nafas pada masa nifas.
Terjadi hemodilusi maka dapat diantisipasi terjadinya kematian ibu yang
disebabkan karena jantung.
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
Untuk mengetahui ibu sedang menderita penyakit yang dialami sehingga
dapat mempengaruhi kesehatan selama masa nifas.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Untuk mengetahui kemungkinan adanya pengaruh penyakit keluarga
terhadap gangguan pada masa nifas.
5. Riwayat Perkawinan
Dikaji untuk mengetahui pengaruh status perkawinan terhadap masalah
kesehatan ibu nifas, melalui beberapa kali menikah, status perkawinan, umur
ibu dan suami saat menikah, lama pernikahan dan jumlah anak.
6. Riwayat obstetric ginekologi
a) Riwayat haid
Dikaji HPHT dan HPL untuk mengetahui usia kehamilan pada ibu nifas
fisiologis kehamilan aterm.
b) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Perlu dikaji berapa kali ibu pernah hamil, apakah pernah abortus, cara
persalinan, penolong persalinan, kelainan nifas yang lalu untuk
mengetahui apakah ada kelainan pada waktu kehamilan, persalinan
dan nifas yang lalu. Disamping itu juga mengetahui keadaan anak yang
sebelumnya seperti umur, jenis kelamin, berat badan lahir dan
kesehatannya sekarang.
c) Riwayat kehamilan sekarang

Untuk mengetahui bagaimana keadaan kehamilan ibu, meliputi riwayat


ANC, imunisasi TT, keluhan hamil muda dan tua serta komplikasi
kehamilan bila ada.
d) Riwayat Persalinan sekarang
Tanggal persalinan, jenis persalinan, jenis kelamin anak, keadaan bayi,
penolong persalinan. Hal ini dikaji untuk mengetahui apakah proses
persalinan ada kelainan/masalah.
7. Riwayat KB
Untuk mengetahui apakah pasien pernah memakai alat kontrasepsi, jika
pernah perlu ditanyakan jenisnya apa saja, sudah berapa lama, adakah keluhan
selama memakai kontrasepsi, adakah rencana untuk beralih alat kontrasepsi,
dan bagaimana persepsi ibu atau penerimaan terhadap KB.
8. Pola kehidupan sehari-hari
a) Pola nutrisi
Dikaji untuk mengetahui pola makan dan minum yang dikonsumsi oleh
ibu selama masa nifas, karena untuk mengetahui status gizi yang
berpengaruh terhadap kesehatan dan memperbanyak produksi ASI.
b) Pola Eliminasi
Untuk mengetahui adakah gangguan dalam pola defekasi dan miksi pada
pasien. Miksi harus dilakukan sendiri selama 4 jam setelah melahirkan,
sedangkan defekasi harus ada 3-4 hari PP. Apabila sudah BAK, karena
kadang ibu terasa sulit untuk BAK karena pengaruh oedema kandung
kemih yang terjadi selama bersalin. Dan apakah ibu sudah dapat BAB,
karena perasaan takut ibu untuk BAB.
c) Pola personal hygiene
Untuk mengetahui apakah ibu sudah menjaga kebersihan seluruh tubuh,
khususnya pada daerah genetalia merupakan tempat yang paling rawan
untuk terjadinya infeksi. Selain itu yang perlu diperhatikan ibu kaitannya
dengan laktasi adalah kebersihan puting susu ibu, karena puting susu
yang kotor akan menyebabkan sumbatan ASI.
d) Pola aktivitas
Untuk mengetahui apakah ibu sudah mulai beraktivita. Perawatan masa
nifas lebih efektif yang memerlukan mobilisasi dini karena mempunyai
lebih banyak keuntungan di antaranya melancarkan lochia. Fungsi alat
gastrointestinal dan urinaria. (Manuaba, 1998:193)
e) Pola istirahat

Untuk mengetahui pola istirahat pasien yaitu berapa lama pasien tidur di
malam hari dan siang hari, adakah gangguan yang menyebabkan sulit
tidur karena dalam masa nifas istirahat yang kurang akan memperburuk
keadaan pasien/klien dan dapat mempenvgaruhi produksi ASI.
f) Pola kehidupan agama
Untuk mengetahui bagaimana pola ketaatan ibu terhadap agama,
sehingga mempermudah bidan melakukan asuhan dalam masa nifas.
g) Pola hubungan seksual
Untuk mengetahui apakah pasien sudah mulai melakukan hubungan
seksual. Hubungan seksual yang dilakukannya pada masa nifas dapat
menyebabkan lokhiostais atau tahanan lokhea.
9. Data Sosial Budaya
Untuk mengetahui apakah pasien dan keluarga menganut adat atau kebiasaan
yang merugikan atau menguntungkan pasien, khususnya pada masa nifas.
Misalnya

dengan kegiatan menyusui ada berapa pendapat yang biasanhya

dianut oleh masyarakat misalnya pantang terhadap makanan tertentu seperti


telur, daging, dan ikan dengan alasan supaya ASI tidak berbau amis. Ada juga
kebiasaan membuang kolostrum karena menganggap kolostrum merupakan ASI
yang kotor.
10. Data Sosial Ekonomi
Untuk mengetahui pendapatan keluarga karena hal ini dapat mempengaruhi
pola kehidupan sehari-hari terutama gizi keluarga. Bila ibu nifas kekurangan
gizi akan mempengaruhi produksi ASI serta menghambat kesehatan ibu selama
nifas.
11. Data Psikososial
Untuk mengetahui respon ibu dan keluarga terhadap kelahiran bayi yang
sekarang.
Cukup sering ibu nifas menunjukan depresi ringan atau post partum blues
setelah kelahiran dan biasanya membaik setelah 2-3 hari. (Cunningham,
1995:289)
Menurut Reva Rubin ada 3 fase adaptasi pada masa nifas yaitu:
a) Fase taking in
Perhatian ibu terutama pada dirinya mungkin pasif, tergantung,
berlangsung 1-2 hari.
b) Fase taking hold
Ibu berusaha mandiri dan inisiatif berlangsung kurang lebih 10 hari
c) Fase letting go

Ibu merasakan bahwa bayinya terpisah dari dirinya dan mendapat peran
serta tanggung jawab yang baru, sehingga terjadi peningkatan kemandirian
dalam diri dan bayinya dan berlangsung sampai nifas selesai.
(Pill hery:1999:287)
Untuk mengetahui keadaan psikososial, klien perlu dikaji antara lain jumlah
anggota keluarga, dukungan moral dan material dari keluarga, penerimaan
ibu, harapan ibu dan pelayanan kesehatan.
12. Data Pengetahuan
Untuk mengetahui seberapa jauh pengetahuan ibu tentang perwatan nifas dan
perawatan payudara selama ibu menyusui.
b. Pemeriksaan Umum
1. Pemeriksaan umum
Untuk mengetahui keadaan, baik yang normal maupun yang menunjukkan
kelainan yaitu meliputi :
a. Keadaan umum
Untuk mengetahui bagaimana keadaan ibu dilihat secara umum baik
buruknya. Keadaan umum nifas fisiologis adalah baik dengan kesadaran
cosmomentis. (HAMILTON, 1995;282)
b. Tekanan darah
Untuk mengetahui bagaimana keadaan tekanan darah klien. Apakah
mengalami hipertensi atau hipotensi. Pada beberapa kasus ditentukan adanya
hipertensi PP yang akan menghilang dengan sendirinya apabila terdapat
penyakit-penyakit lain yang menyertai dalam kurang lebih 2 bulan. (Varney,
2001:10)
c. Nadi
Untuk mengetahui apakah denyut nadi klien dalalm keadaan normal atau
tidak. Nadi berkisar antara 60-80 X/menit dan cenderung lebih labil bila
dibandingkan dengan suhu tubuh.
d. Suhu
Untuk mengetahui keadaan ibu setelah melahirkan. Pada ibu yang mengalami
infeksi maka akan mengalami kenaikna suhu.
e. Respiratory
Untuk mengetahui frekuensi pernafasan klien.
f. Berat badan
Untuk mengetahui berapa penurunan berat badan klien setelah melahirkan.
Rata-rata berat badan ibu akan kembali seperti sebelum hamil dalam waktu 6
minggu.
g. Tinggi badan
Untuk mengetahui tinggi badan klien.
2. Status present
a) Kepala
1) Kulit kepala :untuk mengetahui kebersihan kulit kepala
2) Rambut
: untuk mengetahui kekuatan rambut
3) Muka
: untuk mengetahui apakah ada edema atau tidak

4) Mata

: untuk mengetahui apakah slera ikterik atau tidak dan


apakah conjungtiva pucta atau tidak

5) Telinga

: untuk mengetahui apakah ada serumen dan


mengetahui kebersihannya

6) Hidung

: untuk mengetahui apakah ada secret atau tidak dan

polip
7) Mulut

: untuk mengetahui apakah ada karang gigi, gigi


berlubang dan stomatis serta kebersihannya.

8) Leher

: untuk mengetahui apakah ada pembesaran kelenjar


tiroid atau parotis

b) Dada dan axilla : untuk mengetahui apakah dada simetris


c) Payudara : untuk mengetahui apakah ada benjolan/kelainan
d) Axilla

: untuk mengetahui apakah ada pembesaran kelenjar


limfe pada ketiak

e) Perut

: untuk mengetahui apakah ada pembesaran kelenjar


lien ataupun hepar dan adakah nyeri tekan pada
pembuatan

f) Punggung

: untuk mengetahui adakah kelainan pada


punggung/vertebra.

g) Genetalia

: untuk mengetaui apakah ada oedema dan luka pada


jalan lahir.

h) Anus
i) Ekstremitas

: untuk mengetahui apakah ada hemoroid


: untuk mengetahui apakah ada oedema, varises dan
apakah ada tanda homans

3. Status obstetricus
a. Mamae
Untuk mengetahui apakah putting susu menonjol atau tidak, bersih atau
tidak, lecet atau tidak, sudah keluar ASI, kolostrum, apakah terdapat
pembengkakan, bagaimana warna kulit payudara ibu dan apakah kalang
payudara menonjol atau tidak. Bagaimana konsistensinya serta apakah sudah
terbentuk pus atau belum.
b. Perut abdomen
Untuk mengetahui kontraksi uterus lemah/baik, dan tinggi fundus uteri
sesuai dengan hari nifas atau tidak.
c. Vulva/vagina
Untuk mengetahui apakah ada luka perineum, adakah heating, apakah
terdapat tanda-tanda infeksi dan bagaimana pengeluaran pervaginamnya,
apakah lochea sesuai dengan hari nifas.

d. Ekstremitas
Untuk mengetahui ada tidaknya tanda homan, oedema maupun varises.
Adanya homan menunjukkan infeksi thromboflebitis pada ibu nifas.

c. Pemeriksaan penunjang
1. ..
Pemeriksaan penunjang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnose ibu
dengan post partum fisiologis yaitu pemeriksaan hemoglobin (Hb) untuk mengetahui
apakah ibu anemia atau tidak.
Langkah II: Interpretasi..
Pada tahap ini bidan harus mampu mengidentifikasikan data yang didapat,
menganalisa dan merumuskan diagnose serta masalah yang dihadapi klien.
Diagnose masalah ini dirumuskan sesuai dengan data yang didapat, sehingga bidan
mampu mengambil keputusan tentang masalah yang dihadapi klien dan merumuskan
diagnose kebidanan. Pada tahap ini ditegakkan diagnose kebidanan berdasarkan
data yang didapat dari klien, yaitu jumlah para, abortus, usia klien dan keadaan ibu.
Selain itu juga berdasarkan data focus obstetric yang menunjang diagnose. Apakah
nifas berjalan dengan normal atau terdapat keadaan patologi.
A. Interpretasi data : Ny.. umur..P.A. nifas..Jam/hari PP fisiologis
Data dasar dari diagnosa tersebuut adalah:
2.

DS

Pernyataan ibu tentang jumlah kelahiran dan pernah tidaknya abortus, jenis
dan penolong.

Pernyataan pasien tentang HPHT

Pernyataan pasien tentag keluhan yang dirasakan seperti kelelahan, rasa


nyeri perut bagian bawah.

3.

DO

Hasil pemeriksaan yaitu KU ibu : baik, TFU, TD kadang ditemukan


hipertensi PP, nadi 60-80 X/menit, suhu meningkat 0,5 0 C tapi tidak
melebihi 38 0 C, keadaan konjungtiva merah muda. (Wiknjosastro,
1996:587, Mansjoer, 1999:508)

Hasil pemeriksaan yaitu keadaan mamae menonjol, kolostrum ada, abdomen


TFU sesuai dengan masa involusi,kontraksi uterus baik dan vulva tidak ada
rupture, pengeluaran lochea sesuai dengan involusi (Mochtar, 1998: 115116)

B. Masalah

Permasalahan pada ibu nifas fisiologis bisa muncul bisa tidak, permasalahn yang
cenderung muncul seperti : kecemasan terhadap rasa nyeri setelah persalinan
karena kontraksi uterus yang kuat dan kadang kala cukup kuat, kecemasan yang
berkaitan dengan perubahan psikis seperti depresi PP, dan fase pembekuan darah
dan tanggung jawab baru ibu nifas, serta permasalahn pada eliminasi PP. karena
rasa takut ibu untuk menegluarkan atau keadaan psikologis ibu (stres, depresi)
yang dapat menghambat pengeluaran ASI karena stres/depresi. Dapat menaikan
hormon oksitosin secara otomatis juga menghambat proses bounding Attachment
serta perubahan pada istirahat ibu. Permasalahan di atas tidak akan muncul juka
pengetahuan ibu dan keluarga memadai. Kesiapan ibu dalam menghadapi masa
nifas serta adanya dukungan dari suami dan keluarganya. (saifudin, 2002:11-24)
Langkah III: Merumuskan tindakan antisipasi terhadap masalah atau diagnose
potensial.
Merupakan langkah yang segera membutuhkan antisipasi penanganan segera. Bila
nifas berjalan normal maka diagnose potensial belum ada. Bila terdapat keadaan
patologi pada nifas, maka langkah ini membutuhkan antisipasi penanganan segera
sambil mengamati klien diharapkan dapat bersiap-siap bila masalah potensial ini
benar benar terjadi.
Langkah IV : Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera.
Merupakan tindakan yang langsung dilakukan bila terjadi diagnosa potensial.
Langkah V : Rencana tindakan
Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh untuk melaksanakan
tindakan dalam asuhan kebidanan. Rencana tindakan dibuat berdasarkan
penanganan nifas, yaitu:
1.

kunjungan I dilaksanakan pada 6-8 jam setelah persalinan.


Tujuan :

a.

mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri.

b.

Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan rujuk bila


perdarahan berlanjut.

c.

Memberikan konseling pada ibu atau satu anggota keluarga


bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri.

d.

Pemberian ASI awal.

e.

Melakukan hubungan antara ibu dan bayi lahir.

f.

Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi.

g.

Petugas kesehatan yang menolong persalinan harus mendampingi ibu


dan bayi baru lahir selama 2 jam pertama setelah kelahiran atau sampai ibu dan
bayi dalam keadaan stabil

2.

kunjungan II dilaksanakan 6 hari setelah persalinan.


Tujuan :
a. Memastikan involusi uterus berjalan normal, uterus berkontraksi, fundus
dibawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau
b. Menilai adanya demam
c. Memastikan agar ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat
d. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda
penyulit
e. Memberikan konseling pada ibu tentang asuhan pada bayi, perawatan
tali pusat, menjaga bayi tetap hangat, dan perawatan bayi sehari-hari

3.

kunjungan III dilaksanakan 2 minggu setelah persalinan.


Tujuan :
a

melakukan involusi uterus berjalan normal. Uterus berkontraksi fundus


dibawah umbilikus tidak ada perdarahn abnormal, tidak ada bau.

Menilai tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal

Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat,

Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tak memperrlihatkan tandatanda penyulit.

Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, asuhan


pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat, dan merawat bayi
sehari-hari.

4. Kunjungan IV dilaksanakan 6 minggu setelah persalinan


Tujuan :
a.

Mengkaji tentang kemungkinan penyulit pada ibu

b.

Memberi konseling KB secara dini

Langkah VI : Implementasi
Langkah ini merupakan penjelasan dari rencana tindakan( Varney, 1997)
Langkah VII : Evaluasi
Merupakan langkah akhir untuk mengetahui apakah perencanaan benar-benar telah
dilakukan atau tidak, juga untuk menilai bagaimana perkembangan klien
sehubungan dengan keadaan setelah mendapat perawatan.

1. kunjungan I dilaksanakan pada 6-8 jam setelah persalinan.


DS:
Keluhan yang dirasakan ibu dalam 6-8 jam setelah persalinan
DO : Melakukan pemeriksaan pada ibu nifas dalam 6-8 jam setelah
persalinan

Keadaan umum dan kesadaran ibu compos metis

Tanda vital ibu baik dan juga tidak menunjukan tanda infeksi. Adapun
tekanan darah yang normal pada ibu masa nifas kurang dari 140/90
mmHg, mungkin bisa naik dari tingkat disaat pra persalinan 1-3 hari
pasca persalinan (Pusdiknakes, 2003:41)

Lokhea, warna, jumlah, bau dan sifatnya sesuai keadaan normal pada
ibu nifas.

a. Lokhea rubra
Warnanya

merah,

dikeluarkan

hari

pertama

sampai

ketiga

melahirkan.
b. Lokhea serosa
Warna kecoklatan, dikeluarkan hari ke empat sampai ke sembilan
setelah persalinan.
c. Lokhea alba
Warna putih kekuningan, dikeluarkan hari ke sepuluh sampai hari ke
lima belas atau lebih.
(Ibrahim,C.S., 1996)

Laktasi bayi, penegeluaran ASI lancar, jumlah cukup dan tidak terjadi
abses payudara.

Hasil pemeriksaaan payudara, puting susu menonjol atau tidak,


keluarnya kolostrum atau Air Susu Ibu (ASI) biasa (Mochtar,R.,
1996:117)

Kolostrum

berwarna

kuning

jernih.

Pengeluaran

kolostrum

berlangsung sekitar 2-3 hari dan diikuti ASI yang mulai berwarna
putih.

ASI transisi mulai berwarna putih bening dengan susunan yang di


sesuaikan kebutuhan bayi dan kemampuan mencerna bayi.

ASI sempurna, pengeluaran ASI penuh sesuai dengan perkembangan


usus bayi sehingga dapat menerima susunan ASI sempurna (Manuaba,
I.B.G.,2001:57)

Assesment :
Pada

tahap

ini

bidan

harus

mampu

mengidentifikasikan

data

yang

didapat,menganalisa dan merumuskan diagnose serta masalah yang dihadapi klien


pada masa nifas 6-8 jam setelah persalinan. Diagnose masalah ini dirumuskan
sesuai dengan data yang didapat, sehingga bidan mampu mengambil keputusan
tentang masalah yang dihadapi klien dan merumuskan diagnose kebidanan. Pada
tahap ini ditegakkan diagnose kebidanan berdasarkan data yang didapat dari klien,
yaitu jumlah para, abortus, usia klien dan keadaan ibu. Selain itu juga berdasarkan
data focus obstetric yang menunjang diagnose. Apakah nifas berjalan dengan normal
atau terdapat keadaan patologi.
Interpretasi data : Ny.. umur..P.A. nifas..Jam/hari PP fisiologis
Planning :
1.

Dilakukan tindakan pencegahan perdarahan masa


nifas karena atonia uteri.

2.

Dilakukan Pendeteksian dan perawatan penyebab


lain perdarahan rujuk bila perdarahan berlanjut.

3.

Memberikan konseling pada ibu atau satu anggota


keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri.

4.

Pemberian ASI awal.

5.

Melakukan hubungan antara ibu dan bayi lahir.

6.

Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah


hipotermi.

7.

mendampingi ibu dan bayi baru lahir selama 2 jam


pertama setelah kelahiran atau sampai ibu dan bayi dalam keadaan stabil
2. kunjungan II dilaksanakan 6 hari setelah persalinan.
DS:
Keluhan yang dirasakan ibu dalam 6 hari setelah persalinan
DO : Melakukan pemeriksaan pada ibu nifas dalam 6 hari setelah persalinan

Involusi uterus sesuai dengan masa involusi. TFU berjalan normal,


bayi lahir TFU setinggi pusat, plasenta lahir 2 jari di bawah perut,
hari kelima setengah simfisis, setelah hari ke 12 tidak teraba di atas
simfisis (Mansjoer, A;2001:316)

Peningkatan suhu pada masa nifas disebabkan dehidrasi akibat


keluarnya cairan saat melahirkan . Umumnya suhu kembali normal

pada 12 jam PP. Peningkatan suhu mencapai > 38 C mengarah ke


infeksi( Baihatun;2009:103)

Ibu nifas memerlukan diet untuk mempertahankan tubuh terhadap


infeksi, mencegah konstipasi, dan untuk memulai proses pemberian
ASI ekslusif. Asupan kalori per hari ditingkatkan sampai 2700 kalori,
sedang cairan ditingkakan sampai 3000 ml ( susu 1000 ml ).
( Baihatun;2009:68)

Penyulit yang sering terjadi dalam menyusui antara lain : puting


lecet, payudara bengkak, saluran susu tersumbat, mastitis, abses
payudara, kelainan anatomi puting, atau bayi enggan menyusu.
( Baihatun;2009:30)

Perawatan

bayi meliputi menjaga kebersihan bayi , menyusui,

perawatan tali pusat dan pemberian imunisasi.( Baihatun;2009:133134).


ASSESMENT
Pada

tahap

ini

bidan

harus

mampu

mengidentifikasikan

data

yang

didapat,menganalisa dan merumuskan diagnose serta masalah yang dihadapi klien


pada masa nifas 6 hari setelah persalinan. Diagnose masalah ini dirumuskan sesuai
dengan data yang didapat, sehingga bidan mampu mengambil keputusan tentang
masalah yang dihadapi klien dan merumuskan diagnose kebidanan. Pada tahap ini
ditegakkan diagnose kebidanan berdasarkan data yang didapat dari klien, yaitu
jumlah para, abortus, usia klien dan keadaan ibu. Selain itu juga berdasarkan data
focus obstetric yang menunjang diagnose. Apakah nifas berjalan dengan normal atau
terdapat keadaan patologi.
Interpretasi data : Ny.. umur..P.A. nifas..Jam/hari PP fisiologis
PLANNING :
a.

Memastikan involusi uterus berjalan normal, uterus berkontraksi, fundus


dibawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau

b.

Menilai adanya demam

c.

Memastikan agar ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat

d.

Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda


penyulit

e.

Memberikan konseling pada ibu tentang asuhan pada bayi, perawatan tali
pusat, menjaga bayi tetap hangat, dan perawatan bayi sehari-hari

3. kunjungan III dilaksanakan 2 minggu setelah persalinan.

Sama seperti pada kunjungan 6 hari post partum


4. kunjungan IV dilaksanakan 6 minggu setelah persalinan
DS :
Keluhan yang dirasakan ibu dalam 6 minggu setelah persalinan
DO :

Beberapa penyulit selama masa nifas :

Lelah dan sulit tidur, Ada tanda infeksi puerperalis, Nyeri dan panas saat
berkemih, Nyeri abdomen, Sembelt , Hemoroid, Sakit kepala terus menerus,
Nyeri

ulu

hati,

Lokea

berbau

busuk,

Puting

susu

pecah,

Sulit

menyusui( Baihatun,2009: 130 )

Macam metode Kontrasepsi untuk Ibu menyusui, dengan kriteria tidak


mengandung hormin estrogen ( yang menghambat hormon prolaktin
sebagai hormon penghasil produksi ASI )sehingga tidak mengganggu
produksi ASI, beberapa contoh :
1. Metode Amenore Laktasi ( MAL )
2. Pil progestin/mini
3. Suntikan progestin
4. Kontrasepsi Implan
5. KB dengan alat kontrasepsi dalam rahim

Pada

ASSESMENT

tahap

ini

bidan

harus

mampu

mengidentifikasikan

data

yang

didapat,menganalisa dan merumuskan diagnose serta masalah yang dihadapi klien


pada masa nifas 6 minggu setelah persalinan. Diagnose masalah ini dirumuskan
sesuai dengan data yang didapat, sehingga bidan mampu mengambil keputusan
tentang masalah yang dihadapi klien dan merumuskan diagnose kebidanan. Pada
tahap ini ditegakkan diagnose kebidanan berdasarkan data yang didapat dari klien,
yaitu jumlah para, abortus, usia klien dan keadaan ibu. Selain itu juga berdasarkan
data focus obstetric yang menunjang diagnose. Apakah nifas berjalan dengan normal
atau terdapat keadaan patologi.
Interpretasi data : Ny.. umur..P.A. nifas..Jam/hari PP fisiologis
PLANNING

1. Mengkaji tentang kemungkinan penyulit pada ibu


2. Memberi konseling KB secara dini

ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS FISIOLOGIS


PADA NY.R UMUR 22 TAHUN P1 A0 2 JAM POST PARTUM
DI BPS NY.A SLEMAN YOGYAKARTA
I.

PENGKAJIAN
Pengkajian dilaksanakan tanggal 1 februari 2010 jam 22.00 WIB
Tempat di BPS Bidan Ny. A Sleman, Yogyakarta
A. ANAMNESA
1. Biodata
Nama Ibu
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/Bangsa
Alamat

: Ny.R
: 22 tahun
: Islam
: SMP
: Ibu Rumah Tangga
: Jawa/ Indonesia
: Caturharjo, Sleman

Nama Suami
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/bangsa
Alamat

: TN.D
:24 tahun
: Islam
: SMA
: Swasta
: Jawa/Indonesia
:Caturharjo, Sleman

2. Keluhan utama
Ibu mengatakan hamil 9 bulan lebih mulai merasakan kenceng-kenceng sejak
tanggal 31 Januari 2010, jam 16.00 dan sudah mengeluarkan lendir darah dan
cairan dari jalan lahir.

3. Riwayat kesehatan
Ibu mengatakan belum pernah dan tidak sedang menderita penyakit seperti:
Gangguan sistem kardiovaskuler : jantung, hipertensi
Gangguan sistem respirasi
: TBC, asma
Gangguan sistem gastrointestinal : hipo / hipertiroid, DM
Gangguan sistem urinary
: gastritis, thypoid
Gangguan sistem reproduksi
: GO, sifilis, condiloma, mioma uteri
Gangguan sistem syaraf
: epilepsi

4. Riwayat kesehatan keluarga


Ibu mengatakan baik dan keluarga maupun suami tidak ada riwayat:
Penyakit menurun : hipertensi, jantung
Penyakit menular : hepatitis, TBC
Ibu mempunyai riwayat keturunan kembar
5. Riwayat perkawinan
Ibu menikah 1x, syah, tanggal menikah 27 Januari 2009, umur ibu 21 tahun,
dan umur suami 23 tahun, lama menikah 1 tahun

6. Riwayat obstetri
a

Riwayat haid
Menarche
Siklus
Lama
Banyaknya

:13 tahun
: 28 hari,teratur
: 6 7 hari
: hari ke 1- 2 ganti pembalut,3 kali, penuh
Hari ke 3- 4 ganti pembalut 2 kali, setengah penuh
Hari ke 5 6 ganti pembalut 1 kali, bercak - bercak
Sifat
: warna merah tua, ada sedikit gumpalan
Dismenorea : Flour albus : HPHT
:9 Mei 2009
HPL
: 16 Februari 2010
Umur kehamilan : 38 Minggu 1 Hari
b

Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu


Ibu mengatakan ini merupakan kehamilannya yang pertama

Riwayat kehamilan sekarang


Ibu G1 P0 A0 selama hamil ANC 5x di BPS Ny. A
Kunjungan pertama melakukan PP test dan hasilnya (+), Suplementasi
selama hamil : vit B6 X ( 3x1 ), Fe X( 1x1 ), kalkX(1x1),vit C X (2x1),
diberikan imunisasi TT I pada u.k. 16 minggu,dan TT II pada u.k. 20
minggu, tidak ada komplikasi selama kehamilan / kehamilan fisiologis

Riwayat persalinan sekarang


Ibu datang dengan pembukaan 5 cm ketuban belum pecah kepala turun di
Hodge 2+. KK pecah pukul 03.00 WIB air ketuban jernih. Bayi lahir
spontan jenis kelamin laki-laki BB = 2600 gr, PB 45 cm, LK = 33 cm, LB
= 32 cm, LILA 11 cm , APGAR Score 8.9.10 jumlah perdarahan 190 cc
lama persalinan 8 jam 15 menit setelah bayi lahir langsung dilakukan
Inisiasi Menyusui Dini

7. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah alat kontrasepsi jenis apapun.
8. Pola kebiasaan sehari hari
a. Nutrisi

Setelah melahirkan ibu sudah makan dan minum obat 2 jam post partum

Ibu sekarang makan buah dan camilan

Ibu sudah minum 2 gelas teh manis dan 2 gelas air putih

b. Pola eliminasi
Ibu belum BAK dan BAB
c. Pola aktivitas
Ibu sudah miring kanan dan kiri. Sudah latihan duduk tapi masih merasa
lemas dan pusing.
d. Pola istirahat
Ibu mengatakan belum bisa tidur
e. Personal Hygiene
Ibu belum mandi, keramas(-), gosok gigi(-), sudah diseka sehabis bersalin,
ibu telah ganti pakaian.
9. Data psikologi

Ibu masih merasa lelah, cemas dengan rasa nyeri pada luka jahitan
perinium

Ibu merasa lega, tenang, dan bahagia karena bayi, suami dan keluarga ada
disampingnya.

10. Data sosial

Keluarga dan suami tampak sangat senang dengan kelahiran bayi.


Hubungan ibu, suami, dan keluarga semakin harmonis.

Tetangga ikut memberikan selamat dan dukungan pada ibu

11. Data budaya

Ibu tidak mempunyai kebiasaan yang merugikan selama masa nifas

Ibu tidak ada pantangan terhadap makanan tertentu

12. Data ekonomi

Ibu dan suami mengatakan sudah punya tabungan dan cukup untuk
membiayai persalinannya

Ibu dan suami telah mempersiapkan keperluan bayi

13. Data pengetahuan


Ibu sudah mengetahui bagaimana cara menyusui yang benar, cara memandikan
bayi
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital :
TD
Suhu
Nadi
R

: baik
: composmentis
: 110/70 mmHg
: 36,5 C
: 80x/ menit
: 20 X / Menit

2. Status Present
Kepala
: bentuk mesochepal
Rambut
: bersih, warna hitam, tidak mudah rontok
Alis
: warna hitam, tidak mudah rontok
Mata
: simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, oedema
Muka
: cloasma gravidarum, oedema
Hidung
: bersih, polip, luka, laserasi fungsi normal
Mulut
: bibir sianosis, stomatitis, ginggivitis, epulis
Gigi
: bersih, warna putih, caries, tidak ada yang berlubang
Lidah
: bersih, warna merah muda,stomatitis (-) fungsi normal
Telinga : simetris, serumen, tidak ada luka, tidak ada laserasi, fungsi normal
Leher
: pembesaran kelenjar limfe, bendungan vena jugularis,
pembesaran kelenjar tiroid ( - ).
Dada Dan Axilla
Dada
: mammae simetris, puting susu menonjol,tidak ada massa/
tumor abnormal, paru paru berfungsi baik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
tanda infeksi.
Abdomen

: tidak ada bekas luka operasi, tidak ada pembesaran kelenjar

life dan hati, kandung kemih kosong.


Ektremitas
:
Atas
: simetris, kuku bersih, oedema, tidak ada luka, sianosis,
varises ( - ), fungsi normal
Vulva : Bersih, tidak ada oedema, varises ( - ), tidak ada tanda-tanda infeksi
3. Status Obstetri

: cloasma gravidarum
: hiperpigmentasi areola, mammae membesar, colostrum ada.
: linea nigra ( + ), striae gravidarum ada, striae alba (+), luka

Muka
Mammae
Abdomen

bekas operasi , TFU: 1 jari bawah pusat, kontraksi: baik, konsistensi: keras
Vulva dan perineum : oedema , varices , luka jahitan perineum baik, tidak
ada darah yang merembes, lochea rubra,
Perineum
:
Tidak ada kemerahan, Tidak ada Bengkak, Tidak panas
C. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan
II.

INTERPRETASI DATA
a. Diagnosa kebidanan :
Ny.R umur 22 tahun, P1 A0 dalam nifas 2 jam post partum fisiologis
Data subjektif:
Ibu menyatakan baru melahirkan bayi untuk pertama kalinya pada tanggal 2
Februari 2010 jam 04.15 WIB, dengan jenis kelamin laki laki, BB : 2600
gram, PB: 45 cm, lahir spontan, hidup, plasenta lahir secara spontan jam
04.20 WIB, lengkap, selaput plasenta utuh.
Data objektif:
Keadaan umum
: baik
Kesadaran
: composmentis
Tanda-tanda vital :
TD
: 110/70 mmHg
Suhu
: 36,5 C
Nadi
: 80x/ menit
Rr
: 20 X / Menit
Tidak ada oedema pada muka dan ekstremitas

Tidak terjadi ruptur perineum

Lochea rubra, warna merah, bau khas, amis, tidak berbau busuk

TFU teraba 2 jari bawah pusat, kontraksi kuat, konsistensi keras


bulat,KK kosong.

b. Masalah

Ibu belum mengetahui tanda bahaya masa nifas


Data dasar : Ibu mengatakan masih merasa mules pada perut bagian
bawah

III.

DIAGNOSA POTENSIAL

IV.

ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA, KONSULTASI DAN KOLABORASI


-

V.

RENCANA TINDAKAN
a. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
b. Lakukan tindakan pencegahan perdarahan masa nifas karena
atonia uteri. Lakukan pendeteksian dan perawatan penyebab lain
perdarahan rujuk bila perdarahan berlanjut, dan berikan
konseling bagaimana mencegah perdarahan mas nifas karena
atonia uteri
c. Jelaskan pada ibu penyebab mules yang terjadi
d. Beritahu ibu tentang tanda bahaya masa nifas
e. Anjurkan ibu melanjutkan pemberian ASI.
f. Lakukan hubungan antara ibu dan bayi lahir.
g. Jaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi.

VI.

TINDAKAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan sehat dan
normal, tidak ada tanda tanda infeksi dan kegawatan. Uterus berkontraksi
baik, konsistensi teraba keras, masih ada pengeluaran pervaginam berupa
darah yang di dalam tampon yang masih tergolong normal
2. Melakukan tindakan pencegahan perdarahan masa nifas karena atonia uteri.
Apabila uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik masase uterus.
Melakukan kompresi Bimanual interna (KBI ) selama 2 menit jika belum
berhasil dilanjutkan KBE oleh keluarga sambil memberi suntikan
ergometrin di sepertiga atas paha luar. Memasang infus RL dan Oksitosin.
Melanjutkan KBI sambil merujuk
3. Menjelaskan pada ibu penyebab mules-mules .
Rasa mules pada masa nifas adalah normal yang disebabkan oleh kontraksi
otot-otot uterus yang diperlukan untuk menjepit pembuluh darah yang
pecah karena pelepasan plasenta
4. Memberitahu ibu tanda bahaya masa nifas,antara lain :

Perdarahan banyak dan berbau busuk melalui jalan lahir

Nyeri kepala hebat dan penglihatan kabur

Demam , muntah , nyeri saat BAK

Payudara nyeri, merah , dan panas

Menganjurkan ibu untuk menghubungi bidan / dokter / tenaga kesehatan


jika ibu mengalami tanda bahaya tersebut.
5. Menganjurkan ibu melanjutkan pemberian ASI.
6. Melakukan hubungan bonding attachment dan rooming in antara ibu dan
bayi lahir.
7. Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi.Melalui skin to
skin, tidak digedong, memberikan tutup kepala, kaos kaki, sarung tangan
untuk mencegah hipotermi di daerah ekstremitas
VII.

EVALUASI
Tanggal 2 Februari 2010 jam 05.15 WIB
1. Ibu merasa lega dan tidak cemas lagi karena semua hasil pemeriksaannya
adalah baik.
2. Telah dilakukan tindakan pencegahan atonia uteri berupa masase uterus
selama 15 detik
3. Ibu telah mengetahui penyebab mules dan ibu merasa tidak khawatir lagi
4. Ibu sudah mengerti tanda bahaya masa nifas dan bersedia untuk melapor
kepada tenaga kesehatan jika mengalaminya.
5. Ibu melaksanakan anjuran dari bidan untuk melanjutkan pemberian ASI
6. Ibu bersedia melakukan bonding attachment dan rooming in antara ibu dan
bayi
7. Ibu mengerti dan bersedia mencegah hipotermi pada bayi

TUGAS KELOMPOK
MATA KULIAH DOKUMENTASI KEBIDANAN
Dosen Pengampu :
Christin Hiyana T.D S.ST
Murdiyanto Tri W, S.Kep,SKM

FORMAT DOKUMENTASI dan CONTOH KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Disusun oleh :
Afrida Nurul F.

P.174.24.209.001

Aniek Setyaningsih

P.174.24.209.008

Dita Ayu P.

P.174.24.209.020

Dwi Kuntari

P.174.24.209.022

Ella Amalia A.

P.174.24.209.025

Leila Bikum

P.174.24.209.041

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG


PRODI DIII KEBIDANAN MAGELANG
2010