Anda di halaman 1dari 31

ASUHAN

KEPERAWATAN
GERONTIK
Oleh :
TEAM

Pendekatan sblm memulai


Prinsip kegiatan Asuhan Keperawatan
Yg perlu diperhatikan dlm melakukan hub dgn
lansia yg mengalami beberapa masalah :
a. Gg penglihatan
Tempatkan diri prwt dlm lapangan pandang
klien
Cahaya terang & tdk menyilaukan
Pastikan klien menggunakan kaca matanya
(jika ada) & dp berf/ dgn baik
Berhdp dgn klien, jgn menutup mulut dgn
tangan/benda lain pd saat berbicara dgn klien

Defisit Pendengaran

Bicara lsg pd klien dgn nada rendah


& jelas dgn kecepatan yg sdg
Ulangi jika klien tdk mengerti
pertanyaan awal
Bicra pd telinga yg masih baik
Kurangi kegaduhan
Pastikan klien menggunakan alat
bantu dengar (jika ada)

Kecemasan
Berikan waktu yg cukup u/ berespon
terhdp pertanyaan
Bina rasa percaya dgn menunjukan
perhatian kita
Gunakan pertanyaan terbuka
Panggil klien dgn nama yg disukai

Penurunan tingkat energi


Posisi

yg nyaman bagi klien


Pertemuan jgn terlalu lama tetapi
sering
Waspadai tanda-tanda kelelahan spt;
tdk mampu konsentrasi, penurunan
rentang perhatian, postur tbh lelah
Sabar, wawancara dgn kecepatan
lambat

Nyeri

Jgn memaksa jika klien merasa


tingkat nyerinya berat, lakukan upaya
u/ menurunkan nyeri terlebih
dahulu(jika dpt) atau atur kembali
pertemuan dgn klien
Perhatikan lingkungan yg nyaman
hangat & santai termasuk jg
sentuhan u/ mengurangi nyeri

Pengkajian Klien Gerontik

Identitas Klien

Nama :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Tgl masuk ke panti
Wredha :

Jenis kelamin :
Suku :
Agama :
Status perkawinan :
Tgl pengkajian

Status Kesehatan saat ini :


Keluhan2 kesehatan utama (sekarang) : PQRST

3. Riwayat kesehatan dahulu


4. Riwayat kesehatan keluarga
5. Tinjauan sistem (jelaskan ttg kondisi
sistem2 dibwh ini yg tdp pd klien)
a. Keadaan umum
b. Integumen
c. Kepala
d. Mata
e. Telinga

f. Mulut & tenggorokan


g. Leher
h. Payudara
i. Sistem pernafasan
j. Sistem Kardiovaskular
k. Sistem Gastrointestinal
l. Sistem Perkemihan
m. Sistem Genitoreproduksi
n. Sistem muskuloskeletal
o. Sistem saraf pusat
p. Sistem endokrin

Pengkajian Psikososial & Spiritual

Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien
pd saat skg, sikap klien pd orla, harapan 2
klien dlm melakukan sosialisasi, kepuasan
klien dlm sosialisasi

Identifikasi Masalah
Emosional
PERTANYAAN TAHAP 1
Apakah klien mengalami sukar tidur ?
Apakah klien sering merasa gelisah ?
Apakah klien sering murung/menangis sendiri ?
Apakah klien sering was-was/kuatir ?
Lanjutkan ke pertanyaan thp 2
jika lebih dari /sama dgn 1 jwb
Ya.

PERTANYAAN TAHAP 2
Keluhan lebih dari 3 bln/lebih dari 1 kali dlm 1 bln ?

Ada masalah/banyak pikiran ?


Ada Gg/masalah dgn klg lain?
Menggunakan obat tidur/penenang atas
anjuran dr ?
Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih
dari/sama dgn 1
jwb Ya

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

Spiritual :
Kaji agama, kegiatan keagamaan,
konsep/keyakinan klien ttg kematian,
harapan-harapan klien, dll

Pengkajian Fungsional Klien

KATZ Indeks :
Termasuk/kategori yg manakah klien ?
A. Mandiri dlm makan, kontinentia
(BAK,BAB), menggunakan pakaian,pergi ke
toilet, berpindah & mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja
dari f/ di atas
C. Mandiri, kecuali mandi & satu lagi f/ yg lain

D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian & satu f/ yg lain


E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, & satu
f/ yg lain
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet,
berpindah & satu f/ yg lain
G. Ketergantungan u/ semua f/ di atas
H. Lain-lain (tdk termasuk kategori di atas )

Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan,
pengarahan/bantuan aktif dari orla, Seorg yg
menolak u/ melakukan suatu f/ dianggap tdk
melakukan f/, meskipun ia anggap mampu

Modifikasi dari Barthel Indeks


Termasuk yg manakah klien
No

Kriteria

Dgn
Bantuan

Mandiri

Ket

1.

Makan

10

Frekuensi :
Jumlah :
Jenis

2.

Minum

10

Frekuensi :
Jumlah :
Jenis

3.

Berpindah dari kursi


roda ke tempat tidur ,
sebaliknya

5 - 10

15

No

Kriteria

Dgn
Bantuan

Mandiri

4.

Personal toilet (cuci


muka,menyisir
rambut,gosok gigi)

5.

Keluar masuk toilet


(mencuci pakaian,
menyeka
tubuh,menyiram)

10

6.

Mandi

15

7.

Jalan di permukaan
datar

8.

Naik turun tangga

10

9.

Mengenakan pakaian

10

Ket
Frekuensi :

Frekuensi

No

Kriteria

Dgn
Bantuan

Mandiri

Ket

10.

Kontrol bowel (BAB)

10

Frekuensi :
Konsistensi

11.

Kontrol bladder (BAK)

10

Frekuensi :
Warna

12.

Olah raga/latihan

10

Frekuensi :
Jenis :

13.

Rekreasi/pemanfaatan
waktu luang

10

Frekuensi :
Jenis

Keterangan :
a.
130
b.
65 125
c.
60

: Mandiri
: Ketergantungan
: Ketergantungan total

Pengkajian Status Mental Gerontik


Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dgn menggunakan
Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)

Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pd daftar ini & catat semua jwb,
ctt jmh kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
BENAR SALAH

NO

PERTANYAAN

01

Tgl berapa hari ini ?

02

Hari apa sekarang ini ?

03

Apa nama tempat ini ?

04

Dimana alamat anda ?

05

Berapa umur anda ?

06

Kapan anda lahir ?

07

Siapa presiden Indonesia sekarang ?

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

Jmh :

08

Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

09

Siapa nama ibu anda ?

10

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3


dari setiap angka baru, semua scr menurun

Jmh :

Score Total :
Interpretasi hasil :
a.
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b.
Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c.
Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d.
Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi


mental dgn menggunakan MMSE (Mini Mental Status
Exam)

Orientasi
Registrasi
Perhatian

Kalkulasi
Mengingat kembali
Bahasa

NO

ASPEK KOGNITIF

NILAI
MAKS.

1.

Orientasi

NILAI
KLIEN

KRITERIA
Menyebutkan dgn
benar :
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan

NO ASPEK
KOGNITIF

2.

NILAI
MAKS.

NILAI
KLIEN

KRITERIA

Orientasi

Dimana kita sekarang berada ?


Negara Indonesia
Propinsi Jawa Barat
Kota
PSTW ..
Wisma

Registrasi

Sebutkan nama 3 objek (o/


pemeriksa) detik u/ mengatakan
masing2 objek. Kemudian tanyakan
kpd klien ke3 objek tadi (u/
disebutkan)
Objek
Objek
Objek

NO

ASPEK
KOGNITIF

NILAI
MAKS.

3.

Perhatian & 5
Kalkulasi

Minta klien u/ memulai dari


angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
93
86
79
72
65

4.

Mengingat

Minta klien u/ mengulangi ke3


objek pd No. 2 (registrasi) tadi,
Bila benar 1 point u/ masing2
objek

NILAI
KLIEN

KRITERIA

NO ASPEK
NILAI NILAI
KOGNITIF MAKS. KLIEN
5.

Bahasa

KRITERIA
Tunjukan pd klien suatubenda &
tanyakan namanya pd klien
(misal jam tangan)
(misal pensil)
Minta klien u/ mengulang kata
berikut :tak
ada,jika,dan,atau,tetapi. Bila
benar, nilai satu point
Minta klien u/ mengikuti perintah
berikut yg terdiri dari 3 langkah :
ambil kertas di tangan anda, lipat
dua dan taruh dilantai.
ambil kertas di tangan anda
lipat dua
taruh dilantai

NO

ASPEK
KOGNITIF

NILAI NILAI
MAKS. KLIEN

KRITERIA
Perintahkan pd klien u/ hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai
1 point)
Tutup mata anda
Perintahkan pd klien u/ menulis
satu kalimat & menyalin gambar
Tulis satu kalimat
Menyalin gambar

Total nilai
Interpretasi hasil :
> 23 : Aspek kognitif dari f/ mental baik
18 22 : Kerusakan aspek f/ mental ringan
17 : Terdapat kerusakan aspek f/ mental berat

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN
U/ KLIEN LANSIA

Perubahan posisi/gerakan keseimbangan


Beri nilai 0 jika klien tdk menunjukan kondisi di
bawah ini, / beri nilai 1 jika klien menunjukan salah
satu kondisi di bwh ini :
a. Bangun dari kursi
Tdk bgn dari duduk dgn satu kali gerakan,
tetapi mendorong tbhnya ke atas dgn tangan /
bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tdk
stabil pd saat berdiri pertama kali.

Duduk ke kursi
Menjatuhkan diri ke kursi, tdk duduk ke tengah
kursi

Menahan dorongan pd sternum


(pemeriksa mendorong sternum
perlahan-lahan sebanyak 3 kali)
Klien menggerakan kaki, memegang objek u/
dukungan, kaki tdk
menyentuh sisi-sisinya

Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama spt di atas
lien disuruh menutup mata

tapi

Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggeggam objek u/
dukungan, kaki tdk menyentuh sisi2nya, keluhan
vertigo, pusing/keadaan tdk stabil

Gerakan menggapai sesuatu


Tdk mampu menggapai sesuatu dgn bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pd ujung-ujung jari
kaki, tdk stabil, memegang sesuatu u/ dukungan

Membungkuk
Tdk mampu membungkuk u/ mengambil objek2 kecil
dari lantai, memegang objek u/ bisa berdiri lagi,
memerlukan usaha2 multipel u/ bangun

Komponen

gaya berjalan / Gerakan

Beri nilai 0 jika klien tdk menunjukan kondisi di


bawah ini, / beri nilai 1 jika klien menunjukan salah
satu kondisi di bwh ini :

Minta klien u/ bjln ke tempat yg


ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek u/
dukungan

Ketinggian langkah kaki


(mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tdk naik dari lantai scr konsisten
(menggeser/menyeret kaki), (mengangkat
terlalu tinggi (> 5 cm)

kaki

Kontinuitas langkah kaki


Setelah langkah2 awal, langkah menjadi tdk
konsisten, memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yg lain menyentuh lantai

Kesimetrisan langkah
Tdk berjln dlm garis lurus, bergelombang dari
sisi ke sisi

Penyimpangan jalur pd saat berjln


Tdk berjln dlm garis lurus, bergelombang dari
sisi ke sisi

Berbalik
Berhenti sblm mulai berbalik, jln
sempoyongan, bergoyang, memegang objek
u/ dukungan
Intervensi hasil
Jmhkan semua nilai yg dipro/ klien, &
diinterpretasikan sbb :
0 5 : Risiko jatuh rendah
6 10 : Risiko jatuh sedang
11 15 : Risiko jatuh tinggi