Anda di halaman 1dari 12

Kepada Yth:

dr. H. Mudrik Tamam, Sp.A (K)

LAPORAN KASUS UJIAN


SEORANG ANAK DENGAN DHF GRADE II DAN STATUS GIZI BAIK

Disusun oleh:
Ayu Setyaningrum Iswandari Safitri
01.210.6100

Pembimbing:
dr. Hartono, SpA.
dr. Slamet Widi Saptadi, SpA.
dr. Zuhriah Hidajati, SpA. M.Si. Med.
dr. Lilia Dewiyanti, SpA. MSi. Med.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015

LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. R.L

Usia

: 13 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Pucanggading RT 2 RW 10 Mranggen, Demak

Nama Ayah

: Tn. N

Usia

: 38 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SMA

Nama Ibu

: Ny. Y

Usia

: 36 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMA

Bangsal

: Nakula 4

No CM

: 033414

Masuk RS

: 15 Mei 2015

B. DATA DASAR
1. Anamnesis
Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 18 Mei 2015 pukul 07.00
WIB di Bangsal Nakula 4 bed 3.6 dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama

: Demam

Keluhan tambahan

: Terdapat bintik-bintik merah pada kedua lengan dan kedua

tungkai, pusing
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sebelum masuk RS:
Ibu mengatakan anaknya demam sejak 2 hari sebelum masuk RS. Demam
dirasakan tinggi mendadak, terus menerus sepanjang hari. Pasien tidak mengeluhkan
mimisan, tidak ada gusi berdarah, tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak napas, tidak
nyeri perut, tidak nyeri sendi, tidak ada lebam-lebam, BAB tidak ada keluhan, 1x/hari
warna coklat kekuningan, konsistensi lembek, tidak ada darah, tidak ada lendir. BAK
lancar seperti biasa, 3-4x/hari, bewarna kuning jernih, dan jumlah cukup. Nafsu
makan berkurang tetapi pasien masih mau minum, tidak mual, tidak muntah.
1 hari sebelum masuk RS, pasien masih demam tinggi. Ibu membawa anaknya
ke dokter, dokter hanya memberikan obat penurun panas namun demam hanya turun
sebentar dan kemudian naik lagi. Kemudian Ibu membawa anaknya ke RSUD Kota
Semarang dan disarankan mondok oleh dokter jaga.
Saat di RS:
1 hari dirawat di RSUD Kota Semarang pasien masih demam, namun setelah
minum obat demamnya turun. Pasien mengeluhkan keluar bintik-bintik merah pada
kedua lengan dan kedua tungkainya, tidak mimisan, tidak ada gusi berdarah, tidak
nyeri perut, BAB tidak ada keluhan, 1x/hari warna coklat kekuningan tidak seperti
petis. BAK lancar seperti biasa, 3-4x/hari.
2 hari perawatan di RS pasien mengeluhkan demam dan pusing. Bintik-bimtik
pada kedua lengan dan kaki semakin nyata. Pasien tidak mengeluhkan mimisan, tidak
sesak nafas, tidak nyeri perut. BAB tidak ada keluhan. BAK lancar. Nafsu makan
pasien menurun dan malas minum.
3 hari perawatan di RS pasien tidak mengeluhkan demam, tidak mimisan,
tidak mimisan, tidak sesak nafas, tidak ada kecenderungan tidur miring ke kanan,
tidak nyeri perut.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit serupa disangkal

Riwayat batuk pilek sebelumnya diakui 4 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit serupa.


Tidak ada anggota keluarga yang pernah sakit demam berdarah.

Lingkungan:

Tetangga ada yang sakit demam berdarah.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Pemeriksaan selama kehamilan


: > 4x selama hamil di bidan
Penyakit selama kehamilan
: Disangkal
Perdarahan selama kehamilan
: Disangkal
Obat diminum selama kehamilan
: vitamin
Imunisasi selama kehamilan
: 2 kali (Suntik Tetanus Toksoid)
Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Kelahiran

Persalinan

: Anak perempuan lahir dari ibu usia 23 tahun G1P0A0

Lahir spontan di Bidan


Usia dalam kandungan
Berat badan lahir
Panjang badan
Kesan

: 38 minggu
: 2600 gram
: 50 cm
: neonatus aterm, lahir spontan, berat badan lahir

normal, vigorous baby


Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2600 gram, panjang badan 50. Berat badan sekarang 40 kg, Tinggi
badan sekarang 147 cm
Perkembangan :

Senyum
Memiringkan badan

: 2 bulan
: 3 bulan
4

Tengkurap
Duduk
Merangkak
Berdiri
Berjalan
Bicara

: 4 bulan
: 7 bulan
: 8 bulan
: 10 bulan
: 12 bulan
: 12 bulan

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia.


Riwayat Makan dan Minum Anak :
-

Pasien mendapatkan ASI eksklusif sejak lahir. ASI eksklusif diberikan sejak sejak usia

0 bulan sampai 6 bulan.


Usia 6 bulan diberikan makan pendamping ASI berupa bubur ASI
Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi tim dan lauk.
Mulai usia 1 tahun sampai sekarang makan nasi, lauk pauk, sayur dan buah
Jenis Makanan

Frekuensi dan Jumlah


Nasi
3-5x/hari @ 1 piring
Sayur
1-3x/hari, porsi tidak teratur
Tempe/tahu
1x/hari @ 1 potong
Telur
1-2x/hari, porsi tidak teratur
Ayam /daging
1-2x/minggu, porsi tidak teratur
Kesan : Kualitas dan kuantitas gizi baik.
Riwayat Imunisasi :
BCG

: 1 x ( usia 1 bulan, scar + di lengan kanan atas)

DPT

: 3 x (usia 2 bulan, usia 4 bulan, usia 6 bulan)

Polio

: 4 x (saat lahir, usia 2 bulan, usia 4 bulan, usia 6 bulan)

Hepatitis B

: 3 x (saat lahir, usia 2 bulan, usia 4 bulan)

Kesan

: Imunisasi dasar sesuai dengan usia dan tepat waktu.

Riwayat Keluarga Berencana :


Ibu tidak mengikuti program KB.
Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta, Ibu pasien merupakan ibu rumah tangga.
Menanggung 2 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS Non PBI.
Kesan : Sosial ekonomi cukup

Data Keluarga :
5

Perkawinan ke
Usia saat menikah
Agama
Pendidikan terakhir
Keadaan kesehatan

Ayah
1
38 th
Islam
SMA
Sehat

Ibu
1
36 th
Islam
SMA
Sehat

Data Perumahan :
Kepemilikan rumah

: rumah orang tua pasien.

Keadaan rumah

: dinding rumah tembok, 4 kamar tidur, tiap kamar terdapat

jendela dan lubang ventilasi, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, 1 dapur. Sumber air
minum adalah PDAM, sumber air untuk mencuci juga dari PDAM.
Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan kurang lebih dua meter.

2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 18 Mei 2015 pukul 07.30 WIB di Bangsal Nakula 4 bed 3.6.
Anak perempuan, usia 13 tahun, berat badan 40 kg, tinggi badan 147 cm.
Keadaan umum : compos mentis, tampak sakit sedang, kesan gizi baik, tampak perdarahan
spontan.
Tanda vital :

Tekanan darah

: 100/70 mmHg

HR

: 88x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR

: 24x/menit, reguler

Suhu

: 36,2oC (axilla)

Status Internus
o Kepala

: normocephale

o Rambut

: hitam, terdistribusi merata

o Mata

: konjungtiva anemis (-/-), edema palpebra (-/-)

o Hidung

: simetris, epistaksis (-/-), sekret (-/-)

o Telinga

: sekret (-/-)

o Mulut

: bibir kering (+), gusi berdarah (-)

o Leher
o Thoraks

: Simetris, kelenjar getah bening tidak teraba


:

o Jantung
Inspeksi

: tidak terlihat pulsasi ictus cordis


Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2cm ke medial linea

Perkusi

midclavicula sinistra
:

Batas atas
Batas kanan
Batas kiri

: ICS II linea parasternal sinistra


: ICS IV linea parasternal dextra
: ICS V, 2 cm linea midclavicula sinistra

Auskultasi
: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
o Paru - paru
Inspeksi
: pergerakan dinding dada dalam keadaan statis

Palpasi
Perkusi

dan dinamis simetris, retraksi suprastenal (-)


: stem fremitus kanan dan kiri sama.
: sonor di seluruh lapang paru kiri
Auskultasi
: suara napas vesikuler di seluruh lapang paru,
rhonki basah -/-, wheezing -/-.
7

o Abdomen
Inspeksi
: datar dan simetris
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Perkusi
: timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi
: supel, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan (-), nyeri
tekan epigastrium (-)
o Ekstremitas

:
Superior
-/-/+/+
<2

Akral dingin
Akral sianosis
Ptechie
CRT
3. Pemeriksaan Penunjang

Inferior
-/-/+/+
<2

Pemeriksaan Darah Rutin


15 Mei

Hematologi

2015
12,2

Hemoglobi

16 Mei 2015
Pagi
Sore
12,
12,

Hematokrit
Leukosit
Trombosit

17 Mei
2015
13,3

Satuan

Nilai

g/dl

Normal
12,0-16,0

35,4

40,

37

37,9

37-47

4,1
163

7
3,1
149

2,6
126

3,5
98

/ul
10^3/u

4,8-10,8
150-400

4. Pemeriksaan Khusus
Data Antropometri :
Anak perempuan, usia 13 tahun
Berat badan

: 40 kg

Tinggi badan

: 147 cm

Pemeriksaan status gizi (Z score) :


WAZ = BB median = 40 46,1 = - 0,79 (gizi baik)
SD

7,7

HAZ = PB median = 147 157,1 = - 1,5 (normal)


SD

6,6

Kesan : status gizi baik dan perawakan normal.


C. RESUME

Ibu mengatakan anaknya demam sejak 2 hari sebelum masuk RS. Demam dirasakan
tinggi mendadak, terus menerus sepanjang hari. Nafsu makan berkurang tetapi pasien masih
mau minum, tidak mual, tidak muntah.
1 hari sebelum masuk RS, pasien masih demam tinggi. Ibu membawa anaknya ke
dokter, dokter hanya memberikan obat penurun panas namun demam hanya turun sebentar
dan kemudian naik lagi. Kemudian Ibu membawa anaknya ke RSUD Kota Semarang dan
disarankan mondok oleh dokter jaga.
1 hari dirawat di RSUD Kota Semarang pasien masih demam, namun setelah minum
obat demamnya turun. Pasien mengeluhkan keluar bintik-bintik merah pada kedua lengan dan
kedua tungkainya.
2 hari perawatan di RS pasien mengeluhkan demam dan pusing. Bintik-bimtik pada
kedua lengan dan kaki semakin nyata. Nafsu makan pasien menurun dan malas minum.
3 hari perawatan di RS pasien tidak mengeluhkan demam, tidak mimisan, tidak
mimisan, tidak sesak nafas, tidak ada kecenderungan tidur miring ke kanan, tidak nyeri perut.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit serupa disangkal

Riwayat batuk pilek sebelumnya diakui 4 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit serupa.

Lingkungan:
Tetangga ada yang sakit demam berdarah.
Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik
Riwayat Kelahiran
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan, berat badan lahir normal, vigorous baby
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia.
Riwayat Makan dan Minum Anak :
9

Kesan : Kualitas dan kuantitas gizi baik.


Riwayat Imunisasi :
Kesan

: Imunisasi dasar sesuai dengan usia dan tepat waktu.

Riwayat Keluarga Berencana :


Ibu tidak mengikuti program KB.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Kesan : Sosial ekonomi cukup
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : compos mentis, tampak sakit sedang, kesan gizi baik, tampak perdarahan
spontan.
Tanda vital :

Tekanan darah

: 100/70 mmHg

HR

: 88x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR

: 24x/menit, reguler

Suhu

: 36,2oC (axilla)

Status Internus
Didapatkan ptechie pada kedua ekstremitas superior dan inferior
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Rutin
Hematologi
Hemoglobi

15 Mei
2015
12,2

16 Mei 2015
Pagi
Sore
12,
12,

n
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

17 Mei
2015
13,3

Satuan

Nilai

g/dl

Normal
12,0-16,0

35,4

40,

37

37,9

37-47

4,1
163

7
3,1
149

2,6
126

3,5
98

/ul
10^3/u

4,8-10,8
150-400

Pemeriksaan Khusus
Data Antropometri :
Kesan : status gizi baik dan perawakan normal.
10

D. DIAGNOSIS BANDING
I.

II.

Febris 5 hari :
i.
ii.
iii.
iv.
v.

Demam Berdarah Dengue (Dengue Hemorraghe Fever)


Demam Dengue
Demam Chikungunya
ISPA
Idiopatic Trombositopenia Purpura

Status gizi baik

E. DIAGNOSIS SEMENTARA
I.
II.

Demam Berdarah Dengue (Dengue Hemorraghe Fever) grade II


Status Gizi Baik

F. TERAPI (MEDIKAMENTOSA DAN DIETETIK)


Terapi medikamentosa :
o Infus pump RL 3cc/kgBB/jam (120 cc)
o Paracetamol tab 3 x 500mg p.o jika demam 38oC
Diet
o
o
o
o
o
Program
o
o
o
o

BBI
: 40 kg
Kalori
: 1900 kkal/hari
Protein : 80 gram/hari
Kualitatif : 3 x
perbanyak minum
Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
Awasi tanda tanda syok
Awasi tanda tanda oedem pulmo
Ulang darah rutin tiap 12 jam

11

G. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad sanam

: ad bonam

Quo ad fungsionam

: ad bonam

H. USULAN
Pemeriksaan serologi dengue blood (IgM, IgG)
Pemeriksaan Benzidine test (atas indikasi)
Cek darah rutin secara berkala tiap 12 jam
Foto Thorax RLD (atas indikasi)
I. NASEHAT
o Jika anak panas, kompres air suhu kamar, beri obat penurun panas. Jika panas tidak turun
segera, segera bawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
o Proteksi diri agar tidak digigit nyamuk (tidur menggunakan kelambu, menggunakan
lotion anti nyamuk)
o 3M+

Menguras tempat penampungan air

Menutup tempat penampungan air

Mengubur barang bekas yang dapat menampung air

Tidak menggantung pakaian terlalu banyak, tidur menggunakan kelambu

o Abatisasi untuk memberantas jentik jentik nyamuk


o Meningkatkan sanitasi dan hygiene lingkungan rumah
o Lapor kepada ketua RT/RW setempat karena ada warga yang terkena demam berdarah,
untuk usul dilakukan fogging.

12