Anda di halaman 1dari 20

MINI-CEX

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: An. N

Umur

: 2 tahun 3 bulan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Jl. Jomblang Perbalan No.760

Bangsal

: Nakula 4

No. CM

: 267949

Masuk RS

: 6 April 2015

No. Hp

: 085727267392

Nama Ayah

: Tn. Imam Ghazali

Umur

: 26 tahun

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan

: Tamat STM

Nama Ibu

: Ny. A

Umur

: 26 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: Tamat SMA

B. DATA DASAR
1. Anamnesis ( Alloanamnesis )
Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 7 April
2015 pukul 12.00 WIB di ruang Nakula 4 dan didukung dengan
catatan medis.
Keluhan utama : Sesak nafas
Keluhan tambahan : Batuk, pilek, demam
Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk RS:
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien menyampaikan
bahwa anaknya batuk dan pilek. Batuk berdahak tetapi dahak tidak
bisa dikeluarkan, tidak berdarah, tidak ngekel, tidak begitu sering dan
waktunya tidak menentu, bisa pagi, siang, sore atau malam.
Dua hari sebelum masuk rumah sakit demam tinggi terus-menerus
tetapi tidak menggigil, tidak mengigau dan tidak kejang. Batuk
bertambah parah, ngekel, tapi dahak sulit dikeluarkan, pilek dengan
sekret kuning kental. Pasien juga mengalami sesak napas, hidung
pasien tampak kembang-kempis dan berbunyi grok-grok saat
bernapas. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dan aktifitas anak, tidak
terlihat kebiruan di bibir dan ekstremitas. Orang tua pasien membawa
ke klinik kemudian diberi obat penurun panas dan obat batuk tetapi
keluhan tidak berkurang. Makan dan minum berkurang, berak dan
kencing tidak ada keluhan.
Dua jam sebelum masuk RS, batuk dan sesak nafas bertambah
parah, tampak megap-megap dan hidung pasien kembang kempis,
pasien masih demam. Tidak muntah, tidak mencret, Anak terlihat
gelisah dan rewel ,tidak mau makan minum lagi maka oleh orang
tuanya dibawa ke RSU kota Semarang dan oleh dokter disarankan
untuk rawat inap
Setelah masuk rumah sakit :

Setelah 1 hari perawatan di RS masih panas, sesak napas sudah


berkurang, napas grok-grok mulai berkurang, namun pasien masih
batuk dan pilek dengan dahak yang sulit keluar. Mau makan dan
minum walaupun sedikit.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Ibu pasien mengaku pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat tersedak disangkal

Riwayat terpapar dengan asap rokok ayah pasien diakui

Riwayat sesak napas sebelumnya disangkal, sesak napas dengan bunyi


ngik-ngik disangkal

Riwayat batuk-batuk lama dan minum obat selama 6 bulan disangkal


ibu pasien

Penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien adalah batuk, pilek
tetapi tidak sesak dan tidak sampai dirawat di rumah sakit atau balai
pengobatan.
Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat batuk-batuk lama yang tidak sembuh-sembuh dan dalam

pengobatan 6 bulan didalam keluarga, disangkal


Riwayat penyakit asma dalam keluarga disangkal
Riwayat Persalinan dan Kehamilan :
Persalinan

: Lahir spontan di rumah dibantu bidan desa

Usia dalam kandungan

: 38 minggu

Berat Badan Lahir

: 3000 gr

Panjang Badan

: 48 cm

Kesan : neonates aterm, vigorous baby, lahir spontan


Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan
terdekat. Ibu rutin memeriksakan kandungan ke bidan desa. Saat usia
3

kehamilan 2 bulan pemeriksaan kehamilan 1x. Saat memasuki usia


kandungan ke-5 bulan pemeriksaan rutin dilakukan 2x/bulan,
memasuki usia kehamilan 7 bulan pemeriksaan rutin dilakukan tiap
bulan hingga lahir. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT 1x.
Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat
perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal.
Riwayat ketuban merembes sebelum dimulai persalinan disangkal.
Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu
disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.
Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di posyandu dan anak dalam
keadaan sehat.
Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik.
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan lahir 48 cm, lingkar
kepala dan lingkar dada ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 13 kg,
tinggi badan sekarang 84 cm
Perkembangan :

Senyum

: ibu lupa

Berdiri

: 9 bulan

Miring

: 4 bulan

Berjalan

16

Tengkurap : 5 bulan

Duduk

18

Gigi keluar : ibu lupa

Merangkak : 8 bulan

16

: 6 bulan

bulan

Lari
bulan

Bicara
bulan

Saat ini anak berusia 2 tahun 3 bulan. Tidak ada gangguan

perkembangan mental dan emosi.

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak :

ASI diberikan sejak lahir sampai usia 2 tahun

Mulai usia

6 bulan diberikan makanan tambahan berupa

bubur.

Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi tim dan diberi sayursayuran hijau seperti bayam tanpa lauk.

Mulai usia 1 tahun sampai sekarang, anak makan nasi, lauk


pauk, dan sayur

Jenis

Frekue

Makan

nsi dan

an
Nasi

Jumlah
3x/hari

Sayur

piring
12x/hari,
porsi
tidak

Tempe/t

teratur
2x/hari

ahu

Telur

potong
1x/hari,

porsi
tidak
teratur
5

Daging

1x/hari,
porsi
tidak
teratur

Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup.

Riwayat Imunisasi :

BCG

: 1x (0 bulan ), scar (+) di lengan kanan atas

DPT

: 3x (2, 4, 6 bulan)

Polio

: 4x (0, 2, 4, 6 bulan)

Hepatitis B

: 3x (2, 4, 6 bulan)

Campak

: 1x (9 bulan)

Kesan

: Imunisasi dasar lengkap.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta, menanggung 1 istri

dan 2 anak. Ibu penderita adalah seorang ibu rumah tangga. Rerata
penghasilan bulanan keluarga pasien Rp. 2.500.000,-. Biaya
pengobatan ditanggung menggunakan BPJS PBI kelas III.

Kesan : Sosial ekonomi kurang

Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu penderita menggunakan alat kontrasepsi suntik KB

Data Keluarga

Pernikahan ke

Umur saat

menikah

Pendidikan

terakhir

Keadaan

kesehatan/

penyakit

Data Perumahan

Kepemilikan rumah

: rumah sendiri

Keadaan rumah

: Luas rumah yang dihuni pasien dan

keluarganya 160 m2. Rumah dengan 3 kamar tidur, 1 ruang tamu dan 1
kamar mandi. Dinding rumah dari tembok, berlantaikan keramik
beratapkan genteng. Setiap ruangan terdapat jendela,namun jarang
dibuka, pencahayaan dan sirkulasi udara kurang. Ayah seorang perokok,
sering merokok di dalam rumah. Sumber air minum adalah air sumur
yang direbus terlebih dahulu, sumber air untuk mencuci juga dari air
sumur
Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan dan cukup

padat.

Kebiasaan
Kebiasaan jajan di luar

: disangkal, ibu pasien makan dari

masakan sendiri.
Kebiasaan cuci tangan: disangkal, setiap akan makan ibu jarang
mencuci tangan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 7 April 2014, pukul 13.00 WIB di


ruang Nakula 4.
Kesan umum :

Compos mentis, tampak sakit sedang, tampak kurang aktif,


tampak sesak dan gizi baik

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah

: 90/60 mmHg

Nadi

: 128 x / menit, regular, isi dan tegangan cukup

Pernapasan

: 48x / menit, reguler

Suhu

: 37,30C (axilla)
Status Internus

Kepala : Normocephale

Wajah : Bentuk wajah simetris dan pucat, mongoloid face


(-), penjolan dahi (+), pipi menonjol (+).
Rambut

: Rambut hitam terdistribusi merata dan

tidak mudah dicabut.


Mata

: mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), oedem

palpebra (-/-), sklera ikterik (-/-)


Hidung

: nafas cuping hidung (+/+) warna kuning

kehijauan kental, secret (+/+), Epistaksis (-/-)

Telinga

Mulut :

Bibir

: Discharge (-/-)
kering

(-),sianosis

(-),mukosa

(-),stomatitis(-), gusi berdarah (-),

Leher

: Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

Tenggorok

: T1-T1, hiperemis (-), detritus(-), kripte melebar (-)

Thorax
o Jantung

Inspeksi

: Tidak terlihat pulsasi ictus cordis

pucat

Palpasi

: Pulsasi ictus cordis tidak melebar, teraba di ICS V 2 cm

medial linea midclavicularis sinistra.

Perkusi

: batas-batas jantung sulit untuk dinilai

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)


Kesan : Tidak ada kelainan jantung

o Paru-paru
Inspeksi

: Pergerakan hemithorax dextra = hemithorax sinistra,


Retraksi (-)

Palpasi

: Stem fremitus sulit untuk dinilai, nyeri tekan (-)

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : - Suara Dasar


-

: vesikuler

Suara Tambahan : rhonki basah halus nyaring (+/+),


wheezing (-/-), hantaran (+/+)

Kesan : Terdapat suara tambahan rhonki basah halus

nyaring pada kedua paru

Abdomen
o Inspeksi

: datar

o Auskultasi

: Bising usus (+) 5x/menit

o Perkusi

: Timpani (+), pekak alih (-), pekak sisi(-)

o Palpasi

: Supel, nyeri tekan abdomen (-), defance muskular (-),

turgor segera < 2 detik

Hepar : tidak teraba pembesaran, permukaan rata

Lien

Genitalia

: tidak teraba pembesaran


: jenis kelamin laki-laki, belum di khitan, fimosis (-)
parafimosis (-)

Anorektal

: tidak ada kelainan

Kulit

: kulit berwarna sawo matang, ekskoriasi (-), ikterik (-).

Ekstremitas

Ekstremitas

Inferior

u
p
er
io
r

Akral dingin

-/

Akral sianosis

-/

/
-

Oedem
CRT

-/

<

-/<2

Spoon nails

Ti

Tidak
ditemukan

a
k
di
te
m
u
k
a

Deformitas

n
Ti
d
a
k
a

10

Tidak ada

d
a

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 07 April 2015 pukul 16.02 WIB

Hematologi

Hb

: 11,1 gr/ dl

Ht

: 32,70 %

Leukosit

: 6.500/ mm3

Trombosit

: 314.000/mm3

Serologi

S typhi O

: (-)

S typhi H

: (-)

11

X-FOTO THORAX AP (7/4/2015)

Cor : Letak, bentuk dan ukuran normal

Pulmo : Corakan bronkovaskuler meningkat


Tampak bercak-bercak perihiler-parakardial paru

Diafragma dan sinus costophrenicus baik

Kesan : Cor : Normal


Pulmo : Bronchopneumonia

V. PEMERIKSAAN KHUSUS

Data Antropometri :

Status Gizi

Anak perempuan usia 2 tahun 3 bulan

Berat badan

: 13 kg

Tinggi badan

: 84 cm
Pemeriksaan status gizi ( Z score ):

WAZ = BB median = 1313,1= -0,07 (Berat Badan Normal)


SD

HAZ = TB median = 8490= -1,76 (Tinggi Badan Normal)

12

1,4

SD

3,4

WHZ = BB median = 1311,7 = 1,4 (Normal)

SD

0,9

Kesan : Keadaan gizi baik dengan perawakan normal.

VI. RESUME

Telah diperiksa pasien laki-laki dengan usia 2 tahun 3


bulan, berat badan 13 kg dengan keluhan sesak napas,
batuk, pilek dan demam. Tiga hari sebelum masuk rumah
sakit, ibu pasien menyampaikan bahwa anaknya batuk dan
pilek. Batuk berdahak tetapi dahak tidak bisa dikeluarkan,
tidak berdarah, tidak ngekel, tidak begitu sering dan
waktunya tidak menentu, bisa pagi, siang, sore atau malam.

Dua hari sebelum masuk rumah sakit demam tinggi terus-menerus tetapi

tidak menggigil, tidak mengigau dan tidak kejang. Batuk bertambah parah,
ngekel, tapi dahak sulit dikeluarkan, pilek dengan sekret kuning kental. Pasien
juga mengalami sesak napas, hidung pasien tampak kembang-kempis dan
berbunyi grok-grok saat bernapas. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dan
aktifitas anak, tidak terlihat kebiruan di bibir dan ekstremitas. Orang tua pasien
membawa ke klinik kemudian diberi obat penurun panas dan obat batuk tetapi
keluhan tidak berkurang. Makan dan minum berkurang, berak dan kencing tidak
ada keluhan. Dua jam sebelum masuk RS, batuk dan sesak nafas bertambah parah,
tampak megap-megap dan hidung pasien kembang kempis, pasien masih demam.
Tidak muntah, tidak mencret, Anak terlihat gelisah dan rewel ,tidak mau makan
minum lagi maka oleh orang tuanya dibawa ke RSU kota Semarang dan oleh
dokter disarankan untuk rawat inap. Setelah 1 hari perawatan di RS masih panas,
sesak napas sudah berkurang, napas grok-grok mulai berkurang, namun pasien
masih batuk dan pilek dengan dahak yang sulit keluar. Mau makan dan minum
walaupun sedikit. Riwayat penyakit dahulu, Ibu pasien mengaku pasien belum
pernah sakit seperti ini sebelumnya, riwayat tersedak disangkal, Riwayat terpapar
dengan asap rokok ayah pasien diakui, riwayat sesak napas sebelumnya disangkal,
sesak napas dengan bunyi ngik-ngik disangkal, riwayat batuk-batuk lama dan
13

minum obat selama 6 bulan disangkal ibu pasien, Penyakit lain yang pernah
diderita oleh pasien adalah batuk, pilek tetapi tidak sesak dan tidak sampai dirawat
di rumah sakit atau balai pengobatan. Riwayat penyakit keluarga, riwayat batukbatuk lama yang tidak sembuh-sembuh dan dalam pengobatan 6 bulan didalam
keluarga, disangkal, riwayat penyakit asma dalam keluarga disangkal.

Riwayat persalinan dan kelahiran merupakan neonates


aterm, vigorous baby, lahir spontan. Riwayat pemeliharaan
prenatal dan postnatal baik. Riwayat Perkembangan dan
Pertumbuhan anak sesuai dengan umur. Riwayat Makan
dan Minum Anak cukup. Riwayat imunisasi dasar lengkap.
Riwayat Sosial Ekonomi kurang. Riwayat kebiasaan:
Kebiasaan jajan di luar disangkal, ibu pasien makan dari
masakan sendiri. Setiap akan makan ibu jarang mencuci
tangan.

Pemeriksaan fisik:

Kesan umum :

Compos mentis, tampak sakit sedang, tampak kurang aktif,


tampak sesak dan gizi baik

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah

: 90/60 mmHg

Nadi

: 128 x / menit, regular, isi dan tegangan cukup

Pernapasan

: 48x / menit, reguler

Suhu

: 37,30C (axilla)
Status Internus

Kepala : Normocephale

Wajah : Bentuk wajah simetris dan pucat, mongoloid face


(-), penjolan dahi (+), pipi menonjol (+).
Rambut

: Rambut hitam terdistribusi merata dan

tidak mudah dicabut.

14

Mata

: mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), oedem

palpebra (-/-), sklera ikterik (-/-)


Hidung

: nafas cuping hidung (+/+) warna kuning

kehijauan kental, secret (+/+), Epistaksis (-/-)

Telinga

Mulut :

Bibir

: Discharge (-/-)
kering

(-),sianosis

(-),mukosa

pucat

(-),stomatitis(-), gusi berdarah (-),

Leher

: Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

Tenggorok

: T1-T1, hiperemis (-), detritus(-), kripte melebar (-)

Thorax
o Jantung

Inspeksi

: Tidak terlihat pulsasi ictus cordis

Palpasi

: Pulsasi ictus cordis tidak melebar, teraba di ICS V 2 cm

medial linea midclavicularis sinistra.

Perkusi

: Redup

Batas atas

: ICS II linea parasternalis sinistra

Batas pinggang

: ICS III linea parasternal sinistra

Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra


Batas kiri bawah

: ICS V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra

Kesan : Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Kesan : Tidak ada kelainan jantung

o Paru-paru

Inspeksi

15

: Pergerakan hemithorax dextra = hemithorax sinistra,


Retraksi (-)

Palpasi

: Stem fremitus dextra = sinistra.

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : - Suara Dasar

: vesikuler

Suara Tambahan : rhonki basah halus nyaring (+/+),


wheezing (-/-), hantaran (+/+)

Kesan : Terdapat suara tambahan rhonki basah halus

nyaring pada kedua paru

Abdomen
o Inspeksi

: datar

o Auskultasi

: Bising usus (+) 5x/menit

o Perkusi

: Timpani (+), pekak alih (-), pekak sisi(-)

o Palpasi

: Supel, nyeri tekan abdomen (-), defance muskular (-),

turgor segera < 2 detik

Hepar : tidak teraba pembesaran, permukaan rata

Lien

: tidak teraba pembesaran

Genitalia

: jenis kelamin laki-laki, belum di khitan, fimosis (-)


parafimosis (-)

Anorektal

: tidak ada kelainan

Kulit

: kulit berwarna sawo matang, ekskoriasi (-), ikterik (-).

Ekstremitas

Ekstremitas

Inferior

u
p
er
io
r

Akral dingin

-/

Akral sianosis

-/

/
-

16

Oedem

-/

-/-

CRT

<

<2

Spoon nails

Ti

Tidak
ditemukan

a
k
di
te
m
u
k
a

Deformitas

n
Ti

d
a
k
a
d
a

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 07 April 2015 pukul 16.02 WIB

Hematologi

Hb

: 11,1 gr/ dl

Ht

: 32,70 %

Leukosit

: 6.500/ mm3

Trombosit

: 314.000/mm3

17

Serologi

Tidak ada

S typhi O

: (-)

S typhi H

: (-)

X-FOTO THORAX AP (7/4/2015)

Cor : Letak, bentuk dan ukuran normal

Pulmo : Corakan bronkovaskuler meningkat


Tampak bercak-bercak perihiler-parakardial paru

Diafragma dan sinus costophrenicus baik

Kesan : Cor : Normal


Pulmo : Bronchopneumonia

Pemeriksaan Antropometri :

Keadaan gizi baik dengan perawakan normal.

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Bronkopneumonia

DD/ Bronkiolitis akut

2. Status Gizi Baik


18

VIII. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Bronkopneumonia
2. Status Gizi Baik

IX. TERAPI

O2 2 L/mnt

Infus RL 8 tpm

Inj. Cefotaxime 3x250 mg

Nebulaizer ventolint + pulmicort 1/3 ( 2x) /hr

PO:

Ambroxol syr 3 x 3/4 cth

PCT syr

3 x 1 cth

Monitoring : Evaluasi KU, TTV, evaluasi pernapasan

X. USULAN

Fisoterapi
Pemeriksaan mikrobiologis (kultur sputum) dan sensitivitas test
X-foto Thorax
Pemeriksaan lab darah rutin

XI. PROGNOSA

Quo ad vitam

Quo ad fungsionam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam

19

: ad bonam

XII. EDUKASI

1. Jika Sesak, minum obat untuk sesak, jika tidak berhenti, segera bawa
ke pelayanan kesehatan
2. Sediakan thermometer dirumah untuk mengukur suhu tubuh pada saat
anak panas
3. Sediakan obat penurun panas di rumah
4. Jika anak panas, segera berikan obat penurun panas dan di kompres
dengan air biasa. Jika tidak turun segera bawa ke pelayanan kesehatan.
5. Hindari anak dari asap rokok dan polusi

20