Anda di halaman 1dari 2

RINCIAN PEMBAYARAN KLAIM NON KAPITASI FKTP LAMBUNU I

TAHUN 2014
RITP:
N
BULAN
O
1
Januari
2
Februari

BIAYA DIAJUKAN (Rp)


5.000.000
4.900.000

Maret

4.300.000

4
5
6
7
8
9
10
11
12

April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember

3.600.000
5.100.000
4.800.000
5.300.000
2.300.000
2.300.000
1.300.000
2.900.000

BIAYA DISETUJUI
(Rp)
3.900.000
200.000 +
4.500.000
1.700.000 +
4.475.000
-

KETERANGAN
Oleh Dinkes
BPJS+Dinkes
BPJS+Dinkes

JUMLAH
PERSALINAN:
N
BULAN
O
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4
5
6
7
8
9
10
11
12

April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember

BIAYA DIAJUKAN (Rp)


1.925.000
1.800.000
1.350.000
1.350.000
2.100.000
2.400.000
2.400.000
1.800.000
7.200.000
1.800.000
3.600.000

BIAYA DISETUJUI
(Rp)
1.800.000
1.800.000
1.350.000
-

KETERANGAN
Oleh Dinkes
Oleh Dinkes
Blm
Dibayarkan
BPJS

JUMLAH

Wanamukti,
KEPALA FKTP LAMBUNU I

I MADE SUARDANA
NIP.19680319 198802 1 002

RINCIAN PEMBAYARAN KLAIM NON KAPITASI FKTP LAMBUNU I


TAHUN 2014
RUJUKAN:
N
BULAN
O
1
Januari
2
Februari
3
Maret
4
April
5
Mei
6
Juni
7
Juli
8
Agustus
9
September
10 Oktober
11 Nopember
12 Desember

RS TUJUAN
RSUD
RSUD
RSUD
RSUD
RSUD
RSUD
-

ANUNTALOKO
POHUWATO
POHUWATO
ANUNTALOKO
ANUNTALOKO
ANUNTALOKO

JUMLAH KASUS

KM

1
2
1
2
2
1
-

280
165
165
280
280
280
-

JUMLAH
Wanamukti,
KEPALA FKTP LAMBUNU I

I MADE SUARDANA
NIP.19680319 198802 1 002