FORMULIR REGISTRASI BADAN USAHA/ BADAN LAINNYA

Direkam oleh :

Registrasi Baru

Perubahan
Data
Tgl.

Kode BU / Perusahaan

Diverifkasi oleh :
Tgl.

Setuju Kabag Pemasaran

Tgl.

No. Virtual Account

:
(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

Bank
Mandiri

Pembayaran Iuran Jaminan

Kesehatan melalui :

BRI
Lainnya .........

BNI

BTN

IDENTITAS PERUSAHAAN / ORGANISASI

Verifkasi

Nama Perusahaan / Organisasi

:

Alamat Perusahaan / Organisasi

: JL. ...

Kelurahan
:

Kecamatan :
:
.

: Kab./Kota

Kode Pos :
:
.
:
Faksimili :
Telepo
n
E-mail
.
Status Perusahaan/Organisasi :
Perusahaan
Lainnya .........
(Pilih
satu)

Pusat

Cabang

Anak Perusahaan

Cabang Anak

salah

Bentuk Badan Hukum

:

Nomor
:
Jenis

Ijin
Usaha

Usaha

Utama

Nama

Pimpinan

Perusahaan/Organisasi

NPWP

:
:

Status Kepemilikan Perusahaan/Organisasi

Koperasi

Joint Venture
:

Swasta Nasional

Swasta Asing

BUMD

BUMN
Yayasan

Lainnya ..

Jenis Usaha
:

Kode
:

ILO

Nama Bank
..
No.
Rekening
Bank
Perusahaan/Organisasi

..

a.n.

IDENTITAS CONTACT PERSON PERUSAHAAN/ORGANISASI

Nama Lengkap
:

Jabatan
:

Telepon dan Extention

: Faksimili

Ext :

:
Handphone
:
.

E-mail

PERUBAHAN ALAMAT PERUSAHAAN/ORGANISASI

Alamat Perusahaan
: JL. ...

Telepon

: Kelurahan
:
: Kab./Kota
:
:
-

E-mail

Kode Pos :
Kecamatan

Faksimili :

: .

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Sejak
:

Tgl

Jumlah Tenaga Kerja

Jumlah Keluarga
:
Jumlah Iuran JK /bulan (Rp)
:

Bln

Thn

: Kelas I :
Kelas I :
Kelas I :

Kelas II :
Kelas II
:
Kelas II
:

Total
(Rp)

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak
benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku
,

20

Kepala Cabang,
.................................................

Pimpinan/Direktur

mater
ai
Rp.6000
,-

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan, apabila melewati tanggal
tersebut akan dikenakan denda keterlambatan iuran dan sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
Catatan :
*diisi nama lengkap, tanda
tangan dan stempel
Perusahaan