SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Disebut
Pihak 1 ( pertama )
Nama

Umur

Alamat

Disebut
Pihak 2 ( kedua )
Nama

Umur

Alamat

Dalam surat pernyataan ini pihak 1 ( pertama ) memberikan surat kuasa Sertifikat
Tanah / Rumah kepada 2 ( kedua ) sebagai jaminan peminjaman uang di Bank
dengan syarat :
1.
2.
3.
4.

Pihak 2 ( kedua ) akan membayar angsuran di Bank setiap bulan nya.

Pihak 1 ( pertama ) tidak pernah mau tahu atas keterlambatan di Bank
Atas segala resiko nya peminjaman di Bank ditanggung pihak 2 ( kedua )
Setelah pelunasan pembayaran di Bank dalam waktu yang telah ditentukan
pihak 2 ( kedua ) wajib mengembalikan Sertifikat Tanah / Rumah kepada
Pihak 1 ( pertama )

Demikian pernyataan ini dibuat yang diketahui atau disepakati kepada kedua
belah pihak dan diketahui ke 2 saksi dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.
Pihak 1 ( pertama )

Pihak 2 ( kedua )

Mengetahui,
Saksi 1 ( pertama )

Mengetahui,
Saksi 2 ( kedua )