Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Periode 4 Mei s/d 6 Juni 2015

RS Family Medical Center (FMC), Sentul

Cafv
c
Laporan Ujian
Katarak Senilis Matur OD,
Katarak Senilis Imatur OS

Oleh:
Rosy Remalya Tambunan
112014256

Pembimbing :
dr. Vanessa Maximiliane Tina, Sp. M.

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen

Krida Wacana
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat. Telp. 021-56942061

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : April 2015
SMF ILMU PENYAKIT MATA
Rumah Sakit Family Medical Center-Sentul
Tanda Tangan
Nama

: Rosy Remalya Tambunan

NIM

: 11-2014-256

.............................

Dr. Pembimbing

: dr.Vanessa Maximiliane Tina, Sp. M

.............................

STATUS PASIEN
I.

IDENTITAS
Nama

: Ny. NH

Umur

: 56 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Komplek LIPI

Tanggal Pemeriksaan : 26 Mei 2015

II.

ANAMNESIS
Keluhan Utama

Pandangan mata kanan buram seperti ditutupi kabut sejak 3 bulan lalu.
Keluhan tambahan :
Mata kanan sering gatal, kering, perih dan berair.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh pandangan mata kanan buram seperti ditutupi kabut dan semakin
memburuk sejak 3 bulan SMRS. Penglihatan pasien tidak berbayang. Pasien merasa
mata kanannya sering gatal, kering, perih dan berair sejak 3 bulan lalu. Satu bulan lalu
pasien sudah berobat dan diberi obat tetes mata, keluhan gatal, kering, perih dan
berair sudah membaik tapi keluhan buram masih ada. Pasien mengaku bila melihat
cahaya secara langsung merasa silau dan melihat pelangi. Pasien juga kadang merasa
sakit kepala paada bagian kbelakang sebelah kanan.
Riwayat mata merah, belekan, trauma pada mata dan alergi disangkal oleh pasien.
Ada riwayat kencing manis yang terkontrol baik sejak 12 tahun lalu. Ada riwayat
kolesterol tinggi. Tidak ada riwayat hipertensi. Pasien tidak pernah menggunakan
kacamata sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
a. Umum
1. Asthma

: tidak ada

2. Alergi

: tidak ada

3. DM

: ada

4. Hipertensi

: tidak ada

5. Dislipidemia

: ada

b. Mata
1. Riwayat sakit mata sebelumnya

: tidak ada

2. Riwayat penggunaan kaca mata

: tidak ada

3. Riwayat operasi mata

: tidak ada

4. Riwayat trauma mata sebelumnya

: tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

Penyakit mata serupa

: tidak ada

Penyakit mata lainnya

: tidak ada

Asthma

: tidak ada

Alergi

: tidak ada

Riwayat Kebiasaan:

Tidak ada kebiasaan mengucek mata kalau gatal. Dulu suka makan makanan manis,
tapi sejak didiagnosa kencing manis sudah ditinggalkan.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

: Tekanan Darah

: 110/80mmHg

Nadi

: 70 x/menit

Respirasi

: 22 x/menit

Suhu

: 36.7oC

B. STATUS OPTHALMOLOGIS

OD
1/300 tidak bisa

PEMERIKSAAN

OS
0,25 ph 0,4 f1 tidak bisa

dikoreksi, bisa baca dekat

Visus

dikoreksi, bisa baca dekat

tanpa addisi
Orthoforia
Edema (-), Hiperemis (-)

TIO
Posisi Bola Mata
Palpebra

Orthoforia
Edema (-), Hiperemis (-)

spasme (-)
Tenang
Jernih
Dangkal
Bulat, sentral, refleks

Konjungtiva
Cornea
COA

spasme (-)
Tenang
Jernih
Dangkal
Bulat, sentral, refleks

cahaya langsung dan tak

Iris/Pupil

cahaya langsung dan tak

langsung (+)
Keruh Shadow test (+)
Jernih
RF (-), sulit dinilai
Tidak bisa dilakukan

IV.

tanpa addisi

Lensa
Vitreus
Fundus
Pergerakan Bola Mata
Konfrontasi Test

langsung (+),
Keruh sebagian Shadow
test (+)
Jernih
RF (+), sulit dinilai
Tidak ditemukan kelainan
pada segala arah

PEMERIKSAAN LAIN
Tidak dilakukan

V.

RESUME
Anamnesis
Pasien mengeluh pandangan mata kanan buram seperti ditutupi kabut dan semakin
memburuk sejak 3 bulan SMRS. Pasien juga merasa mata kanannya sering gatal,
kering, perih dan berair sejak 3 bulan lalu. Satu bulan lalu pasien sudah berobat dan
diberi obat tetes mata, keluhan gatal, kering, perih dan berair sudah membaik tapi
keluhan buram masih ada. Pasien mengaku bila melihat cahaya secara langsung
merasa silau dan melihat pelangi. Pasien juga kadang merasa sakit kepala paada
bagian kbelakang sebelah kanan. Ada riwayat kencing manis yang terkontrol baik
sejak 12 tahun lalu. Ada riwayat kolesterol tinggi. Tidak ada riwayat hipertensi.
Pasien tidak pernah menggunakan kacamata sebelumnya.
Dari status oftalmologis didapatkan :
OD
1/300 tidak bisa

PEMERIKSAAN

OS
0,25 ph 0,4 f1 tidak bisa

dikoreksi, bisa baca dekat

Visus

dikoreksi, bisa baca dekat

tanpa addisi
Dangkal
Keruh
Shadow test (+)
RF (-), sulit dinilai
VI.

tanpa addisi
TIO
COA
Lensa
Fundus

Dangkal
Keruh sebagian
Shadow test (+)
RF (+), sulit dinilai

DIAGNOSIS KERJA
1. Katarak Senilis Matur OD
2. Katarak Senilis Imatur OS
3. Diabetes Melitus tipe 2
DIAGNOSIS BANDING
1. Katarak Sekunder ec Diabetes ODS

VII.

PEMERIKSAAN ANJURAN
-

Pemeriksaan darah lengkap

Pemeriksaan gula darah

Pemeriksaan PT,aPtt,BT, TT

IX.

Pemeriksaan Rontgen thorax

Pemeriksaan EKG

Pemeriksaan profil lipid

PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa
1. Menganjurkan untuk operasi pengangkatan katarak dan pemassangan IOL karena
tidak dapat dikoreksi dengan kacamata..
2. Merujuk ke spesialis mata untuk melakakukan operasi katarak.
3. Merujuk ke spesialis penyakit dalam untuk kontrol diabetes melitus tipe 2.
Edukasi:
1. Pasien dianjurkan melakukan pengangkatan katarak terutama pada
mata kanan karena hanya dpat melihat lambaian tangan pada jarak
dekat, tujuan pengangkatan katarak untuk memperbaiki visus karena
tidak dapat dikoreksi dengan kacamata.

VIII.

PROGNOSIS
OCCULI DEXTRA (OD)

OCCULI SINISTRA (OS)

Ad Vitam

Bonam

Bonam

Ad Fungsionam

Bonam

Bonam

Ad Sanationam

Bonam

Bonam