Efek Kardiovaskular

Sekitar 100 juta orang dewasa di seluruh dunia menjalani operasi noncardiac per tahun,
dan hampir setengah dari pasien diperkirakan memiliki faktor risiko jantung. Dengan
demikian, diperkirakan bahwa hampir 500,000-900,000 pasien akan menderita
komplikasi kardiovaskular perioperatif. Insiden yang dilaporkan dari komplikasi
kardiovaskular perioperatif bervariasi tergantung pada prosedur pembedahan dan
populasi pasien. Morbiditas jantung adalah penyebab utama kematian setelah anestesi
dan operasi, dengan laporan kejadian berkisar antara 2% sampai 15% pada populasi
bedah berisiko tinggi. Jadi teknik anestesi yang dapat mengurangi morbiditas jantung
harus mempunyai efek terbesar pada peningkatan hasil bedah. Stres yang diinduksi
dari aktivasi sistem saraf simpatik mungkin sebagian bertanggung jawab atas kejadian
kardiak perioperatif. Blokade inervasi simpatis jantung (T1-T5) oleh anestesi lokal
epidural toraks dapat mengurangi kebutuhan oksigen miokard, iskemia dan
penyempitan pembuluh koroner. Jika hal tersebut memberikan manfaat pada jantung,
analgesia pasca operasi epidural mungkin perlu dilanjutkan setidaknya paling sedikit
48-72 jam. Dibandingkan dengan anestesi standar, penurunan yang sangat signifikan
dalam mengurangi kejadian gagal jantung telah didokumentasikan pada pasien yang
menjalani bedah berisiko tinggi yang menerima anestesi epidural analgesia dan
analgesia. Menurut meta-analisis oleh Svircevic et al., anestesi epidural selama bedah
jantung mengurangi aritmia supraventricular pasca operasi dan komplikasi pernapasan,
tetapi kesimpulan yang pasti mengenai kematian, infark miokard, dan stroke menjadi
tak jelas karena keragaman data, meski penurunan risiko komplikasi kardiopulmonar
telah diperkirakan. Hiperkoagulabilitas yang terjadi yang terkait dengan prosedur bedah
menghasilkan risiko dari terbentuknya Trombosis vena dalam (DVT) dan Pulmonary
Embolism (PE). Data lebih lama pada pasien tanpa thomboprophylaxis telah dilaporkan
kejadian DVT 0,4% - 4% untuk bedah umum, 1% - 5% untuk bedah urologi, 5% - 36%
untuk penggantian sendi dan 23% - 30% untuk operasi patah tulang pinggul. Kejadian
pada PE yang fatal adalah 0,1% - 0.4% untuk bedah umum, 0,5% untuk bedah urologi,
0,1% - 2% untuk penggantian sendi, dan 2,5% - 7,5% untuk operasi patah tulang
pinggul. Efek anestesi regional neuraksial pada fungsi trombosit juga sudah diketahui.
Publikasi terbaru menunjukkan bahwa anestesi epidural juga mencegah stasis vena
perioperatif. Kejadian trombosis vena perioperatif dapat dikurangi secara signifikan,
seperti yang ditunjukkan oleh meta-analisis Cochrane dari Parker et al. Berkaitan
dengan pengaruh berbagai teknik anestesi regional pada pembekuan darah, anestesi
lokal juga memiliki efek langsung pada fungsi trombosit. Dengan demikian, kombinasi
dari mekanisme langsung dan tidak langsung untuk efek anestesi regional pada
pembekuan darah tampaknya bertanggung jawab atas efek antitrombotik blok regional.

Hasil pada Paru

Setelah operasi, komplikasi pernapasan memainkan peran utama untuk menentukan
rawat inap di rumah sakit, morbiditas dan mortalitas. Sebenarnya, komplikasi
pernafasan dapat menyebabkan setidaknya 50% lebih banyak biaya daripada
komplikasi jantung setelah penyesuaian karakteristik pasien. Perubahan patofisiologi
yang terjadi dalam anestesi dan / atau setelah operasi tersebut dapat berinteraksi
sehingga berkontribusi terhadap komplikasi pernapasan. Penurunan panjang inflasi
adalah salah satu mekanisme dasar komplikasi paru pasca operasi. Perubahan posisi
tubuh dari tegak ke terlentang sendiri dapat mengurangi volume panjang istirahat paru
sekitar 1 liter.
Juga selama induksi anestesi, sebagian besar anestesi umum, kecuali untuk ketamin,
menghasilkan pengurangan lebih lanjut dari Kapasitas Residual Fungsional (FRC). Jadi
FRC dan kapasitas vital yang terpengaruh setelah anestesi, menunjukkan adanya
proses yang terbatas. Pada pasien yang menjalani operasi perut, ditandai adanya
pengurangan volume cadangan inspirasi dan ekspirasi selama hari pertama, dengan
penurunan 40% dalam FRC. Penurunan FRC menyebabkan ketidakcocokkan V / Q dan
berkontribusi terhadap perkembangan atelektasis dan hipoksemia.
Komplikasi pernapasan tampaknya berkaitan dengan gangguan aktivitas normal otot
pernafasan yang dimulai sejak induksi anestesi. Gangguannya terutama penurunan
aktivitas saraf frenikus. Penurunan aktivitas saraf frenikus menghasilkan penurunan
fungsi diafragma dan peningkatan interkostal dan tonus otot perut. Kontrol nyeri yang
cukup sangat penting untuk menghindari memburuknya disfungsi paru yang terkait
dengan bedah dan anestesi umum. Wahba et al., langsung mengukur efek TEA pada
FRC dan CC setelah operasi perut bagian atas. 22% penurunan FRC
didokumentasikan pada periode pasca operasi segera sebelum TEA. Setelah
penetapan TEA dengan anestesi lokal, FRC meningkat sebesar 27%. Selain pemulihan
FRC, manfaat EAA pada fungsi paru mungkin juga berkaitan dengan pemeliharaan
aktivitas saraf frenikus.
Dalam beberapa penelitian, ketika EAA digunakan dalam torakotomi atau bedah perut,
peningkatan tes fungsi paru telah ditunjukkan; namun peningkatan ini tidak selalu
berkorelasi dengan Hasil klinis. Pada pasien dengan penyakit saluran napas reaktif,
intubasi endotrakeal meningkatkan risiko bronkospasme. Wang et al., melaporkan
bahwa 64% dari penderita asma mengalami mengi selama dilakukan anestesi umum
dengan intubasi vs 2% pasien dengan anestesi umum tanpa intubasi atau dengan
anestesi regional.
Dalam sebuah penelitian, Cassasole et al. menilai 462 pasien bedah kanker yang
menjalani bedah besar dari perut, dada atau keduanya, menemukan bahwa pasien

yang dikelola dengan EAA memerlukan sekurangnya bantuan ventilasi dibandingkan

anestesi kelompok / IV-PCA umum. Pasien dalam kelompok EAA juga menghabiskan
lebih sedikit waktu di ICU. Hal ini menunjukkan keuntungan hasil paru yang paling
signifikan dari EAA.
Efek pada Gastrointestinal
Ileus pasca operasi adalah factor morbiditas dan mortalitas yang penting. Ileus pasca
operasi sangat umum setelah bedah perut (90% di banyak rangkaian bedah) dan dapat
meningkatkan pemanfaatan sumber daya. Beberapa rangkaian pasien yang menjalani
operasi noncardiac telah mengamati bahwa ileus adalah masalah yang paling umum
dalam memperlama waktu tinggal di rumah sakit, yaitu di atas 7 (51% pasien) dan 10
hari (42% pasien). Meskipun patofisiologi ileus pasca operasi adalah multifaktorial,
mekanisme utamanya termasuk neurogenik (tulang belakang, jalur adrenergik
supraspinal), inflamasi (yaitu respon inflamasi lokal yang memulai penghambatan jalur
neurogenik), dan farmakologis (misalnya, opioid). Pencegahan dan pengobatan ileus
pasca operasi adalah multifaktorial dan harus termasuk hal-hal seperti menghindari
opioid, penggunaan blok epidural, penggunaan tabung nasogastrik, dan koreksi
ketidakseimbangan elektrolit.
Analgesia epidural memberikan kontrol nyeri yang lebih unggul dari opioid sistemik
(termasuk IV PCA) dan memungkinkan penghematan yang besar dari konsumsi opioid.
Blok simpatis dari anestesi lokal epidural dapat membantu melemahkan penghambatan
refleks motilitas GI pasca operasi. Penekanan respon stres bedah dan absorpsi
sistemik dari anestesi lokal epidural dapat mengurangi respon inflamasi untuk
melemahkan ileus pasca operasi. Konsisten dengan mekanisme ini, data percobaan
menunjukkan bahwa analgesia epidural dengan anestesi lokal dapat mempersingkat
waktu kelumpuhan usus, meningkatkan kekuatan kontraksi kolon, dan tidak
mengganggu penyembuhan anastomosis atau peningkatan risiko kebocoran
anastomosis.

Anestesi dan Disfungsi Kognitif Pasca Bedah

Peran anestesi dalam pemulihan komplikasi kognitif pasca operasi masih belum jelas.
Hal ini sangat umum, terutama pada orang tua, yang mengalami bermacam-macam
disfungsi kognitif pasca-bedah, yang dapat bervariasi dari tingkat ringan dan jangka
pendek sampai tingkat yang parah dan permanen. Manifestasi tersebut digambarkan
sebagai disfungsi kognitif pascaoperasi (POCD) yang digambarkan dalam berbagai
kelainan, salah satunya adalah Delirium pascaoperasi (POD).

Adanya bukti in-vitro dan model hewan yang menjelaskan efek neurotoksik dari
anestesi tidak terbatas pada otak yang sedang berkembang. Isoflurane telah
ditunjukkan dapat mengaktifkan reseptor ikatan membran IP3 yang memproduksi rilis
kalsium yang berlebihan dan memicu apoptosis pada sel. Percobaan in-vitro
menunjukkan bahwa beberapa anestesi bekerja dalam pengolahan amiloid b-peptida
yang memberikan kemungkinan adanya hubungan antara efek anestesi dan sisa gejala
kognitif pasca operasi. Konsentrasi klinis isoflurane menyebabkan pengubahan
pengolahan protein prekursor amiloid dan meningkatkan produksi amiloid b-peptida di
kedua neuroglioma manusia dan deretan sel otak tikus. Ada juga peningkatan Ab
oligomerisasi yang dianggap bertanggung jawab atas disfungsi sinaptik dan
neurodegeneration.
Sebuah meta-analisis dari 21 studi tentang POCD dan POD menemukan tidak adanya
efek dari jenis anestesi pada OR dalam perkembangan POD Delirium pascaoperasi.
Dalam analisis subkelompok kecil yang prospektif, uji coba terkontrol acak [Penelitian
Anestesi Umum vs Anestesi Lokal (GALA)], 40 pasien yang menjalani endarterektomi
karotid (CEA) adalah acak dalam menerima anestesi lokal (n17) atau anestesi umum
(N23). Meskipun waktu penjepitan karotid menjadi lebih lama di kelompok lokal
anestesi [rata-rata 24 menit (SD 10) vs 15 menit (SD 8), P0.003] dan sedikit pasien
pada kelompok anestesi lokal yang menerima tekanan [5 (9%) vs 9 (39%), P0.001],
yaitu pengolahan informasi, selama tes psikometri, ditemukan secara signifikan
melambat di kelompok anestesi umum pada 5 dan 29 jam tetapi tidak pada 77 jam
pasca operasi, seperti dibandingkan dengan tes dasar pra operasi mereka. Tidak ada
perbedaan yang signifikan antara hasil pra operasi dan pasca operasi di kelompok
anestesi lokal pada salah satu titik waktu. Ini adalah prospektif pertama, yang acak,
meskipun kecil, bahwa studi klinis ini untuk menunjukkan efek yang menguntungkan
pada anestesi lokal di fungsi awal kognitif pasca operasi pada pasien CEA.
Dalam upaya untuk menemukan hubungan dosis-respons antara anestesi dan POCD,
sebuah studi observasional prospektif dari 70 pasien lebih dari 60 tahun menjalani
operasi noncardiac pilihan, diukur kedalaman anestesi menggunakan monitor keadaan
otak dan membandingkan hasil CSI terhadap kinerja pasien pada tes neuropsikologis 1
minggu setelah operasi (98). Rata-rata CSI adalah 40 dan 43 pada pasien dengan
(n9) dan tanpa (n56) POCD, P0.41. Waktu yang terakumulasi dari keduanya,
anestesi dalam (CSI <40) dan anestesi ringan (CSI> 60) tidak berbeda secara
signifikan, dan tidak ada yang korelasi signifikan yang ditemukan antara rata-rata CSI
dan risiko POCD.
Penurunan kognitif yang tetap mungkin timbul untuk mendasari diagnosis dari penyakit
saraf atau penyakit penyerta lain daripada dilakukannya pembedahan atau anestesi per
se. Ada pengaruh perioperatif lainnya yang lebih rentan pada orang tua seperti

lingkungan yang berubah dan gangguan tidur. Studi prospektif lebih lanjut yang
berskala besar diminta untuk menyelidiki kemungkinan efek berkepanjangan bahkan
anestesi kerja pendek pada otak lansia.
Mual dan Muntah Pasca Operasi
Mual dan muntah yang berkembang dalam waktu 24 jam pasca operasi dikenal sebagai
Mual dan Muntah pascaoperasi (PONV). Ini adalah kedua keluhan yang paling umum
setelah nyeri di periode pascaoperasi. Sementara kejadiannya adalah sekitar 30% pada
semua pasien, yang meningkat menjadi 70% pada pasien berisiko tinggi. Anak-anak
yang mengalami dua kali lebih sering dapat dibandingkan dengan orang dewasa.
PONV pada pasien dapat menyebabkan morbiditas karena aspirasi pneumonia,
obstruksi jalan napas, dehidrasi, dan terjadi pengencangan jahitan atau kerusakan. Hal
tersebut dapat mencegah keluarnya pasien lebih awal dan biaya jadi meningkat.
Meskipun etiologi PONV tidak diketahui tetapi penyebabnya dianggap multifaktorial.
Sejak tahun 1990-an faktor meningkatnya insiden PONV telah diteliti dan faktor risiko
yang berbeda diidentifikasi. Menurut Society for Ambulatory Anesthesia (SAMBA) di
Pedoman 2007 Pengelolaan PONV, faktor yang meningkatkan kejadian PONV dapat
dikelompokkan di menjadi tiga judul utama; yaitu karakteristik pasien, teknik anestesi
dan karakteristik bedah.
Kelompok pertama faktor-faktor tersebut yaitu Pasien dengan faktor risiko tertentu,
seperti: jenis kelamin perempuan, Status riwayat tak merokok dari PONV / motion
sickness. Kelompok kedua faktor adalah faktor risiko anestesi, seperti: penggunaan
anestesi volatil, nitrous oxide, penggunaan opioid intraoperatif dan pasca operasi.
Faktor risiko bedah meliputi: lama waktu operasi (setiap kenaikan 30-menit pada durasi
juga menyebabkan peningkatan 60% resiko PONV, sehingga risiko dasar dari 10%
meningkat sebesar 16% setelah 30 menit), dan jenis operasi (laparoskopi, laparotomi,
payudara, strabismus, operasi plastik, rahang atas, ginekologi, perut, neurologis,
optalmologi, urologi).
Beberapa sistem penilaian yang memeriksa faktor-faktor risiko tersebut telah
dipublikasikan. Sistem yang paling bisa diterima diterbitkan pada tahun 1999 oleh Apfel
et al., dan disebut sistem penilaian Apfel. Empat faktor risiko diidentifikasi, yaitu: jenis
kelamin perempuan, riwayat pasien PONV atau motion sickness, tidak merokok dan
penggunaan opioid intraoperatif dan / atau pasca operasi. setiap faktor diberikan 1
(satu) poin untuk mengukur risiko. Tanpa faktor risiko, kemungkinan terjadinya PONV
adalah 10%, dalam sistem ini setiap faktor kemungkinan dapat meningkatkan PONV
sebesar 18-22%. Dengan faktor risiko 1, 2, 3, dan 4 kemungkinan berkembangnya
PONV masing-masing 21%, 39%, 61% dan 79%.

Dalam sistem Apfel Scoring, 0 dan 1 menunjukkan poin risiko rendah, 2 moderat
risiko dan 3 dan 4 adalah kelompok berisiko tinggi. Pada kelompok risiko rendah
prosedur yang diadopsi adalah menunggu dan melihat. Untuk pengobatan profilaksis
kelompok risiko sedang (1-2 intervensi pada orang dewasa, dianjurkan 2 atau lebih
intervensi untuk anak-anak). Pasien berisiko tinggi diberikan lebih dari 2 intervensi
(pendekatan multimodal). Pencegahan risiko sedang dan tinggi memerlukan
administrasi antiemetik. Dalam Periode pasca operasi yang berisiko sedang harus
diberikan 1 atau 2 jenis obat, pasien risiko tinggi harus diberikan lebih dari 2 jenis obat
antiemetik.
Pilihan harusnya pada anestesi regional untuk pasien yang berisiko moderat ke tinggi,
jika anestesi umum diperlukan untuk induksi, maka harus dengan propofol, dan strategi
untuk meminimalkan risiko dasar PONV harus diambil. Pencegahan harus
dikombinasikan dengan pencegahan farmakologis dan nonfarmakologis untuk
mengurangi risiko dasar. Kombinasi terapi obat harus diterapkan dengan obat yang
mempengaruhi mekanisme berbeda. Pada pencegahan kelompok risiko harus
mendapatkan salah satu obat antagonis reseptor 5-HT3, steroid, fenotiazin, efedrin,
butrophenones, antihistamin atau antikolinergik. Dosis kecil antagonis reseptor 5HT3
mungkin obat pilihan pertama. 4 mg ondansetron, 1,25 mg droperidol dan 4 mg
deksametason memiliki efek yang sama tetapi dikenal untuk mengurangi timbulnya
POVN sebesar 25%. Jika pencegahan tidak cukup, maka obat antiemetik kelas lain
harus ditambahkan. Kecuali untuk dexamethasome dan skopolamin, dosis obat
mungkin perlu diulang setelah 6 jam dengan PACU.
Salah satu pendekatan akan mengurangi risiko dasar POVN; menghindari anestesi
umum dengan menggunakan anestesi regional, penggunaan propofol untuk induksi dan
pemeliharaan anestesi, menghindari nitrous oxide, penghindaran anestesi volatil,
minimalisasi penggunaan opioid intraoperatif dan pasca operasi, minimalisasi
neostigmin dan penggunaan hidrasi yang memadai.
Studi yang tersedia dalam literatur menunjukkan anestesi umum telah berisiko 11 kali
lebih tinggi dari PONV dibandingkan dengan anestesi regional. Hal ini juga
memungkinkan untuk mengurangi penggunaan opioid secara minimal di anestesi
regional. Penggunaan opioid dosis tinggi meningkatkan risiko PONV hampir dua kali
lipat.
Penggunaan nitrous oxide, agen inhalasi dan induksi agen emetogenik seperti
etomidate dan ketamin harus dihindari untuk pasien berisiko tinggi PONV.
Pemeliharaan anestesi dapat dilanjutkan dengan propofol dan TIVA (Anestesi intravena
Total dengan propofol). Untuk mengurangi perioperatif opioid penggunaan analgesia
harus didukung oleh NSAID dan anestesi lokal. Penggunaan dosis tinggi

antikolinesterase seperti neostigmin harus dihindari, dosis dewasa perlu dibatasi

sampai 2,5 mg. Studi yang tersedia dalam literatur menunjukkan neostigmin
meningkatkan insiden PONV dan harus dihindari pada dosis tinggi (> 2,5 mg).
Bagaimanapun neostigmin penting secara klinis dan dampaknya pada PONV masih
diperdebatkan.
Meskipun beberapa studi menunjukkan tambahan oksigen perioperatif dapat
mengurangi insiden PONV, penelitian lain malah menunjukkan tidak adnaya efek.
Pedoman SAMBA dari 2007 tidak menyarankan tambahan oksigen digunakan selama
operasi. Pendekatan lain adalah terapi pencegahan antiemetik dengan ketentuan
bahwa pencegahan farmakologi mungkin hanya masuk akal pada pasien berisiko. Tidak
semua pasien harus menerima pencegahan PONV. Skor ini mungkin berguna untuk
seleksi pasien di percobaan antiemetik. Obat pencegahan PONV untuk orang dewasa
harus dipertimbangkan dalam monoterapi maupun kombinasi untuk pasien berisiko
tingkat moderat. Secara umum, terapi kombinasi lebih unggul dari monoterapi untuk
pencegahan
PONV.
Terapi
pertolongan
antiemetik
harus
diberikan
untuk pasien yang memiliki kejadian muntah setelah operasi.
Antagonis reseptor Serotonin (5-HT3) mendorong efek mereka di trigger zone
kemoreseptor dan aferen vagal di saluran gastrointestinal. Antagonis reseptor serotonin
generasi pertama yaitu ondansetron, granisetron, dolasetron, dan tropisetron. Jika
pasien tidak menerima upaya pencegahan, maka terapi dengan dosis kecil antagonis
reseptor 5-HT3 harus dimulai pada gejala pertama dari PONV. Ondansetron jika
dibandingkan efek sampingnya relatif lebih sedikit dan lebih efektif kerjanya daripada
semua antiemetik sebelumnya. Food and Drug Administration (FDA) menyetujui 12,5
mg sebagai dosis efektif minimum untuk pencegahan PONV.
Dexamethasone, sebuah glukokortikoid sintetik yang poten, dapat mencegah PONV.
Meskipun studi awal dilakukan dengan dexamethasone dosis 8-10 mg, studi terbaru
meyakinkan bahwa dosis 2,5 - 5 mg dapat dianggap sebagai dosis efektif minimum.
Deksametason tampak paling efektif bila diberikan sebelum induksi anestesi atau
artinya tak diberikan di akhir. Hal ini juga efektif mencegah mual dan muntah yang
diinduksi opioid. Droperidol memberikan efek antiemetik dengan memblokir reseptor
pusat D2 di CTZ dan daerah postrema. Ini harus diberikan pada akhir operasi pada
dosis efektif terendah, yaitu 0,625 mg untuk meminimalkan potensi efek samping obat
penenang. Droperidol dapat menyebabkan hipotensi, kecemasan, kegelisahan dan
Gejala ekstra Piramidal (EPSS), seperti akatisia dan distonia. Pada tahun 2001, FDA
mengeluarkan "kotak hitam" peringatan tentang droperidol, yang menyatakan bahwa
obat tersebut dapat menyebabkan kematian terkait dengan perpanjangan QT dan
torsades de pointes. Tindakan oleh FDA ini membuat perusahaan sangat sulit

melakukan advokasi droperidol sebagai antiemetik lini pertama. Selain itu, haloperidol
juga telah dilaporkan dapat memperpanjang interval QT dan menyebabkan torsades de
pointes. Metoklopramid memberikan efek antiemetik dengan memblokir reseptor pusat
D2 antagonis di CTZ dan pusat muntah. Hal ini juga memperpendek waktu transit obat
di usus dan dalam dosis tinggi dapat mem-blok reseptor serotonin. Dosis
metoclopramide intravena 50 mg telah terbukti secara signifikan mengurangi akhir
PONV. Prometazin dan proklorperazin menjadi satu kelompok obat yang dikenal
sebagai fenotiazin, yang menyebabkan Efek antiemetik dengan memblokir reseptor
D2di CTZ dan area lain dari otak. Peran mereka dalam kendali PONV masih kurang
dipahami.
Aprepitant antagonis reseptor Neurokinin-1 (NK-1) pertama yang disetujui untuk
pengobatan PONV. Aprepitant adalah senyawa kimia antiemetik yang termasuk dalam
kelas obat yang disebut Antagonis substansi P (SPA). Obat ini mem-blok reseptor NK1
di sistem saraf pusat dan perifer, sehingga mencegah emesis. Biaya akuisisi relatif
tinggi, sehingga kurang menarik sebagai agen baris pertama. Skopolamin sangat efektif
untuk pencegahan PONV dalam 24 jam pertama setelah operasi. Dengan waktu mulai
kerja obat empat jam, plester scopolamine (transdermal Skopolamin-TDS) harus
dipakai pada malam sebelum operasi atau sebelum induksi anestesi, ketika obat
tersebut diperkirakan sekurangnya empat jam akan selesai bekerja sebelum anestesi
berakhir. TDS dikaitkan dengan peningkatan prevalensi gangguan visual pada 24
sampai 48 jam.
Terapi nonfarmakologis, seperti akupunktur, akupresur, stimulasi transkutan listrik saraf,
atau stimulasi acupoint, dan aromaterapi telah menunjukkan keberhasilan antiemetik
bila digunakan sebelum operasi. Hipnosis telah ditemukan untuk menjadi efektif bila
dibandingkan dengan plasebo.