Laporan Kasus

Pterygium Grade 2 OD

Oleh:
Rosy Remalya Tambunan
11.2014.256

Pembimbing :
dr.Vanessa M T, Sp.M

Fakultas Kedokteran UKRIDA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata
Periode 4 Mei s/d 6 Juni 2015
RS Family Medical Center (FMC), Sentul

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Prese ntasi Kasus : Mei 2015
SMF ILMU PENYAKIT MATA
Rumah Sakit Family Medical Center-Sentul
Tanda Tangan
Nama

: Rosy Remalya Tambunan

NIM

: 11-2014-256

Dr. Pembimbing

: dr.Vanessa M T, Sp.M

-------------------

STATUS PASIEN
I.

II.

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Pemeriksaan

: Ny EK
: 48 tahun
: Perempuan
: Islam
: Ibu rumah tangga
: Kedungkalang
: 08 Mei 2015

ANAMNESIS
Dilakukan Autoanamnesis pada tanggal 08 Mei 2015
Keluhan Utama:
Timbul selaput pada kedua mata sejak tiga tahun lalu
Keluhan Tambahan:
Kedua mata terasa gatal, perih, ada rasa mengganjal dan sering keluar air mata.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Tiga tahun sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh penglihatan mata kabur
perlahan, terutama saat membaca jarak dekat. Pasien juga merasa perih dan gatal pada
mata terutama saat tertiup angin atau terkena sinar matahari. Pasien merasa ada yang
mengganjal pada mata. Pasien mengaku matanya sering merah dan berair.
Pasien sudah diperiksa di dokter dan sudah melakukan operasi untuk mengangkat
selaput pada mata kiri 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Setelah operasi penglihatan

pasien membaik. Pasien menggunakan kacamata sejak 3 tahun lalu karena penglihatan
kabur. Pasien tidak memiliki riwayat trauma pada mata.
Riwayat Penyakit Dahulu
a. Umum
- Asthma
- Hipertensi
- Diabetes Melitus
- Stroke
- Alergi

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

b. Mata
- Riwayat sakit mata sebelumnya
- Riwayat penggunaan kaca mata
- Riwayat operasi mata
- Riwayat trauma mata sebelumnya

: tidak ada
:tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

Penyakit mata serupa : ada (ibu, kakak, adik dan sepupu pasien)
Penyakit mata lainnya : tidak ada
Asthma
: ada (ibu pasien)
Diabetes
: tidak ada
Glaukoma
: tidak ada
Alergi
: tidak ada
Hipertensi
: tidak ada
Riwayat Kebiasaan:
Pasien sering terpapar debu saat membersihkan rumah. Pasien tidak sering
mengendarai sepeda motor dan tidak banyak aktifitas di luar rumah.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
: Sakit Ringan
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital : Tekanan Darah
: 150/90mmHg
Nadi
: 90 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu
: 36.7oC
Kepala/leher

: Pembesaran KGB tidak ada

Thorax, Jantung

: dalam batas normal

Paru

: dalam batas normal

Abdomen

: dalam batas normal

Ekstremitas

: dalam batas normal

B. STATUS OPTHALMOLOGIS
OD
1,0
N
Orthoforia
Edema (-), Hiperemis (-)

PEMERIKSAAN
Visus
TIO
Posisi Bola Mata
Palpebra

spasme (-)
Jarigan fibrovaskular dari
daerah nasal ke arah temporal
berbentuk segitiga, puncak

OS
0,8 ph 1,0 -3
N
Orthoforia
Edema (-), Hiperemis (-) spasme
(-)
Sikatrik kornea, injeksi
konjungtiva, injeksi siliaris

Konjungtiva

melewati limus kornea kurang

dari 2mm
Jernih
Dalam
Bulat, sentral, refleks cahaya

Cornea
COA

Jernih
Dalam
Bulat, sentral, refleks cahaya

langsung dan tak langsung (+),

Iris/Pupil

langsung dan tak langsung (+),

RAPD (-)
Jernih
Jernih
RM (+)
Papil bulat batas tegas
CDR 0,4
A/V 2:3

Lensa
Vitreus
Segmen posterior

RAPD (-)
Jernih
Jernih
RM (+),
Papil bulat batas tegas
CDR 0,4
A/V 2:3

Pergerakan Bola
Baik pada ke 4 kuadran
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan.

V.

Mata
Konfrontasi Test

RESUME
Anamnesis

Baik pada ke 4 kuadran

Tiga tahun sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh penglihatan mata kabur
perlahan, terutama saat membaca jarak dekat. Pasien juga merasa perih dan gatal pada
mata terutama saat tertiup angin atau terkena sinar matahari. Pasien merasa ada yang
mengganjal pada mata. Pasien mengaku matanya sering merah dan berair. Pasien sudah
diperiksa di dokter dan sudah melakukan operasi untuk mengangkat selaput pada mata
kiri 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Setelah operasi penglihatan pasien membaik.
Pasien menggunakan kacamata sejak 3 tahun lalu karena penglihatan kabur.

Status opthalmologis
OD
1,0
Jarigan fibrovaskular dari

PEMERIKSAAN
Visus

daerah nasal ke arah temporal

berbentuk segitiga, puncak

OS
0,8 ph 1,0 -3
Sikatrik kornea, injeksi
konjungtiva, injeksi siliaris

Konjungtiva

melewati limus kornea kurang

dari 2mm
VI.

DIAGNOSIS KERJA
- Pterigium grade 2 OD
- Sikatrik kornea post operasi pterigium

VII.

DIAGNOSIS BANDING
- Pseudopterigium OD
- Pinguekula OD

IX.

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
-

Artificial tears lubrikan eye drop 1-2 tetes/3-4 kali sehari Ods
Hidrokortison + kloramfenikol eye ointment

Non-medikamentosa
-

Memakai pelindung mata saat beraktivitas di luar rumah

Rujuk ke dokter spesialis mata untuk dilakukan operasi pada pterigium grade 2
OD

PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Fungsionam
Ad Sanationam

OCCULI DEXTRA (OD)

: Bonam
: Bonam
: Bonam

OCCULI SINISTRA (OS)

Bonam
Bonam
Bonam