PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM

RAWAT INAP
1
2
3
4
5
6
7

PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM

RAWAT INAP
Form klaim yang diisi dan ditandatangani oleh peserta
Semua dokumen tidak kadaluwarsa

Melampirkan form klaim yang telah diisi dan ditandatangani oleh dokter yang merawat/resume medis
Kwitansi asli (bukan photocopy) yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit
Perincian biaya atas biaya perawatan selama di Rumah Sakit
Perincian obat selama perawatan di Rumah Sakit
Copy hasil pemeriksaan penunjang diagnosa secara tertulis (Lab/Ro/MRI/CT-Scan,dsb)

PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM

RAWAT JALAN
1 Form klaim yang diisi dan ditandatangani oleh peserta
2 Kwitansi tidak kadaluarsa
3 Kwitansi dokter asli (bukan photocopy dan bukan struk)
4 Dalam kwitansi harus ada : nama dokter & NIP, no.telp & alamat dokter dan cap stempel dokter
5 Diagnosa penyakit yg ditulis oleh dokter (dalam bahasa medis)
6 Kwitansi Apotik/Pembelian Obat (ada cap/ttd stempel & alamat lengkap/no.telp)
7 Copy Resep obat
8 Kwitansi pemeriksaan penunjang (Lab/Ro/MRI/CT-Scan,dsb)
9 Copy hasil pemeriksaan penunjang diagnosa secara tertulis (Lab/Ro/MRI/CT-Scan,dsb)

PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM (San

SANTUNAN DUKA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM (Santunan

SANTUNAN DUKA
Surat Keterangan Kematian dari kelurahan (Asli atau Fotocopy legalisir)

Surat Berita Acara Kecelakaan dari kepolisian dalam hal tertanggung meninggal dunia karena kecela
Surat Keterangan Dokter yang merawat / Rumah Sakit mengenai sebab meninggal.
Form dari Asuransi
Kartu Asuransi Peserta (Asli)
Surat keterangan kronologi dari saksi (apabila meninggal dirumah)
Surat keterangan kerja dari HRD
Fotocopy identitas diri Tertanggung/Karyawan (KTP/SIM/PASPOR)
Kartu Keluarga (Asli atau Fotocopy yang telah dilegalisir)
Surat Keterangan Ahli Waris
Note :
> Dokumen legalisir sesuai asli bisa diajukan untuk santunan duka
> Kalo meninggal di luar negeri harus ada surat pengiriman jenazah

PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM

RAWAT INAP
1 Semua dokumen tidak kadaluwarsa
2 melampirkan form klaim yang telah diisi dan ditandatangani oleh dokter yang merawat/resume medis
3 kwitansi asli (bukan photocopy) yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit
4 Perincian biaya atas biaya perawatan selama di Rumah Sakit
5 Perincian obat selama perawatan di Rumah Sakit
6 Copy hasil pemeriksaan penunjang diagnosa secara tertulis (Lab/Ro/MRI/CT-Scan,dsb)
RAWAT MELAHIRKAN
1 Semua dokumen tidak kadaluwarsa
2 melampirkan form klaim yang telah diisi dan ditandatangani oleh dokter yang merawat/resume medis
3 kwitansi asli (bukan photocopy) yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit
4 Perincian biaya atas biaya perawatan selama di Rumah Sakit
5 Perincian obat selama perawatan di Rumah Sakit

6 Copy hasil pemeriksaan penunjang diagnosa secara tertulis (Lab/Ro/MRI/CT-Scan,dsb)

7 Copy surat keterangan lahir
8 Mencantumkan alamat lengkap, no.telepon dan no.izin praktek (apabila persalinannya di Bidan)

RAWAT JALAN
1 Kwitansi dokter asli (bukan photocopy dan bukan struk)
2 Dalam kwitansi harus ada : nama dokter & NIP, no.telp & alamat dokter dan cap stempel dokter
3 diagnosa penyakit yg ditulis oleh dokter (dalam bahasa medis)
4 kwitansi tidak kadaluarsa
5 Kwitansi Apotik/Pembelian Obat (ada cap/ttd stempel & alamat lengkap/no.telp)
6 Copy Resep
7 Kwitansi pemeriksaan penunjang (Lab/Ro/MRI/CT-Scan,dsb)
8 Copy hasil pemeriksaan penunjang diagnosa secara tertulis (Lab/Ro/MRI/CT-Scan,dsb)
RAWAT GIGI
1 Kwitansi dokter asli (bukan photocopy dan bukan struk)
2 Dalam kwitansi harus ada : nama dokter & NIP, no.telp & alamat dokter dan cap stempel dokter

3 Kode Regio Gigi yg ditulis oleh dokter (dalam bahasa medis)

4 kwitansi tidak kadaluarsa
5 Photo Panoramic / Apical gigi
6 Kwitansi Apotik/Pembelian Obat (ada cap/ttd stempel & alamat lengkap/no.telp)
7 Copy Resep
catatan
1. diperlukan Photo Panoramic bila ;
* Melakukan Melakukan operasi Gigi bungsu
* Melakukan perawatan / penambalan lebih dari 4 gigi dalam 1 kwitansi
diperlukan Photo Apical bila melakukan perawatan syaraf gigi
2. Apabila klaim kecelakaan harus dilengkapi dengan :
* Kronologis kecelakaan
* Copy SIM (apabila kecelakaan lalulintas dan pasien sebagai pengemudi)