De aceea,abordând aceastǎ temǎ, atât profesorii cât şi pǎrinţii pot avea un rol
important în educaţia pentru sǎnǎtate a copiilor.Ei reprezintǎ o autoritate pentru elevi, uneori
chiar nişte prieteni, informaţiile pe care le oferǎ având în faţa lor o mare credibilitate.Astǎzi,
mai mult decât oricând, trebuie discutat cu copiii şi tinerii despre sexualitate.
O bunǎ informare despre bolile transmisibile sexual şi mai ales despre SIDA,
precum şi despre metodele de a-i apǎra pe copii şi de a-i învǎţa chiar pe ei sǎ se apere
împotriva acestora este o sarcinǎ ce revine corpului medical, corpului didactic şi pǎrinţilor.
Informarea corectă a tinerilor despre SIDA îi va ajuta să separe realitatea de ficţiune şi să
anuleze riscul de îmbolnăvire.Mai mult decât atât, elevii trebuie să fie încurajaţi să devină
voluntari în programele de reducere a riscului de transmitere a virusului HIV,prin informarea
altor tineri, combaterea miturilor şi prejudecăţilor privind SIDA.
1
Scopul acestui studiu este de a evidenţia situaţia infecţiei cu HIV în România, pe baza
diagnosticărilor făcute în laboratoare de referinţă din ţară, în perioada 1985-2008.Studiul a
fost efectuat în cadrul Institutului Naţional de Boli Infecţioase „Prof. Dr. Matei Balş”.
2
PARTEA I
CAPITOLUL I
Foarte multă vreme cei care se ocupau cu studiul virusurilor cunoşteau doar câteva
din caracterele acestora şi anume: sunt mai mici decât bacteriile şi sunt „filtrabile" (Loffler şi
Frosch, prima demonstraţie).
În anii 1939-1941, Ruska face primele studii asupra virusurilor prin microscopie
electronică (ME); în 1950 utilizează celule infectate cu virusuri, pe care le studiază în
ultrasecţiuni şi în 1959 utilizează coloraţia negativă pentru studiul virusurilor din suspensii.
Descrierea structurii virusurilor se referă totdeauna la virion care reprezintă unitatea
completă de structura şi funcţie. Morfologic, se disting următoarele tipuri de virioni:
3
1.1.VIRIONII
Sunt alcătuiţi din doi constituienţi esenţiali şi anume: genomul şi capsida. La unele
virusuri se adaugă o structură accesorie cunoscută sub denumirea de înveliş extern, anvelopă
sau peplos.Acesta poartă pe suprafaţa sa subunităţi proeminente denumite spiculi sau
peplomere.
Virionul celui mai simplu virus, care reprezintă particula virală completă şi infecţioasă,
este alcătuit dintr-o singura moleculă de acid nucleic ADN sau ARN, înconjurată de o
structură proteică alcatuită din capsomere, denumită capsidă.Acidul nucleic împreună cu
capsida formează ceea ce este cunoscut sub denumirea de nucleocapsidă. Pentru unele
virusuri se adaugă la exterior peplosul.
Capsida este compusă din capsomere care sunt ţinute împreună în jurul acidului
nucleic prin legaturi necovalente. Aşezarea capsomerelor se face în interiorul celulelor
infectate în timpul procesului de replicare virală, după 2 modele de simetrie icosaedrică
(cubică) şi helicală (helicoidală).
1.2.SIMETRIA
4
1.2.1 Simetria icosaedrică (cubică)
Simetria helicală este definită de aşezarea unităţilor componente în jurul unui ax, supus
concomitent unei mişcari de rotaţie şi unei mişcări de translaţie paralelă cu un ax.
Capsomerele sunt aşezate repetat, având poziţii rezultate din cele două feluri de mişcări
constituind o suprafaţă cilindrică, cu structură helicală. Unele din aceste virusuri conţin
nucleocapside flexibile, care le permite să dobândească o formă sferică după ce sunt învelite
în peplos (ex.: virusurile din grupul Orthomyxo si Paramyxo) sau o formă lineară
filamentoasă dacă sunt fără peplos (ex.: unii bacteriofagi). Printre virusurile care dispun de
nucleocapside rigide, care ramân permanent cilindrice, înscriem virusul mozaicului tutunului,
virusul rabic si altele.
Principalele virusuri cu simetrie helicală sunt: Orthomyxovirusurile (ex.: virusul
gripal); Paramyxovirusurile (ex.: virusurile paragripale); Coronavirusurile; Rhabdovirusurile
(ex.: virusul rabic).
5
1.3. GENOMUL VIRAL
Genomul viral este reprezentat de o molecula de acid nucleic ADN sau ARN,
niciodată ambele. Genomul viral este caracteristic fiecărui virus în parte. Masa de material
genetic (ADN sau ARN) conţine atât gene care codifică sinteza de proteine, cât şi segmente
de acid nucleic care nu codifică sinteza de proteine.
Genotipul viral este reprezentat de totalitatea segmentelor de material genetic (gene)
care corespund unor caractere fenotipice manifestate în morfologia virionului matur ca şi în
ciclul biologic de infecţie şi de replicare virală.
Masa virală a genomului viral variază în limite foarte largi, de exemplu, de la 1,2-
1,8x10 6 daltoni la paramyxovirusuri, până la 200x 10 6 daltoni la poxvirusuri.Toate
genomurile virale sunt haploide, conţin deci numai o copie a fiecărei gene, excepţie fac
genomurile retrovirusurilor care sunt diploide.
Natura acidului nucleic al genomului constituie un criteriu de diferenţiere
(taxonomic), existând două mari categorii de virusuri şi anume: virusuri cu genom ADN
denumite şi deoxiribovirusuri şi virusuri cu genom ARN denumite si ribovirusuri.
Molecula de acid nucleic care constituie genomul viral poate fi monocatenară sau
bicatenară şi poate avea aşezare lineară sau circulară.
Molecula din genomul ADN monocatenar, lineară sau circulară manifestă o
accentuată tendinţă de a se plia, ori de câte ori, secvenţele de baze permit formarea de perechi
reunite prin punţi de H, ceea ce face ca molecula genomică să devină mai compactă.
Virusurile cu genom ADN prezintă şapte tipuri principale de structuri din care cele
mai importante sunt:
• genom dublu catenar circular închis covalent care duce la formarea unei molecule
superrăsucite ex.: poliomavirusul
6
şi în faza de genom liber în celula infectată. Mărimea unei molecule de ADN viral este
cuprinsă între 3,2 kpb (kilobase pairs) si 200 kpb. O kpb reprezintă cantitatea de material
genetic necesară pentru a codifica o proteină de mărime medie. ADN viral conţine între 2 si
200 gene şi în consecinţă poate codifica între 4 si 200 molecule de proteină.
Majoritatea virusurilor patogene pentru om, animale si plante fac parte din categoria
ribovirusurilor, care au genomul format dintr-o moleculă de ARN monocatenar sau dublu
catenar.
În faza de virion, genomul ribovirusurilor este asociat cu nucleoproteine si cu
proteine de replicare (ARN-polimeraze). în celula infectată (parazitată) se disociază de
nucleoproteine si se află în stare de genom liber.
Unele virusuri ARN au genomul constituit dintr-o singură moleculă, altele sunt
segmentate putând ajunge pâna la 10 segmente (ex.: reovirusurile) la care materialul genetic
este distribuit în mai multe particule nucleoproteice.
7
1.4.ELEMENTE DE TAXONOMIE VIRALĂ
Taxonomia virală este ştiinţa care se ocupă cu definirea şi stabilirea criteriilor ştiinţifice
de încadrare (clasificare) a virusurilor patogene pentru animale.
La baza ultimei taxonomii virale stau numeroase studii realizate prin diferite metode de
laborator dintre care, cea mai mare contribuţie a avut-o examinarea electronomicroscopicăa
prin coloraţie negativă.
• Dimensiuni;
• Aspect morfologic;
• Tip de simetrie;
• Prezenţa învelişului pericapsidal;
• Structura de suprafaţă;
• Diametrul capsidei pentru virusurile cu simetrie helicală si numărul de capsomere pentru
virusurile cu simetrie icosaedrică.Prin examinarea electronomicroscopică a ultrasecţiunilor
(TEM) efectuate din celule infectate cu virusuri s-au obţinut noi date despre:
• Sediul si dinamica replicării virusurilor;
• Prezenţa sau absenţa învelişului extern (peplos);
• Etapele morfogenezei;
• Structurile celulei gazdă în care virusul dobândeşte învelişul extern.La caracterele observate
şi descrise prin microscopie electronică se adaugă datele ştiinţifice obţinute prin analize
biochimice:
• Tipul de acid nucleic;
• Mecanisme de replicare la nivel molecular.
8
Alături de criteriile morfologice, biochimice deosebit de importante sunt şi cele
biologice (proprietaţile antigenice, patogenitate, gazda receptivă, mod de transmitere etc).
În ultimul timp s-au obţtinut, prin metode moderne de biologie moleculară, date noi
deosebit de importante pe baza cărora s-a stabilit structura moleculară a genomului viral,
precum şi a structurii şi dimensiunilor proteinelor asociate virionului.
Cele mai importante criterii folosite în taxonomia actuală a virusurilor patogene pentru
animale sunt:
• Caracterele fizico-chimice;
• Proprietăţile privind modul de replicare;
• Alte proprietăţi ale virusurilor (structură antigenică, gazdă receptivă, patogenitatea,
modul de transmitere etc).
Caracterele fizico-chimice
9
• Caracteristici privind traducerea si prelucrarea după traducere;
• Locul de acumulare a proteinelor virale, sediul asamblării şi maturării virionului şi
modul de eliberare al acestora;
• Modificări citologice la nivelul celulei gazdă (efect citopatic) şi formarea corpilor de
incluzie.
Încadrarea în sistemul taxonomic se face pe baza unor nivele, fiecare virus aparţinând
unei : familii ,unui gen şi unei specii.
Specia reprezintă o grupare de tulpini virale care se deosebesc între ele prin prezenţa
unor gene menite să codifice aceste deosebiri.Se exprimă fără sufix, specificaţiei de virus
adaugandu-i-se numele întreg(ex.Virus Gripal).
Tulpinile virale sunt constituite din patogenii rezultaţi din replicarea unui singur izolat
viral.
10
Familia se constituie din grupe de genuri cu caractere comune în ceea ce priveşte
morfologia virionilor, structura genomică şi strategia replicării.Este desemnată cu sufixul
“viridae”(ex. Familia Herpesviridae).
În prezent ICTV recunoaşte aproximativ 61 familii de virusuri din care 21 sunt patogene
pentru om.
11
CAPITOLUL II
(HIV)
12
2.1.1 Ipoteza originii africane
Zairul a fost considerat locul de origine al HIV fiind prima ţară africană care a invitat
la cercetare în acest sens. Rezultatul a fost apariţia unei prese foarte defavorabile, care a
determinat Zairul sa nu raporteze o vreme cazurile de SIDA la OMS.
Primii africani cu SIDA raportaţi au fost zairezi care trăiau în Belgia. Aceştia erau
activi sexual, educaţi şi făceau parte din "înalta societate". Făcându-se cercetări în Zair, au
fost depistate 38 de cazuri în timp foarte scurt. Bazându-se pe acest număr, calculele statistice
au sugerat în 1983 că rata în Zair ar fi de 170 cazuri la 1 milion pe an.
Când au fost diagnosticaţi cu SIDA, emigranţii haitieni din Statele Unite ale
Americii, Haiti a fost citat ca loc de origine posibil pentru SIDA.
În anul 1985, SUA raportase 80% din cazurile de SIDA înregistrate la OMS. Acesta
a fost un motiv "serios" de a considera ca posibilă originea americană a HIV.
Cert este că raportările diferitelor ţari suferă de lipsa de acurateţe, iar extinderea
infecţiei s-a putut produce prin marile deplasări de populaţie, favorizate de prostituţie şi de
ceea ce unii definesc comportamentul sexual aberant, iar alţii normal, homosexualitatea.
13
Primele evidenţieri ale infecţiei cu HIV s-au obţinut până în prezent, prin efectuarea
testelor de detectare a anticorpilor anti-HIV din eşantioane de ser păstrate de-a lungul anilor.
Astfel s-au descoperit probe pozitive aparţinând unei colecţii provenite din Africa Centrală şi
care au fost prelevate în anul 1959. Se pare că primele cazuri de SIDA au apărut în această
zonă în anii '60.
Se consideră că primele locuri în care s-a răspândit virusul au fost Europa Centrală
si Haiti. Difuzarea HIV spre SUA s-ar fi produs prin intermediul turiştilor care au vizitat
Port-au-Prince şi Haiti (Svenson 1988). De aici, răspândirea în SUA s-ar fi produs la început,
prin intermediul homosexualilor din oraşele mari, în special New York şi San Francisco.
Primele cazuri de SIDA au fost înregistrate în SUA în 1979, în New York. Primele
cazuri raportate de CDC s-au facut în 1981, acestea provenind din New York, Los Angeles si
San Francisco, având la bază definiţia de caz, pe criterii clinice.
Aceasta are ca adept pe Jan van Helsing, care pune totul pe seama unui scenariu la
nivel planetar, de reducere a unor categorii umane şi este susţinuta de statistici, care arată că
cea mai afectata este populaţia africană şi în general categoriile de populaţie sărace,
utilizatorii de droguri, homosexualii, prostituatele.
14
2.1.7 Ipoteza vaccinurilor
Orice vaccin care urmează să fie administrat la om este "asigurat", respectiv este
sterilizat. Astfel, vaccinul nu poate transmite decât agentul imunizant omorât sau viu (atenuat
sau supra-atenuat).
J. Grothe a publicat în "Journal of the Royal Society of Medicine" din octombrie
1988, un articol prin care justifica în maniera sa necesitatea verificării vaccinurilor, prin
testare HIV. Câţiva cercetători americani au interpretat din punct de vedere epidemiologic o
legătură cauzală între prima epidemie de SIDA din SUA şi administrarea vaccinului
antihepatita B, în comunitatea de homosexuali din San Francisco, Los Angeles şi New York,
din perioada 1978 - 1981. Vaccinarea avea ca scop protejarea acestei categorii de populaţie
faţă de virusul hepatitei B, care se ştie că se transmite şi pe cale sexuală.
Prima epidemie SIDA se pare că ar fi apărut tocmai la beneficiarii vaccinului antihepatita B,
care la acea vreme se fabrica din ser de bolnav şi nu pe cale sintetică, prin inginerie genetică
asa cum sunt generaţiile actuale de vaccin.
La acea vreme erau utilizate ţesuturi de cimpanzeu, despre care astăzi spunem că ar fi
izvorul natural de HIV. Există speculaţii legate şi de vaccinul anti-polio, care involuntar ar fi
fost vectorul răspândirii infecţiei cu HIV în rândul populaţiei africane; şi pentru prepararea
vaccinului anti-polio s-au utilizat (ca mediu de cultură) rinichii de maimuţă.
În prezent, aceste semnale şi multe altele de acest fel sunt inventariate ca speculaţii.
16
Fig2.3. Arbore genealogic al virusului HIV
Dacă omul "se trage" din maimuţa este posibil ca şi virusul imunodeficienţei umane
(HIV) să se "tragă" din virusul imunodeficienţei maimuţelor (SIV).
2.3 CLASIFICARE
17
regiune este mai probabil datorată presiunii selective exercitate de către sistemul imun al
gazdei.Variabilitatea extraordinară a HIV-1 este în contrast marcat cu stabilitatea genetica
relativă a HTLV-I si II.
HIV şi agenţii înrudiţi sunt incluşi în familia Retroviridae, subfamilia Lentivirine, ai
căror membri induc lent imunodepresie.Sunt retrovirusuri exogene fără capacitate
oncogenă.Sunt citolitice, au o variabilitate antigenică înaltă, cu tropism pentru mononucleare
şi o capacitate de a infecta şi a se replica în limfocitele T.În prezent se cunosc două virusuri
umane HIV-1 şi HIV-2 şi şase virusuri animale:FIV, BIV, SIV, EIAV,CAEV şi Visna –
Maedi).
Clasificarea se bazează pe caracterele antigenice/serologice.Bazându-se pe
secvenţierea genei „env” (porţiune V 3 hipervariabilă a gp 120) specialiştii au reuşit să
împartă HIV-1 în 10 subtipuri(clade), de la A la J,cu două subgrupuri M(majoră) şi
O(secundară cu un unic subtip HIV-O).De origine simiană probabil, HIV-2 este divizat în 5
subtipuri (clade) de la A la E.În interiorul fiecărui subtip există variabilitate/diversificare
intrasubtipică, cu apariţie de tulpini virale noi.Mai există o clasificare, mai recentă, din punct
de vedere al coreceptorului utilizat(3 grupe de tulpini).Există înrudiri filogenetice între HIV-1
şi HIV-2 şi lentivirusurile primatelor ( cimpanzeu,maimute mangabey, verde africană,
mandril şi maimuţele Sykes).Faptul că aceste SIV-uri nu determină boala atestă îndelungatul
proces de adaptare.
18
are gene care codifică proteinele structurale ale virusului: gag codifică proteina care formează
miezul virionului(inclusiv antigenul p24), pol codifică enzimele responsabile pentru revers-
transcripţie şi integrare, iar env codifică glicoproteinele de inveliş.Gp 120 este hidrofilă, cu
cel puţin 24 de situsuri de glicosilare, ceea ce permite mascarea epitopilor de către
carbohidraţi şi evitarea recunoaşterii imune.Domeniul variabil V3 este situs major
neutralizant, variaţiile dând naştere la mutanţi care evită neutralizarea, cu rol de ataşare de
CD4, determină tropismul celular, induc efect citopatic, răspuns imun;are rol în infectivitate;
gp120 inveleşte virusul, inclusiv proiecţiile exterioare(spiculi).Bucla V2 conţine epitopi
lineari şi conformaţionali implicaţi în inducerea de anticorpi neutralizanţi; gp 160 poate
induce răspunsuri autoimune (omologii cu proteine celulare ca CMH II); rolul gp 41 este de
ancorare transmembranară mediind fuziunea invelişului viral cu celula,având totodată şi rol
citolitic.
Genele tat, rev, nef codifică proteinele timpurii implicate în replicare; genele vif ,vpu
codifică proteinele tardive, fiind implicate în replicare, iar genele vp2HIV-1 şi vpx la HIV-2
codifică proteinele accesorii, cu rol în replicare.
Capsida are formă cilindrica,tronconică, adăposteşte genomul şi conţine proteinele
capsidale (p24; PNcp9; P6).Proteinele funcţionale sunt reprezentate de enzimele
virale(proteaza, reverstranscriptaza cu rol de ADN polimeraza , ARN dependentă, ADN
polimeraza, ADN dependentă,ribonucleoza) cu rol în diversitatea genetică prin defecţiuni de
sinteză, eroare de substituţie, schimbări ale cadrului de citire deleţii/adiţii de nucleotide, în
absenţa unui mecanism de citire şi corecţie a transcrierii;se mai adaugă integraza, care
integrează ADN-ul proviral cu ADN –ul celular.De notat şi prezenţa p24 ca antigen liber,
marker de replicare şi prognoza nefavorabilă.
19
Fig.2.4 Diagrama schematică a virionului HIV
HIV este un virus ARN a cărui intrigantă şi uimitoare particularitate este revers-
transcripţia propriului ARN genomic la ADN cu ajutorul enzimei revers transcriptaza.
Ciclul de viaţă al HIV incepe prin legerea proteinei gp120 prin intermediul unei
porţiuni din regiunea V1 apropiată de capătul N-terminal pe receptorul de la suprafaţa
celulei-gazda (molecula CD4).Molecula CD4 este o proteina de 55 kDa aflată predominant la
nivelul unui subset de limfocite T .Acestea sunt responsabile pentru acţiuni de tip helper sau
inducer in cadrul sistemului imun.Ea este exprimată şi pe suprafaţa monocitelor/
macrofagelor, precum şi a celulelor dendritice/Langerhans.
20
Recent a fost demonstrat faptul că molecula numită CXCR4 este un coreceptor care
trebuie să fie prezent împreuna cu molecula CD4 pentru fuziunea şi pătrunderea subseturilor
HIV-1 cu tropism pentru macrofage este receptorul pentru β-chemokina CCR5.Ambii
receptori aparţin familiei de receptori celulari cuplaţi cu domeniul 7 transmembranar al
proteinei G.
După legare, fuziunea cu membrana celulei gazdă se desfăşoara via molecula gp41,
ARN-ul genomic al HIV este dezvelit şi internalizat în celula ţintă.Revers-transcriptaza , ce
este conţinuta în virionul infectant,cataloizează ulterior revers-transcripţia ARN-ului genomic
în ADN dublu spiralat.ADN-ul este translocat la nivelul nucleului fiind integrat aleator în
cromozomii celulei gazdă sub acţiunea altei enzime codificate viral: integraza.Acest provirus
poate rămâne inactiv transcripţional (latent) sau işi poate manifesta nivele variate de
exprimare genică,mergând până la producţia activă de virusuri.
Activarea celulară joacă un rol important în ciclul de viaţă al HIV şi este vitală în
patogeneza bolii. Urmând legării şi internalizării iniţiale a virionului la nivelul celulei ţintă,
structurile intermediare incomplet revers-transcripţionate sunt labile în celulele inactive şi nu
se vor integra eficient în genomul celulei gazdă decât dacă activarea celulară se produce
imediat dupa infecţtie.Activarea celulei gazdă este necesara pentru initierea transcriptiei
ADN-ului proviral integrat in ARN-ul genomic sau ARNm. In această situaţie, activarea
virusului HIV din stadiu latent depinde de interacţiunea unui număr de factori virali şi
celulari.După transcripţie ARN-ul mesager HIV este translat în proteine care suferă
modificări de glicolizare, fosforilare, miristilare si clivare.Miezul viral (core) este format prin
asamblarea proteinelor HIV, enzime şi ARN genomic la membrana plasmatică a
celulelor.Înmugurirea noului virion apare prin membrana celulei gazdă, la nivelul căreia
miezul işi dobândeşte anvelopa externă.Fiecare punct din ciclul de viaţă este o ţintă reală sau
potenţială pentru intervenţia terapeutică.Astfel revers-transcriptaza şi proteaza s-au dovedit a
fi susceptibile lizării farmacologice.
Rezistenţa la agenţii fizici si chimici este semnificativă, HIV fiind un virus foarte
rezistent.Acesta este sensibil la caldura umedă(121°C, 15’) şi distrus la 60°C , după 10 ore de
expunere sau 100°C (fierbere) în 20’.În lichidul de cultură şi la temperatura camerei,
supravieţuieşte 15 zile, şi 11 zile la 37°C.Căldura uscată(180°C, 2 ore) îl inactivează, uscarea
21
pe lamă îi diminuează viabilitatea de 5-12 ori.Îngheţul-dezgheţul îi scad titrul infectant de 5
ori.La pH 5 sau 10 este inactivat in 10’.Nu este inactivat de UV, dar de aldehida glutarică 2%
in 30’, de peroxidul de oxigen -6%, de alcoolul etilic 70% si de iodofori 10% în câteva
minute.
Clorul (hipoclorit de Na 5%; cloramina B cu 25% clor activ), in concentraţie de 20%
îl inactivează rapid, ca şi sărurile de amoniu cuaternar.
Agenţii etiotropi în uz, după mecanismul de acţiune, aparţin claselor de: inhibitori
nucleosidici ai transcriptazei inverse ( Didanosin, Lamivudin, Stavudin, Zalcitabin,
Zidovudin, Abacavir, Combivir); inhibitori non nucleozidici ai retrotranscriptazei (Nevirapin,
Efavirenz) şi inhibitori ai proteazei (Nedinavir, Nelfinavir, Ritonavir, Amprenavir,
Saquinavir).Eficacitatea acestora este asigurată într-o utilizare cu variate formule de asociere.
2.6 PATOGENEZA
22
favorizatã de prezenta ectopiei cervicale, folosirea contraceptivelor orale, sarcina, fimozã,
ulceratii genitale (asigurã o cale directã de drenaj spre ganglionii limfatici) si de prezenta
altor maladii transmise sexual. Traumatismele din cursul actulului sexual nu par sã aibe rol în
transmiterea virusului.Calea parenteralã este cea mai eficientã (90 %) si se întâlneste la
toxicomani, transfuzii, întepãturi cu obiecte ascutite contaminate (de ex. ace de seringã, de
tatuaj, de acupuncturã). Totusi, personalul sanitar este infectat pe cale percutanã la o ratã de
doar 1 la 300 de cazuri. Riscul de infectie prin întepãturã cu un ac contaminat este de 0,25%
(între 0-0,9%), mult mai mic decât în cazul virusului hepatitei B (6-13 %).
Calea congenitalã (transmiterea verticalã) apare în utero (aproximativ 50%), perinatal
(50%) sau prin alãptare (foarte rar). Aproximativ un sfert din copiii mamelor seropozitive
dezvoltã SIDA congenital. Rata transmiterii variazã foarte mult (7-71%), depinzând de o
serie de factori (statusul virusologic si serologic, starea de sãnãtate, integritatea fizicã a
placentei, etc).
Modelul comun este infecţia prin mucoase (ano-genitală), ţintele celulare iniţiale fiind
celulele Langerhans din lamina proprie subiacentă acestora.Virusul transmis, în această etapă,
este M-tropic, celulele Langerhans exprimand coreceptori CCR5.Sunt infectate mai ales
macrofageleîn curs de diferenţiere, cu susceptabilitate crescută la replicare, şi limfocitele T
activate.Infecţia limfocitelor TCD4+ favorizează progresia spre ganglionii teritoriali şi
ţesuturile mai profunde.Intrarea în circuitul sanguin, direct prin transfuzie, oferă condiţii
maxime de acces la limfocitele CD4+ şi monocitele periferice circulante.Diseminarea
virusului de la situsul de intrare se face pe cale sangvină, fie ca virioni liberi, fie asociat cu
limfocite CD4+ sau monocite, spre întregul sistem limfatic.În câteva zile dupa infecţie,
replicarea virusului în ganglioni este masivă, reflectată prin viremie, prezenţa Ag p 24 în
sânge şi scaderea limfocitelor TCD4+.Răspunsul imun survine la interval de câteva
săptămâni, manifestat prin creşterea numărului de celule TCD8+ (care se menţin astfel luni,
chiar ani) şi apariţia anticorpilor seroneutralizanţi.Ca urmare, nivelul plasmatic viral scade,
iar nivelul limfocitelor TCD4+ revine la normal.Cu toate acestea, HIV rămâne cantonat în
sistemul limfoid, reţinut în reţeaua celulelor foliculare, dendritice, care captează complexele
Ag-Ac şi infectează celulele T activate în calitate de celule APC.Replicarea virală nu se
limitează numai la ţesutul limfoid, HIV infectând microgliile, celulele gigante multinucleate
şi macrofagele perivasculare din creier, prezenţa HIV în neuroni fiind deocamdată
controversată.
23
2.7 STADIILE INFECŢIEI HIV/SIDA
1)acţiunii directe virale, prin acumulare de ADN viral integrat, sinteză masivă de
ARN viral şi de ARN celular anormal, creşterea permeabilitaţii membranei celulare prin
înmugurirea virală şi inducerea de sinciţii ce evoluează spre liză rapidă:
2)acţiunii indirecte prin mecanisme:
24
a) de tip autoimun-gp 120 ca şi gp41, conţin secvenţe peptidice omoloage cu CMH II,
care, prin autoactivarea CTL, declanşează răspunsuri umorale autologe şi răspunsuri
citotoxice care lizează limfocite TCD4+ neinfectate
b) În infecţia cu HIV s-a observat, apoptoza in vitro a celulelor limfoblastoide sau a
mononuclearelor periferice; apoptoza poate rezulta in vivo, ca urmare a concentraţiilor mari
de autoanticorpi sau prin activarea limfocitului T, când macrofagul prezentator de Ag este
infectat; proteina tat este inductoare de apoptozä;
c) HIV se comporta ca supraantigen, aceasta conducând la deleţia subseturilor T
purtätoare de lanturi Vβ;
d) prin mecanisme imune de tip ADCC, Care previn diseminarea HIV cu celule
infectate;
a) scăderea expresiei CD4 (inhibarea sintezei CD4 sau complexarea gp 120 cu CD4)
şi a räspunsurilor proliferative faţă de diverse Ag (Candida albicans); alterarea interacţiunilor
CD4-CMH II, necesare răspunsurilor specifice fata de Ag;
b) alterãri ale memoriei imune prin infectarea preferenţialä in vivo şi in vitro a
celulelor T ce exprimă CD 26 (subpopulaţie de limfocite TCD4+ de memorie);
c) suprimarea producerii IL-2, care afecteazã numărul şi activjtatea CD8+;
d) inducerea semnalelor de activare a limfocitelor TCD4+ prin complexul gp 120
CD4;
e) scăderea expresiei TCR pe limfocitele T prin interaţiunea gp 120 CD4;
25
D) Infecţia precursorilor celulari hematopoietici medulari conduce la supresia
hematopoiezei, observatä cu trombocitopenie, granulocitopenie, anemie şi pancitopenie.
Totodata, infecţia precursorilor T, de origine timică, se manifestă prin absenţa creşterii şi
diferenţierii limfocitelor T infectate cu HIV;
26
Histopatologie
27
manifestări. Rar se pot observa mielo- sau encefalopatii. Perioada acută nu durează mai mult
de 2-3 săptămâni, remisiunea find completă. Primoinfecţia se caracterizează prin replicare
virală intensă şi încărcătură mare de virus circulant. În prima săptămână de boală încărcătura
virală atinge 10.000 copii de provirus/10 mononucleare periferice, nivelul scăzând în
următoarele3 săptămâni. HIV se poate izola din mononuclearele circulante periferice şi din
LCR, în cazurile de sindrom meningeal. Ag p 24 este identificat în plasma doar câteva
săptămâni. În această fază, răspunsurile imune sunt prompte, controlând infecţia. Ac. de tip
IgM sunt detectaţi dupã 3-5 zile, ating maximum la 2-3 săptămâni şi dispar în 2-3 luni. Ac.
IgG neutralizanţi apar la intervale de o săptămână, cu concentraţii mari la 3-4 luni, persistă
îndelungat.
Fig.2.5
28
Infecţia asimptomatică (starea de purtător sănătos cronic).
29
3) neoplaziile de tipul sarcomului Kaposi, leukoplakia cu celule păroase survin
devreme, fiind uneori primul indicator de infecţie HIV; alte tipuri de neoplazie, ca
limfoamele non-Hodkiniene, cancerul cervical etc., sunt consecvente scăderii supravegherii
imune, dar probabil şi activării unor oncogene;
4) tulburări neurologice, ca manifestări târzii ce debuteazã cu deficite de concentrare,
cognitive şi de memorie, disfuncţii motorii, incontinenţă sau agitaţie psihomotorie; forma
gravă de manifestare a encefalopatiei HIV este demenţa asociată cu SIDA ,,ADC” (AIDS
demenţia complex).
Imunosupresia severă şi intensificarea replicării virale sunt atestate de markeri care
ilustrează gravitatea progresia bolii: a) markeri ai răspunsului imun TCD4 -fr (normal 500-
1500/mm); reducerea numărului de limfocite TCD8+ activate; scăderea raspunsurilor faţă de
Ag. virale a limfocitelor T CD8+; inversarea raportului T4/T8 (normal 1/2); diminuarea
reacţiilor de tip hipersensibilitate întârziatã (anergie); anemie şi trombocitopenie. b) markeri
serologici care includ:
Ag.anti-p 24 detectat în ser în faza acută a bolii, în urma replicării masive virale;
dispare în faza asimptomaticã şi reapare în faza tardivă, element de prognostic sever al
infecţiei; Ac. p24 i p 17, detectaţi după trecerea in faza asimptomatică, prezintă o dată cu
evoluţia spre SIDA niveluri din ce în ce mai scăzute; creşterea nivelului viremiei şi de 2
microglobulină (normal în ser ≤ 2,4 mgr/l Ia adulţi şi <4,5 mgr/1 la copil) — 2
microglobulina apare pe suprafaţa celulelor nucleate consecutiv activării nucleare; creşteri >
7 mgr/l confirmă trecerea la stadiul de SIDA; niveluri crescute de neopterină, metabolit de
guanozin-trifosfat în urma stimulării macrofagelor de IFN (normal în ser <25 mmoli/l;
nivelul crescut semnificativ indică activare imună; concentraţii crescute de receptor solubil
TNF şi receptor solubil IL-2 şi de IgA şi IgE. c) markerii virali sunt reprezentaţi de:
conversia fenotipului viral de la NSI la SI, insoţită de creşterea virulenţei şi expnimată prin
citopatogenitate crescută; diversificarea tropismului celular, creşterea cineticii de replicare;
abilităţi noi de scăpare de supraveghere imună, rezistenţă la anticorpi neutralizanţi. Pentru
simplificarea sistemului de încadrare şi, în consecinţă, de supraveghere a bolnavilor, CDC a
revizuit definiţia cazului de boală SIDA şi sistemul de clasificare la adulţi şi adolescenţi.
Astfel, au fost incluse ca fiind bolnave cu SIDA persoanele infectate HIV care au limfocite
TCD4+ <200/mm sau limfocite TCD4+ < 14 din totalul de limfocite, ca marker principal de
imunosupresie. Au fost incluse în plus la infecţiile cu rol de agravare a SIDA categoriile de
imbolnăviri clinice: tuberculoza pulmonară, pneumonia recurentă şi cancerul cervical
invaziv.
30
Evoluţia infecţiei HIV este constant letală, durata medie a bolii fiind de 10 ani, cu
extreme în variaţia de supravieţuire între pacienţi. Într-un studiu efectuat la San Francisco, s-
a constatat că unii dintre indivizii infectaţi cu HIV şi monitorizaţi (aproximativ 20%) au
rămas asimptomatici peste 10 ani, iar 12% au prezentat valori ale limfocitelor TCD4+ la cote
normale. Următoarele elemente an contribuit la aceasta:
1) răspunsuri antivirale puternice de tip celular CD68+;
2) infecţia cu tulpini HIV mai puţin virulente;
3) încărcătura virală plasmatică redusă;
4) prezenţa de anticorpi neutralizanţi antivirali eficienţi, în absenţa celor care
potenţează infecţia.
31
1) depleţia limfocitelor TCD4+, cu creşterea numărului de limfocite TCD8+, cu
inversarea raportului CD4+/CD8+; corelarea dintre numărul de TCD4+ cu severitatea bolii,
mai puţin evidentă decât la adult;
2) hipergamaglobulinemie, IgG sau IgA element de diagnostic pentru copii născuţi
din mame seropozitive;
3) alterări ale răspunsurilor imune de tip celular.
Organismul reacţionează faţă de infecţia HIV, chiar dacă evoluţia finală este exitus-ul.
Intensitatea şi precocitatea răspunsurilor vor influenta însă durata supravieţuirii. Răspunsul
umoral este în general lent, aprănd la 16 luni dupa primoinfecţie, perioadă în care anticorpii
sunt nedetectabili, ce a fost denumită ,,fereastră imunologică”. În majoritatea situaţiilor, ca
urmare a perioadei iniţiale de viremie înaltă şi nivelului crescut de Ag p24, aproximativ la 10-
21 zile de la debut, se produce seroconversia asociată sindromului retroviral acut. Primii
detectaţi sunt Ac. IgM care ating nivelul maxim la 2-5 săptămâni, dar dispar după
aproximativ 3 luni, iar la scurt interval după aceea apar Ac. IgG. Investigaţi cu Western blot,
aceştia sunt dirijaţi, în ordinea apariţiei, întai faţă de gp 160 şi p 24 şi apoi faţă de gp 120 şi
gp 41. Ac. faţă de gp 160 şi gp 41 persistă întreaga viaţa. Ac. gp 24 sunt markeri importanţi
de progresie a bolii, deoarece în ultimele stadii ale acesteia tind să dispară.
Protecţia de tip umoral este atribuită anticorpilor seroneutralizanţi, iar ţinta principală
a acestora este reprezentată de structurile virale codificate de gena env:
gp 160, gp 120 (epitopii localizaţi în bucla V3; domeniul CD4, bucla V2 şi gp 41,
precum şi foarte probabil proteina MA p 17). În încercarea de a aprofunda aspectele corelate
cu seroneutralizarea, s-au selecţionat anticorpii monoclonali, capabili sa neutralizeze izolate
primare. Trei din aceste preparate IgG, G1b12, 2GI2 şi 2F5 au fost capabile să neutralizeze
mai mult de jumătate dintre izolatele cladei/subtipului B. Glbl2 i 2G12 inhibă interacţiunea
CCR5/gp 120 şi determină reacţii încrucişate cu celelalte clade (mai puţin subtipurile R şi F).
Anticorpii monoclonali 2F5 acţioneaza prin inducerea de modificări conformaţionale ale gp
41 şi demonstrează reacţii încrucişate extinse cu alte clade. În general, subtipurile de ac.
neutralizanţi nu se suprapun subtipurilor genetice, unele dintre acestea au activitate largă,
32
neutralizantă, de tip încrucişat, iar unele slabă. În acelaşi context, unele tipuri sunt
susceptibile la neutraIizare şi altele rezistente. Implicarea Ac. Neutralizanţi în stoparea
progresiei bolii trebuie evaluată în funcţie de următoarele observaţii:
Testul ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) este testul cel mai accesibil şi mai
frecvent folosit. Tehnica foloseşte antigene ale învelişului şi miezului HIV 1 şi HIV 2.
Rezultatul se exprimă în „pozitiv” sau „negativ”. Acest test foloseşte antigene HIV produse
prin culturi celulare sau prin metode moleculare recombinante. Antigenele solubile sunt
33
introduse în godeuri. Anticorpii pacientului se leagă cu ele specific şi sunt detectate printr-un
conjugat format din anticorpi antiumani de animal, marcaţi enzimatic. Prin adăugarea
substratului enzimatic specific împreună cu o substanţă cromogenă, reacţia poate fi
vizualizată prin dezvoltarea unei culori măsurabile spectrofotometric. Intensitatea culorii este
proporţională cu cantitatea de anticorpi din eşantionul testat (figura ). Rezultatele pot fi
interpretate ca pozitive, negative sau la limită (cutoff).
Testul poate da până la 5% rezultate false, prin erori tehnice. De aceea serologia
ELISA pozitivă trebuie confirmată prin folosirea altor teste ELISA bazate pe alte principii,
(reactivitate repetată), urmate fiind de un test de confirmare tip Western Blot (WB). Testele
fals pozitive apar la indivizi cu boli de colagen, hepatite cronice, malarie şi la persoane cu
anumite fenotipuri HLA.
Testul ELISA este un test de triaj, care are foarte puţine rezultate fals negative. Este
primul test care se efectuează pentru depistarea unei infecţii HIV. Rezultatul poate fi pozitiv
(caz în care se face confirmarea repetând testul tot prin tehnica ELISA cu altă trusă, folosind
alte principii, din altă probă de sânge, iar apoi Western Blot), negativ (fără infecţie HIV) şi la
limită (caz în care se repetă ELISA cu altă trusă, folosind alte principii, din altă probă de
sânge).
Testul WB este un test de confirmare, cu foarte puţine rezultate fals pozitive. Nu se foloseşte
34
niciodată înaintea testului ELISA. Rezultatul poate fi pozitiv (caz de infecţie HIV), negativ
(fără infecţie HIV) şi nedeterminat (caz în care se repetă WB la 3 luni).
Testele rapide au o simplitate ce le fac uşor de folosit, chiar de către orice categorie de
personal şi în lipsa unor laboratoare scump echipate.
35
2.10.3 Testele rapide
Această metodă determină şi/sau măsoară cantitatea de antigen p24 liber din plasmă
sau supernatantul din culturi celulare. Antigenemia p24 are valori mai mari iniţial şi apoi mai
mici, tardiv în timpul infecţiei cu HIV. Este folosită o tehnică ELISA de tip sandwich, în care
anticorpii anti-p24 se găsesc în godeuri şi se incubează cu serul sau plasma pacientului.
Antigenul liber se leagă specific şi este măsurată intensitatea culorii. O caracteristică a
infecţiei cu HIV este coexistenţa antigenului p24 cu anticorpii anti-p24 pe tot parcursul bolii,
în concentraţii diferite. Creşterea antigenului p24 la valori detectabile în faza de
seroconversie sau în faze terminale limitează utilizarea acestui test numai în aceste perioade.
36
Determinarea antigenului p24 se efectuează prin metode de tip ELISA - deci este o
metodă ieftină şi nu necesită echipament sau laborator special. Permite diagnosticul precoce
al infecţiei HIV, în special în supravegherea transmiterii verticale a HIV. Este un factor de
prognostic nefavorabil ce reflectă replicarea virală intensă.
37
2.10.7 Monitorizarea imunologică
Numărul CD4 este unul dintre markerii stadiului de infecţie. CD4 şi CD8 se
determină cu ajutorul anticorpilor monoclonali specifici marcaţi fluorescent sau cu alte
metode. Folosirea flow-cytometriei (figura 16) permite calcularea procentului de celule care
exprimă markeri CD4 sau CD8. Numărul absolut de CD4 poate fi determinat din formula:
Numărul de CD4 se foloseşte în stadializare, deşi procentul de CD4 este mai puţin
supus fluctuaţiilor. Valorile normale pentru procentul de CD4 sunt de 40% până la 70%, iar
valoarea absolută variază între 500 şi 1600/mm3 la adult.
38
Fig.2.8 Exemplu de rezultat prin tehnica flowcitometrică
39
2.10.8 Interpretarea testelor
40
multipare sau la cei care au primit transfuzii multiple. Există şi alţi autoanticorpi care pot da
rezultate fals-pozitive.
Rezultatele fals-pozitive ale testelor ELISA pot fi corectate prin Western Blot. Există
şi teste Western Blot fals-pozitive, dar frecvenţa acestora este mult mai mică. Anticorpii anti
antigen HLA clasa I pot da benzi false gp41, iar cei clasa II pot da benzi false p31.
O altă situaţie dificilă este interpretarea unui profil Western Blot indeterminat. Dacă datele
clinice şi epidemiologice contrazic rezultatul, se recomandă retestarea în alt laborator. În
situaţia aceluiaşi rezultat, persoana va fi retestată la 3 şi 6 luni pentru a se stabili dacă nu se
afla în perioada de seroconversie în timpul testării.
Genomconversia precede seroconversia şi evită falsele negativităţi înregistrate
timpuriu, în cursul „ferestrei imunologice”. Înainte şi după seroconversie, individul este
infectant.
Un rezultat pozitiv nu se comunică decât după confirmarea prin metoda Western Blot.
Testul ELISA (numai pentru confirmare şi WB) este singurul test care poate fi recomandat şi
de alţi specialişti decât infecţionişti.
Cazul raportat ca infecţie HIV trebuie să întrunească oricare din următoarele criterii:
de laborator sau clinic. Criterii de laborator:
două testări pozitive efectuate cu truse de tip ELISA, la două probe de sânge
prelevate separat, urmate de confirmare cu Western Blot, sau
rezultat pozitiv la oricare din următoarele teste virologice pentru HIV:
detectarea acidului nucleic prin PCR (ADN sau ARN), antigen p24, izolarea HIV (cultură
virală).
Criterii clinice (dacă nu sunt întrunite criteriile de mai sus): boli definitorii SIDA la
care diagnosticul a fost stabilit prin criterii de certitudine.
Pentru copiii cu vârsta mai mică de 18 luni, născuţi din mame HIV pozitive,
diagnosticul este mai complex şi nu întotdeauna definitiv:
41
diagnostic definitiv de infecţie HIV dacă copilul are un rezultat pozitiv, din alt sânge
decât cel din cordonul ombilical, la oricare din următoarele teste virologice pentru HIV:
detectarea acidului nucleic prin PCR (ADN sau ARN), antigen p24, izolarea HIV (cultură
virală) sau are o boală definitorie SIDA.
diagnostic prezumptiv de infecţie HIV dacă copilul nu întruneşte criteriile definitive
pentru infecţia HIV, dar are rezultate pozitive la un singur test virusologic pentru HIV
(din cele enumerate mai sus) – cu excepţia sângelui din cordonul ombilical – şi nu are
ulterior teste negative virologice pentru HIV sau de detectare a anticorpilor anti-HIV.
diagnostic definitiv de neinfectat HIV dacă copilul nu întruneşte criteriile pentru
infecţia HIV, dar are cel puţin 2 teste negative pentru anticorpi anti–HIV din probe
separate sau obţinute la vârstă > 6 luni, sau cel puţin 2 teste virusologice negative din
probe separate, amândouă fiind obţinute la o vârstă > 1 lună, iar cel puţin una dintre ele la
vârsta de > 4 luni şi nici un alt semn de infecţie HIV, clinic sau de laborator (adică nu a
avut nici un test virusologic pozitiv, dacă a fost efectuat, şi nu a avut o boală definitorie
SIDA).
diagnostic prezumptiv de neinfectat HIV dacă copilul nu întruneşte criteriile pentru
status-ul definitiv de „neinfectat”, dar care are un test ELISA negativ obţinut la vârsta > 6
luni şi nici un test virologic pozitiv (dacă a fost efectuat), SAU un test virusologic negativ
efectuat la vârsta > 4 luni şi nici un test virusologic HIV pozitiv (dacă a fost efectuat), sau
un test virusologic pozitiv cu cel puţin 2 teste virusologice ulterioare negative, din care
cel puţin unul este efectuat la vârsta de > 4 luni; sau rezultate negative la testul anticorpi
anti–HIV, din care cel puţin unul este efectuat la vârsta de > 6 luni.
diagnostic de infecţie HIV indeterminată dacă nu întruneşte criteriile pentru infecţie
HIV sau criteriile pentru neinfectat HIV (se aplică şi copiilor cu un test de anticorpi anti-
HIV pozitiv şi fără manifestări de boală definitorie SIDA sau cu mame netestate).
42
2.11 DINAMICA INFECŢIEI CELULARE CU HIV
a. Ataşarea HIV la membrana celulei- gazda prin cuplarea proteinei virale env -
domeniul gp120 - cu receptorul membranar CD4. Molecula de CD4 este considerată
principalul receptor pentru cuplarea HIV cu celula-gazdă.
există pentru anumite grupe populaţionale, determinate genetic, tulpini de HIV-1 care
leagă atât receptorii R5, cât şi pe cei X4 - tulpinile “dual tropice”. Coreceptorii chemokinici
sunt veritabili triggeri pentru realizarea modificărilor conformaţionale finale ce vor media
fuziunea dintre membranele celulare şi cele virale. În 1996, s-a identificat un izolat genetic:
doi subiecţi nu au fost infectaţi cu HIV, in ciuda unor expuneri repetate la acest virus. S-a
demonstrat că ambii subiecti moşteniseră un defect genetic, constând in deleţia a 32 de
nucleotide din gena ce codează CCR5. Ca urmare, la aceşti indivizi, proteina CCR5 -
43
coreceptorul preferenţial al HIV - nu se exprimă. Ei moşteniseră două gene CCR5 deficitare,
câte una de la fiecare părinte.
- prima, descrisa mai sus, reprezintă indivizii Δ32 homozigoţi. Ei sunt foarte rezistenţi
la infecţia cu HIV- non-progresori;
- a doua - indivizii Δ32 heterozigoţi. Ei moştenesc o singură genă CCR5 deficitară şi,
deşi sunt receptivi la infecţia cu HIV, progresează mai lent către SIDA - “progresori lenti”;
- a treia cuprinde indivizii cu două copii wild-type a genei CCR5, ceea ce determină
prezenţa unui număr normal de coreceptori;
Alţi receptori chemokinici utilizaţi de HIV pentru a realiza intrarea în celula- gazdă
sunt: CCR3, BOB/GPR15, Bonzo/ STRL33/TYMSTR, CCR2, CCR8, CX3CR1/V28 &
GPR1 etc.
44
gazdă. Terapia cu E.I. determină, în timp, conversii selective ale coreceptorilor utilizaţi de
HIV, de obicei switch-uri - de la R5 (dominant în stadiile precoce ale infecţiei) - la X4,
limitând progresiv, eficacitatea medicamentelor.
45
2.12.1. Structurile implicate : proteina ENV şi subunităţile sale
Fig.2.10 Faza I
46
b. A II-a fază constă în legarea/ataşarea glicoproteinelor HIV de coreceptorii
celulari chemokinici.
47
c. Procesul de fuziune.
2.12.2 Tratamentul
Medicamentele ARV folosite pâna acum acţioneaza asupra virusului care a penetrat deja în
celula-gazdă, prin mecanisme ce inhibă enzimele utilizate de HIV pentru replicarea şi
multiplicarea sa, respectiv reverstranscriptaza virală/RT şi polimerazele virale/I.P. În
consecinţă, datorită modului de acţiune, medicaţia ARV se clasifică în:
48
fuziunea anvelopei virusului, cu membrana celulei-gazdă şi intrarea virusului în celula-
gazdă. Până acum, din această clasă se cunosc următoarele tipuri de molecule terapeutice,
numite inhibitori de intrare (E.I.):
- blocanţi ai receptorului CD4;
- inhibitori ai coreceptorilor HIV, respectiv ai coreceptorului CCR5 şi ai
coreceptorului CXCR4;
- inhibitorii de fuziune;
- alţi inhibitori, non-CCR5, non- CXCR4.
Necesitatea inovării unor noi concepte de acţiune terapeutic anti-HIV se impune azi
intr-un mod deosebit de acut, din varii cauze, pe care le vom enumera mai jos:
1. Pentru că terapia actuală se limitează doar la asocieri de ARV (IRT şi IP), ce
produc doar inhibarea câtorva enzime necesare replicării intracelulare a HIV, faţă de care
s-au produs, in timp, multiple mutaţii de rezistenţă. De exemplu: (AZT/3TC/ABC) -
combinaţe mai puţin durabilă decât AZT/3TC/(PI sau NNRTI)
2. O serie de efecte secundare ale TARV utilizate pâna acum pot conduce la
evenimente indezirabile, precum:
3. Rezistenţa la HAART şi efecte toxice secundare şi metabolice care vor induce
progresiv situaţii critice pentru pacienţi.
49
- intoleranţa încrucişată tot mai accentuată(neuropatie, tulburări gastrointestinale,
efecte metabolice secundare, reacţii adverse); - combinaţiile terapeutice compatibile de tip
HAART sunt relativ limitate prin intreferenţe şi efecte toxice/metabolice cumulative, fiind
reduse numeric. Ca urmare, soluţiile TARV actuale converg spre sinteza unor noi ARV cu
mecanisme potente de acţiune. Noile molecule terapeutice inhibitoare ale diverselor etape
de ataşare, cuplaj, fuziune şi penetrare a HIV în celulele-gazdei sunt foarte multe. Unele
din acestea se află în stadiul experimentelor de laborator, pe culturi de celule animale sau
umane sau în experiment clinic pe animale vii ori în experiment clinic uman. Inhibitorii
de intrare reprezintă, poate, terapia viitorului în infecţia HIV/boala SIDA. E.I. realizează
în practică un concept nou: blocarea intrării HIV în celula-gazdă, fapt ce prezintă
avantaje deosebite faţă de medicamentele folosite până acum. Dar blocarea receptorilor
CD4 şi a celor chemokinici ar putea induce,în timp, sindroame imuno-clinice noi, prin
anihilarea competiţională a acţiunii chemokinelor asupra efectorilor celulari imuni. Dacă
va fi aşa, vom vedea în anii ce vin. În tabelul 1 se află un scurt inventar al E.I. sintetizaţi
până în prezent.
Deşi studiile mai vechi ce utilizau ca inhibitori molecule CD4 solubile au eşuat,
inhibitorii formaţi din molecule mici ce blochează interacţiunile dintre CD4 şi gp120
reprezintă azi o mare promisiune terapeutică.
Molecula-prototip BMS-378806
50
PRO-542 - un inhibitor de ataşare, aflat în faza a III de studiu, este o combinaţie
dintre o proteină de fuziune şi un Ac monoclonal uman, care se leagă de gp120 prevenind
ataşarea env de CD4. Are un timp 1/2 de 3-4 zile.
Anticorpii monoclonali (mAb) TNX 355 - o Ig G4- mAb, umanizată, care inhibă
intrarea HIV-1 într-un mod particular, legând domeniul extracelular 2 al CD4 provenind de la
maimuţe sau om şi prevenind, astfel, intrarea postlegare a HIV-1 de CD4. Acest compus ce
acţioneaza pe domeniul 1 nu trebuie să interfereze cu funcţia imună de prezentare a
antigenului. Datele preliminare asupra studiului de faza II prezentate la cea de-a 13
Conferinţă privind retrovirusurile şi infecţiile oportuniste - CROI 2006, relevă următoarele:
IC50 al medicamentului a fost de 10-280 ng/ml, TNX355 părând că nu depinde ca efect de
tropismul coreceptorilor pentru HIV. În săptămâna a 9-a, 3 dintre cei 19 subiecti trataţi au
ramas total susceptibili faţă de acest agent, în timp ce ceilalţi 16, experimentaţi ARV, au
prezentat o reducere a activităţii drogului cu 19-60%. Au fost izolate subclonele virale, fiind
clasificate în raport cu sensibilitatea la drog. Există un risc de neutralizare a efectului produs
de drog care creşte pe măsura expunerii la acesta.
Pentru că majoritatea pacienţilor aflaţi în stadiile timpurii ale infecţiei cu HIV sunt
R5, este logic ca ei sa fie primii candidaţi pentru terapia cu inhibitori de CCR5. PRO 140 este
un Ac monoclonal umanizat, inhibitor de CCR5, ce conţine imunoglobulina G4. A fost
51
administrat i.v. la voluntari de sex masculin sănătoşi, în doze unice de: 0,1, 0,5, 1,0 şi 5
mg/kgc - in comparaţie secvenţială cu un placebo, în raport 4:1. Toţi cei 20 de subiecţi incluşi
în studiu nu au prezentat la finele acestuia efecte secundare. Concentraţiile serice de drog au
crescut proporţional cu doza, timpul 1/2 fiind de circa 2 săptămâni. Recoltarea de limfocite
CCR5 de la subiecţii ce au primit o doza de 5 mg/kgc a arătat un grad de acoperire a
receptorilor CCR5 - prin drog, de peste 60 de zile. mAb004, un alt Ac. uman monoclonal
inhibitor, a fost experimentat in vitro timp de 24 de saptamâni, demonstrând o tendinţă redusă
de a dezvolta rezistenţa. Actualmente este în studiu clinic de faza I, fiind administrat la
pacienti naivi. Un alt compus inhibitor de CCR5 a fost comunicat de Kazuhisa Yoshimura
(Kumamoto University, Japan). Aceşti cercetatori au produs Ac monoclonal KD-247 dirijat
contra secvenţelor conservate - V3 ale buclei variabile, arătând că prezintă un grad înalt de
sinergism cu inhibitorii CCR5 disponibili actual. La concentraţii mari de drog de 1.000 μg/ml
a fost posibil să se selecteze o mutaţie la nivelul buclei V3 - G314E - care conferă rezistenţă
completă faţă de drog, dar care îl face hipersensibil faţă de alţi agenţi terapeutici.
52
B. Inhibitorii cu molecula mica: Aplavirocul, Maravirocul si Vicrivirocul sunt mici
molecule inhibitorii care blochează semnalul de răspuns la stimularea cu liganzii naturali
(MIP-1λ, MIP-1β, RANTES) la concentraţii nanomoleculare, împiedicând astfel, in vitro,
infecţia cu HIV-1, la concentraţii similare. Studii efectuate la pacienţii infectaţi cu HIV-1 au
aratat o prompta reducere a viremiei cu 1,5-1,7 log10 copii/ml, dupa 10-14 zile de
administrare a unei singure doze. Deşi introduse recent, administrarea clinică a CCR5-i a
produs deja unele probleme: - aplavirocul a fost retras din cauza hepatotoxicităţii,
evidenţiindu-se necroza hepatocelulară însoţită de niveluri mari ale ALT şi bilirubinei; - s-a
raportat recent un caz de toxicitate la Maraviroc, dar care ar fi putut fi indus de asocierea
terapeutică cu izoniazida şi acetaminofen; - finalizarea unui studiu de faza II cu vicriviroc
efectuat pe pacienţi naivi, ce primeau doze fixe de zidovudin/ lamivudin + vicriviroc sau
efavirenz a arătat că braţul de studiu ce asocia vicrivirocul a avut performanţe inferioare, în
raport de braţul cu efavirenz. Ca urmare, studiul a fost oprit; - studii de terapie cu Vicriviroc
au arătat o asociere crescută cu apariţia de limfoame. Se pare că emergenţa de tulpini virale
X-tropice, după terapia cu CCR5-I, nu reprezintă un mecanism major de rezistenţă, numărul
estimat al acestor tulpini “de switch” fiind încă redus.
53
- blochează selectiv legarea de liganzii naturali ai receptorilor (macrofage,
proteinele inflamatorii MIP-1λ si β, RANTES);
- nu induce suprareglarea exprimării pe suprafaţa celulelor a CCR5 şi nu
interferează cu semnalul intracelular mediat-chemokinic.
Pe de altă parte, activitatea antivirală a maravirocului arată că:
- este activ la concentraţii de aplicare clinică faţă de diverse subtipuri virale CCR5-
tropice provenite din diverse areale geografice: A-G, J,O; pentru o IC50 = 2.0 nM- 0,5-
13,4 nM;
- este activ faţă de izolate clinice rezistente la alte TARV de uz curent;
- prezintă efecte sinergice sau aditive in combinaţie cu ARV existente, inclusiv cu
enfuvirtide; Administrat la animal a dovedit o buna biodisponibilitate orală şi o posologie
redusă.
VICRIVIROCUL (VIC)
Aplavirocul (APL)
55
cel./mm3. Pacienţii au făcut monoterapie cu AP, timp de peste 10 zile; dozele: 200 mg/zi,
2x200 mg/zi, 400 mg/zi sau 600 mg/zi (per grup, 8 pacienti au primit drogul activ si 2
placebo). Din grupul total de pacienţi, 35 au fost femei, 50% non-caucazieni şi 8 coinfectaţi
cu virusul hepatitei C. Nivelul viremiei a scăzut după 2 zile de tratament, probabil drept
consecinţă a legării prelungite a APL de CCR5. După ziua a 10-a au apărut câteva tulpini
virale cu switch de la CCR5 la CXCR4. Medicamentul a fost bine tolerat, cu excepţia unor
minore efecte gastrointestinale; fără efecte toxice sau modificări de laborator pe termen scurt,
dar după un timp s-au semnalat primele efecte toxice grave şi progresive hepatice,
determinând, în final, oprirea studiului.
Inhibitori CXCR4:
• AMD 070
56
• AMD 3100 este un compus din familia biciclamilor; a fost administrat pe cale i.v. la
pacienţi infectaţi cu HIV. Studiul clinic a cunoscut discontinuităţi - rezultatele obţinute până
acum sugerează o puternică activitate anti X-4.
2. T-1249 este un peptid similar, cu timp lung de înjumătăţire, este format din 39 aa
(neintrat înca în studiu clinic); drogul se leagă de o regiune a domeniului HR1 ce se
suprapune cu situl de legare al enfuvirtidului, devenind activ faţă de HIV-1 şi HIV-2 sau faţă
de virusul SIV.
57
Enfuvirtide (Fuzeon) Unicul E.I. al HIV aprobat de organismele europene şi FDA şi
intrat în uz clinic curent este Enfuvirtide (T-20, enf). Este un peptid derivat din domeniul
HR2 al gp41-env al HIV. Rezistenţa la terapie e conferită de aminoacizii 36-45 ai gp41,
mutaţiile din pozitia 38 creând probleme pentu utilizarea în viitorul apropiat. Enf se
administrează subcutan. Enf a fost experimentat prealabil prin 2 studii clinice importante:
TORO 1/TORO 2, concluziile formulate consecutiv studiilor priveau: Subiecţii: RNA-HIV
(mediana): 5,2- 5,1 lg copii/ml; CD4 (mediana): 80-98 cel/mm3, PSS (semnificativ) 1,7-1,4.
Siguranţa: Reacţiile cutanate locale apar la aproape toţi pacienţii, dar limitează tratamentul
doar la 3%. Pe parcursul terapiei pot apărea şi alte efecte secundare.
Lumini
1. International AIDS Society SUA recomandă enf, pe baza unor recente studii-pivot:
58
- Enfuvirtide + Darunavir (nou IP) - pe baza rezultatelor obţinute prin studiul
POWER;
Umbre
Sub presiunea selectivă a drogului, rata înalta de replicare virală şi joasa fidelitate a
RT-HIV pot conduce la dezvoltarea rezistenţei vs enf;
Aceste mutaţii au fost confirmate apoi, in vivo, extinzând aria mutagenezei- core
pentru aa 36-45;
Recent, se comunică noi date privind rezistenţa clinică la enf, administrat in regimuri
cu 4 ARV, la pacienţi experimentaţi (doza de enf. 90mg/zi);
59
CONCLUZIA:
Sunt construiţi pentru a avea un timp de1/2 mult mai lung; par a deţine o excelentă
activitate, atât contra tulpinilor virale rezistente la enf, cât şi contra tulpinilor rezistente la T-
1249. Experimentele de selecţie efectuate in vitro pentru precizarea emergenţei rezistenţei la
drog, ce poate apărea după mai multe pasaje, in prezenţa unor doze subterapeutice, arată doar
o slabă emergenţăa virusurilor rezistente pentru cele două produse. La fel ca enf, aceşti agenţi
sunt de administrare parenterala, prin injecţii subcutane. Fiecare din cei 2 agenţi posedă o
activitate antivirală puternică, o barieră genetică înalta la rezistenţă şi o farmacocinetică
superioară enf. Ambele droguri sunt derivate din domeniul HR2 al gp41 al anvelopei virale şi
au fost testate clinic. TRI-1144 si TRI-999 au o valoare a IC50 de 7 nm, respectiv 1 nm. Se
elimină de aproximativ 6 ori mai lent decât enf. În domeniul creării de inhibitori de fuziune
(I.F.), producerea de noi molecule cunoaşte o evoluţie extrem de rapidă. În luna mai a acestui
an, Trimeris/Roche comunica testarea altor 2 produse: TR-290999 şi TR-291144, iar Mary
Delmedico, de la acelaşi grup de cercetare al Trimeris, prezintă 2 noi generaţii de I.F., dintre
care unul este într-o fază de testare avansată: - T651 acoperă mai bine decât enf domeniul 2 al
heptadei repetitive a gp41, domeniu/regiune ce reprezintă o porţiune optimală a drogului în
vederea legării şi disrupţiei respectivei regiuni (domeniu).
60
În plus, noii agenţi vor avea o barieră de rezistenţă genetică inaltă, permiţând administrarea
lor atât la pacienţi naivi, cât şi la experimentaţii ce prezintă deja rezistenţă câstigată la alte
droguri. La fel ca enf, noii I.F. nu dau rezistenţă încrucişata cu alte ARV. Există în diverse
stadii ale experimentării in vitro sau in vivo (animale de laborator) şi alte molecule
terapeutice cu funcţie inhibitorie asupra mecanismelor de intrare intracelulară ale HIV. Din
acestea, amintim:
DERIVAŢII BETA-CHEMOKINICI:
Alti I.F.
- 5 helix - previne formarea buclei 6 helix prin sechestrarea uneia din elicele necesare
pentru formarea 6 helixului.
61
- RPR 103611 - compus triterpenic, non-peptidic, care ţinteşte regiunea-buclă a celor
2 componente ale “fermoarului” de leucina din componenta gp41 şi disrupe asocierea dintre
gp120- gp41 a virusurilor HIV-CXCR4 tropice.
CADA sunt o nouă clasă de molecule de mici dimensiuni, ce fac parte din familia
cyclotriazo-disulfonamidelor, acţionând ca agenţi antivirali. Componentul principal al acestei
familii, CADA, conţine un macrociclu sintetic cu puternică activitate adaptată, in vitro, faţă
de izolatele clinice de HIV-1, fără a ţine cont de tipul de receptori chemokinici (figura 8).
CADA este un activ inhibitor faţă de toate virusurile drog-rezistente (ex. virusuri rezistente la
NRTI/NNRTI, PI şi chiar la enfuvirtide), faţă de diferite subtipuri de HIV-1 (A,B,C,D, A/E,
F, H,O ) şi faţĂ de variate tulpini de HIV-2 sau SID. S-a descoperit că mecanismul anti-HIV
prin care acţionează CADA implică interacţiuni specifice cu receptorii celulari CD4,
inducând o reducere a gradientului de densitate a receptorilor CD4 de pe suprafaţă şi
interiorul celulei, mecanism aproape unic şi nedescris pentru ceilalţi compuşi chimici din
aceeaşi clasă. Moleculele CADA prezintă imunologic o serie de proprietăţi care le conferă o
largă paletă de utilizare în testele de laborator şi, probabil, într-un viitor nu prea îndepartat şi
în clinică.
62
CAPITOLUL III
EPIDEMIOLOGIE
63
numărului de adulţi infectaţi cu virusul HIV) variază de la 0,1% în anumite regiuni ale
Europei centrale pâna la 1% în unele state ale fostei Uniuni Sovietice. În mai multe zone ale
continentului infecţiile HIV în rândul populaţiei heterosexuale prezintă un ritm de creştere
accentuat, femeile reprezentând o proporţie ridicată a numărului de cazuri.
Din cele 25.241 de cazuri nou raportate HIV în regiunea vestică a Europei:
64
Trendurile incidenţei HIV pot fi analizate în ţările care raportează în mod obişnuit
situaţia HIV. În 13 din cele 23 de ţări din vest datele HIV sunt raportate din 1999. În aceste
ţări numărul cazurilor noi HIV a crescut încet între anii 1999 şi 2001, vârful de aprox.29%
înregistrându-se între anii 2001 şi 2002. De atunci numărul îmbolnăvirilor a crescut de la 6%
până la 11% pe an. Totalul pentru 2006 a fost aprope dublu faţă de 1999.
Creşterea numărului de cazuri de îmbolnăviri din aceste treisprezece ţări provine
din diagnosticările în rândul populaţiilor heterosexuale şi homosexuale. În contrast cu acest
fenomen numărul cazurilor de îmbolnavire la populaţia consumatoare de droguri injectabile a
rămas în mare parte acelaşi.Recent s-a descoperit o creştere importantă a numărului de cazuri
raportate în Marea Britanie.
Datele pentru ţările de unde au apărut primele informaţii privind infecţia HIV/SIDA
sunt disponibile din partea a 16 ţări. Important de reţinut este procentul de 54% de noi cazuri
depistate în anul 2006 având ca provenienţă ţările vest europene 32% fiind de import din
Africa sub-Sahariană.
65
Norvegia 271 58,4 3.496 0,1%
Portugalia 2.162 205,0 30.366 0,4%
San Marino 2 70,6 57 -
Spania 952* 68,8* 3.182 0,6%
Suedia 377 41,6 7.477 0,2%
Elveţia 757 104,2 29.353 0,4%
Marea Britanie 8.925 148,8 84.816 0,2%
Total 25.241 - 275.570 0,3%
Statisticile SIDA variază din punct de vedere geografic atât în partea de vest cât şi în
toata Europa. În anul 2006 cea mai mare rată de diagnosticări SIDA a fost raportată în
Portugalia (65,8 la un million populaţie) şi în Spania (35,0). Spania, Italia şi Franţa au
raportat mai mult de 55.000 de cazuri SIDA de la debutul epidemiei.
Un număr estimativ de 6.462 de cazuri SIDA au fost diagnosticate în 2006 în vestul
Europei. După o scădere dramatică în anii ’90 (ca urmare a introducerii si răspândirii
tratamentului ARV), incidenţa SIDA a scăzut încet în ultima perioadă. În 2006 s-au raportat
cu 41% mai puţine cazuri faţă de 1999.
Mortalitatea cauzată de SIDA a scăzut de asemenea odată cu răspândirea şi
disponibilitatea terapiei ARV. Cum noile diagnosticări depăşesc numărul de decese, numărul
persoanelor care trăiesc cu SIDA continuă să crească.
Un număr total de 1.805 infecţii HIV şi un număr aproximativ de 530 cazuri SIDA au
fost raprtate în zona central europeană în anul 2006. Europa Centrală s-a bucurat de o scădere
a epidemiei, incidenţa cazurilor HIV şi SIDA rămânând scăzută. Cu toate acestea, regiunea
prezintă cel mai mare număr de cazuri SIDA pediatric datorită situaţiei particulare din
România.
66
Albania 32 10,2 211 <0,2%
Bosnia şi Herţegovina 17 4,3 133 <0,1%
Bulgaria 91 11,9 689 <0,1%
Croaţia 66 14,5 604 <0,1%
Cipru 34 40,3 518 <0,2%
Cehia 93 9,1 920 0,1%
Ungaria 81 8,0 1.366 0,1%
Macedonia 17 8,3 96 <0,1%
Muntenegru 4 6,4 68 0,2%
Polonia 750 19,5 10.555 0,1%
România 180 8,3 6.613 <0,1%
Serbia 89 11,8 2.104 0,2%
Slovacia 27 5,0 185 <0,1%
Slovenia 34 17,3 316 <0,1%
Turcia 290 3,9 2.544 <0,2%
Total 1.805 - 26.922 0,1%
La sfârşitul anului 2006 un număr cumulativ de 503.766 de cazuri HIV a fost raportat de
cincisprezece ţări din fosta Uniune Sovietică. Federaţia Rusă şi-a asumat 73% din aceste
cazuri. Aceste raportări reprezintă doar o mică parte din dimensiunea reală a epidemiei.
UNAIDS a declarat la sfârşitul anului 2005 că un număr aproximativ de 1,5 milioane de
oameni infectaţi cu virusul HIV trăiau în Europa de Est şi în Asia Centrală, din care 940.000
proveneau din Rusia şi 410.000 din Ucraina.
După o creştere vertiginoasă în câţiva ani, numărul noilor diagnosticări HIV a atins
vârful în anul 2001 ajungând la puţin sub 100.000. Au urmat apoi scăderi anuale de 39% în
2002 şi de 17% în 2003, urmând din nou o uşoară creştere. Acest proces de scădere s-a
datorat reducerii cazurilor de infectare în rândul utilizatorilor de droguri injectabile. Cu toate
acestea, numărul cazurilor atribuite contactelor heterosexuale continuă să crească – în 2006
numărul raportărilor s-a dublat faţă de 2002.
Din cele 59.866 de cazuri HIV nou diagnosticate raportate în 2006, numai 60% au fost
raportate în cadrul unui grup de transmitere. Din acestea, 62% reprezentau consumatorii de
droguri injectabile, 37% transmitere pe cale heterosexuala şi mai puţin de 1% reprezentau
67
populaţia homosexuală (MSM). Ultima cifră nu este, probabil, veridică, cunoscută fiind
discriminarea homofobă ce determină populaţia masculină să nu declare adevărata cale de
transmitere în această zonă a Europei.
Consumul de droguri injectabile s-a raspândit în mod neobişnuit în rândul populaţiei
tinere, în special în rândul tinerilor de sex masculin. UNAIDS estimează că 1% din populaţia
Federaţiei Ruse precum şi din alte parţi ale fostei Uniuni Sovietice consumă droguri pe cale
injectabilă. Dată fiind rata mare de infectare prin ace, viaţa sexuală activă a tinerilor, lipsa
programelor de prevenire a transmiterii HIV, precum şi nivelul ridicat de boli transmisibile pe
cale sexuală la o mare parte a populaţiei, o epidemie HIV/SIDA poate deveni oricând de
necontrolat.
UNAIDS aproximează că prevalenţa HIV în rândul populaţiei adulte depaşeşte 1% în
Estonia, Ucraina, Moldova şi Rusia.
68
Este posibil ca în mai multe ţări din partea de est, cazurile SIDA să fie raportate
incorect. Din statisticile disponibile reiese că incidenţa SIDA în partea estică, care înainte era
foarte mică, creşte acum rapid. Numărul diagnosticărilor noi s-a triplat de la 1.781 în 2002 la
6.208 în 2006. Acest fenomen se produce din cauza creşterii cazurilor în Ukraina care şi-a
asumat 75% din toate cazurile SIDA raportate în Est în ultimii cinci ani.
Fig.3.1 Estimări privind decesele datorate SIDA (copii şi adulţi) în cursul anului 2007
Fig.3.2 Estimări privind numărul de copii şi adulţi cu infecţie HIV aflaţi în viaţă la sfârşitul
anului 2007
69
Fig.3.3 Estimări privind numărul de copii şi adulţi nou infectaţi cu HIV în anul 2007
70
PARTEA A II-A
CAPITOLUL IV
METODOLOGIE EXPERIMENTALĂ
71
respectarea tehnicii securităţii. Factorii care influenţează asupra calităţii lucrului sunt:
corespunderea încăperilor genului de activitate şi volumului investigaţiilor; prezenţa
condiţiilor de organizare lucrului lipsit de riscurile unei infecţii a personalului;
completarea cu cadre calificate de specialişti; aprovizionarea cu aparatele necesare, cu
preparate diagnostice; corectitudinea metodică a efectuării tehnice a investigaţiilor;
controlul intern şi extern al calităţii; evidenţa strictă a documentaţiei de laborator.
72
alimentarea cu energie electrică trebuie să fie permanentă. Se interzice de a utiliza
aparatele fără priză la pământ.
73
Corespunderea cantităţii şi numerotaţiei probelor sanguine datelor
corespunzătoare din formularele de însoţire;
Corespunderea termenului de păstrare a probelor sanguine cerinţelor în
vigoare;
Calitatea probelor: lipsa creşterii bacteriene, hemolizei pronunţate,
hilozei, volumul necesar (nu mai puţin de 2,5-3 ml de ser).
4.2. Rebutul. Se trec la rebut eşantioanele de sânge cu termenul expirat, cu creştere
bacteriană, hemoliză şi hiloză pronunţată, cu numere incorecte şi scrise neclar, probele care nu
sunt indicate în formulare şi în alte cazuri de necorespundere a calităţii cerinţelor pentru
efectuarea investigaţiei la testul ELISA. Încălcările depistate se aduc la cunoştinţa medicului-
laborant care înregistrează cazul de rebut în registru şi pregăteşte informaţia corespunzătoare
pentru conducătorul instituţiei medicale respective .
4.3. Înregistrarea. Fiecare lot de sânge însoţit de un formular de însoţire în două
exemplare . Numărul şi data înregistrării se indică pe ambele exemplare, pe fiecare foaie şi pe
eprubete. Primul exemplar se păstrează în registrul corespunzător, iar al doilea se eliberează
instituţiei respective cu rezultatul investigaţiei.
Loturile înregistrate ale probelor sanguine se instalează în suport cu 96 de godeuri,
luând în considerare amplasarea probelor de control.
74
etape, numărul spălărilor plăcii etc. Cu o atenţie deosebită se efectuează procedura de
transferare a serurilor sanguine în godeurile corespunzătoare ale plăcii, evitând păşirea unor
godeuri sau distribuţia dublă a eşantioanelor într-un godeu. Este necesar de a lucra cu atenţie cu
dozatoarele automate, evitând stropirea componentelor şi nimerirea picăturilor mici în godeurile
vecine. Se interzice folosirea reagenţilor din alte loturi de preparate diagnostice, mai ales din
preparate de alt tip.
În salonul ELISA se interzice prezenţa persoanelor străine, întreţinerea conversaţiilor
în timpul efectuării reacţiei la toate etapele, distragerea atenţiei lucrătorului, convorbirile la
telefon etc.
După terminarea reacţiei, se efectuează citirea plăcii prin măsurarea indicilor
densităţii optice la spectrofotometru.
5.2. Evaluarea reacţiei ELISA. Reacţia imunoenzimatică este evaluată de către
medic, care verifică corespunderea indicilor de control cerinţelor instrucţiunii la trusa folosită şi
apreciază activitatea reacţiei. Iniţial, reacţia fiecărui ser este evaluată vizual după prezenţa
coloraţiei godeului, ulterior, în mod obligatoriu - după indicii densităţii optice indicate de
spectrofotometru.
5.3. Evaluarea reacţiei serurilor sanguine cercetate. Reacţia poate fi evaluată ca
pozitivă, suspectă sau negativă, în corespundere cu cerinţele instrucţiunii la test-sistema
aplicată. În cazul când în instrucţiune lipseşte indicaţia despre «zona gri» (zona de reacţionare
suspectă), ea se apreciază cu 20-30% mai puţin decât cut off (pentru test-sistemele de tip
concurent - corespunzător mai mult, decât cut off). Probele testate care se referă la «zona gri»
se evaluează ca suspecte şi se supun testării repetate în test-sistema de alt tip.
5.4. Înregistrarea rezultatelor investigaţiei şi eliberarea lor. Rezultatele
investigaţiilor probelor iniţiale, precum şi a celor repetate, se înscriu de către medic în registrul
corespunzător, indicându-se metoda şi data efectuării investigaţiei şi se semnează. La probele
care au reacţionat pozitiv, se indică tipul test-sistemei şi coeficientul reactivităţii (raportul
DOser/cut off sau pentru test-sisteme de tip concurent - cut off/ DOser).
Rezultatul probelor sanguine nereactive (negative) se eliberează instituţiei
respective. Se foloseşte exemplarul doi al îndreptării sau formularul individual «Rezultatul
cercetării sângelui la anticorpi anti-HIV». Rezultatele negative, în mod obligatoriu, se confirmă
prin aplicarea ştampilei laboratorului. În afară de datele despre persoana testată, în formular se
indică laboratorul care a efectuat cercetarea, numărul de înregistrare, data primirii şi eliberării
rezultatului, tipul virusului la care a fost efectuată investigaţia. Rezultatul se semnează de către
şeful de laborator.
75
6. Modul de lucru cu probele sanguine ELISA-pozitive şi suspecte la anticorpi anti-
HIV
76
sisteme de diferit tip. La obţinerea rezultatului pozitiv/suspect ele se testează în testul de
confirmare. Obţinerea rezultatului negativ la eşantioanele care aparţin persoanelor cu reacţia
ELISA înalt pozitivă la proba iniţială denotă că prima şi cea de a doua probă aparţin diferitor
persoane. E necesar de a exclude comiterea oricărei greşeli la diferite etape de lucru, începând
cu colectarea sângelui şi la toate etapele ulterioare. La necesitate se solicită proba a treia de
sânge de la persoana dată şi din nou se testează în testul ELISA nu mai puţin de două ori în test-
sisteme de diferit tip.
6.3.5. Proba a doua se solicită printr-o scrisoarea de serviciu pe numele
conducătorului instituţiei medicale corespunzătoare.
6.3.6. Eşantioanele de sânge ELISA-pozitive se stochează la temperatura -200C (în
congelator) şi se transportă de urgenţă în laboratorul de referinţă pentru investigaţia de
confirmare.
Rezultatul investigaţiei a două sau a mai multor probe de sânge de la acelaşi pacient
serveşte drept bază pentru formularea concluziei despre infectarea lui sau reacţia fals-pozitivă la
investigaţia iniţială. În acest caz pot exista variante care determină tactica ulterioară de lucru cu
pacientul:
9.1. Probele unu şi doi sunt ELISA pozitive, reacţia în Western Blot, de asemenea
este pozitivă. Se formulează concluzia despre infectare cu HIV. Dacă pacientul este donator, el
este exclus definitiv din panelul donatorilor.
9.2. Probele unu şi doi sunt ELISA pozitive, reacţia în western blot este negativă.
Reacţia poate fi evaluată ca fals-pozitivă, determinată de reacţionarea nespecifică sau ca
reflectare a titrului mic de anticorpi anti-HIV, care este caracteristic pentru stadiile precoce şi
finale ale infecţiei, la seroconversia întârziată etc. Pacientul se retestează la anticorpi anti-HIV
peste 6 luni, dar, în caz că este donator, sângele donat se trece la rebut, donatorul se exclude din
78
panelul de donări pe acest termen. La obţinerea rezultatului negativ la investigaţia probei
repetate, peste 6 luni laboratorul prezintă concluzia despre absenţa anticorpilor anti-HIV în
sânge. La obţinerea rezultatului ELISA pozitiv şi negativ în testul de confirmare rezultatul
testării pacientului se evaluează ca falspozitiv în ELISA. El se exclude definitiv din panelul
donatorilor şi se ia în evidenţă de către medicul specialist.
9.3. Proba sanguină iniţială reacţionează pozitiv la cercetarea în mai multe teste
ELISA cu indicii DO foarte înalţi, iar proba a doua e negativă în două teste de tip diferit. Se
exclude orice greşeală la colectarea sângelui, întocmirea documentelor de însoţire şi
înregistrarea lor, la diverse etape de efectuare a investigaţiei deoarece aceste două eşantioane
provin de la 2 persoane diferite.
79
bacteriană, hemoliza pronunţată etc.;
păşirea peste unele godeuri sau distribuirea dublă a eşantioanelor într-un godeu;
Contaminarea încrucişată din cauza stropirii la distribuirea serurilor şi reagenţilor la
manipularea neglijentă dozatorului;
Greşelile la dizolvarea serului cercetat;
Vătămarea reactivului captor în faza solidă (suprafaţa godeului plăcii) cu conul la
manipularea neglijente a dozatorului a capului de spălare;
Greşeli la evaluarea DO şi notarea rezultatelor în registre;
Funcţionarea nesatisfăcătoare a spălătorului şi, ca rezultat, spălarea insuficientă a unor
barete sau a plăcii în întregime.
În cazul comiterii unor greşeli în lucru, specialistul trebuie să anunţe în mod
obligatoriu şeful laboratorului pentru a lua măsuri de evitare a acestora.
80
Aşadar, efectuarea calitativă a investigaţiilor la infecţia HIV/SIDA impune fiecărui
specialist elaborarea şi acumularea cunoştinţelor şi experienţei practice, care garantează atât
securitatea personală, cât şi îndeplinirea obligatorie a tuturor cerinţelor şi educaţia la personalul
laboratorului a responsabilităţii pentru lucrul îndeplinit.
Caracteristici tehnice
Între anii 1992-2008 au fost înregistrate 4.322 de cazuri noi, dintre care 2.041 erau
copii, iar 2.281 adulţi.Se poate observa scăderea semnificativă a numărului de noi cazuri faţă
de perioada 1985-2008 (6.989 cazuri).
La 31 decembrie 2008 numărul total de pacienţi HIV/SIDA aflaţi în evidenţă activă era de
9.372 (9.092 adulţi şi 280 copii),iar dintre aceştia 7.434 se aflau în tratament ARV.
82
Copii (0-14 ani) 216
Adulţi (>14 ani) 7.218
Fig.4.1 Incidenţa SIDA la adulţi şi copii, între anii 1985-2008 (per 100.000)
83
Fig.4.2 Prevalenţa SIDA la adulţi şi copii , între anii 1985-2008 (per 100.000)
Din graficul de mai jos se poate observa că în România din numărul total de cazuri
SIDA înregistrat în perioada 1985-2008, 4.856 dintre pacienţi erau de sex masculin, iar
numărul pacienţilor de sex feminin era mai mare(6.455).
84
Fig.4.4 Distribuţia pe sexe a cazurilor SIDA la 31 decembrie 2008 (total cumulativ 1985-
2008)
Fig.4.5 Distribuţia pe grupe de vârstă (la data diagnosticului) şi sex a cazurilor SIDA la 31
decembrie 2008 (total cumulativ 1985-2008)
Cei mai mulţi dintre copiii diagnosticaţi SIDA în perioada 1989-2008 au fost infectaţi
pe cale nozocomială (4.983), pe când la adulţii diagnosticaţi în aceeaşi perioadă transmiterea
virusului a fost prin contact heterosexual(2.212).
85
*Persoane care au primit transfuzii la sfârşitul anilor ′80-începutul anilor ′90
** Persoane care au internări repetate şi/sau tratamente parenterale multiple la sfârşitul anilor
′80-începutul anilor ′90
Fig.4.6 Calea probabilă de transmitere la copiii cu SIDA (0-14 ani la data diagnosticului) la
31 decembrie 2008 (total cumulativ 1989-2008)
Fig.4.7 Calea probabilă de transmitere la adulţii cu SIDA (>14 ani la data diagnosticului) la
31 decembrie 2008 (total cumulativ 1989-2008)
86
15-19 ani 20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani >50 ani
Fig.4.8 Distribuţia cazurilor de SIDA la femei pe grupe de vârstă şi după anul de diagnostic,
între anii 1985-2008
Fig.4.9 Incidenţa HIV la adulţi şi copii, între anii 1992-2008 (per 100.000)
87
Fig.4.11 Prevalenţa SIDA la adulţi şi copii , între anii 1992-2008 (per 100.000)
88
Fig.4.13 Distribuţia pe grupe de vârstă (la data diagnosticului) şi sex a cazurilor HIV la 31
decembrie 2008 (total cumulativ 1992-2008)
** Persoane care au internări repetate şi/sau tratamente parenterale multiple la sfârşitul anilor
′80-începutul anilor ′90
Fig.4.14 Calea probabilă de transmitere la copiii cu infecţie HIV (0-14 ani la data
diagnosticului) la 31 decembrie 2008 (total cumulativ 1992-2008)
89
*Persoane care au primit transfuzii la sfârşitul anilor ′80-începutul anilor ′90
Fig.4.15 Calea probabilă de transmitere la adulţii cu infecţie HIV (>14 ani la data
diagnosticului) la 31 decembrie 2008 (total cumulativ 1989-2008)
15-19 ani 20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani >50 ani
Fig.4.16 Distribuţia cazurilor de SIDA la femei pe grupe de vârstă şi după anul de diagnostic
(1992-2008 )
Analizând situaţia infecţiei cu HIV din punct de vedere al vârstei se poate observa că
cei mai mulţi dintre pacienţi (3.673) au vârsta cuprinsă între 19 şi 20 de ani.
90
SEX
GRUPA DE VÂRSTĂ MASCULIN FEMININ
sub 1 an 2 4
1-4 ani 16 17
5-9 ani 36 45
10-14 ani 69 39
15-16 ani 86 61
17-18 ani 943 806
19-20 ani 1932 1741
21-24 ani 282 258
25-29 ani 231 271
30-34 ani 292 346
35-39 ani 337 314
40-44 ani 269 254
45-49 ani 204 150
50-54 ani 192 108
55-59 ani 107 79
60-64 ani 53 26
65-69 ani 37 18
Peste 70 ani 20 24
TOTAL 5108 4561
Fig.4.17 Distribuţia cazurilor HIV/SIDA în viaţă pe grupe de vârstă după vârsta actuală şi sex
la 31 decembrie 2008 (total cumulativ 1985-2008)
91
În anul 2008 în România s-a înregistrat un număr de 436 de noi cazuri de infecţie
HIV. Bucureşti este oraşul cu cele mai multe înregistrări de cazuri noi (60), fiind urmat de
Constanţa (41) şi de Dolj (21).În întreaga ţară s-au înregistrat un număr de 12 cazuri noi de
infecţie HIV la copii în judeţele Arad (2) , Olt (2), Cluj(2), Sibiu (1),Constanţa (1), Prahova
(1),Vrancea(1), Galaţi(1) şi Brăila (1).
Din cei 436 de noi pacienţi HIV 183 erau de sex masculin şi 253 de sex feminin.Cei
mai mulţi dintre noii pacienţi de sex masculin au vârste cuprinse între 40 şi 49 de ani (52 de
cazuri) , iar pacienţii de sex feminin 15-19 ani (43 de cazuri).Principala cale de transmitere la
adulţii nou infectaţi este contactul heterosexual(312 cazuri-167 de sex masculin şi 145 de sex
feminin), iar la copii maternofetală (8 cazuri din care 5 fete şi 3 băieţi).
92
Fig.4.20 Distribuţia pe sexe a cazurilor noi de infecţie HIV/SIDA depistate în 2008
Fig.4.21 Distribuţia cazurilor noi de infecţie HIV/SIDA ,depistate în 2008 pe grupe de vârstă
şi sex
Coinfecţia VHB/HIV este frecvent întâlnită atât la copii, cât şi la adulţi, probabil din
cauza căilor comune de transmitere a celor două virusuri. Tratamentul eficient al infecţiei
HIV (HAART), prin scăderea marcată a incidenţei infecţiilor oportuniste determinate de
imunodepresie, a adus în prim-plan o serie de noi afecţiuni, printre care şi infecţiile cu
virusurile hepatitice B, D şi C. Aceste infecţii au o evoluţie cronică, ce este mascată de
infecţiile oportuniste frecvente la pacienţii cu infecţie HIV/SIDA înaintea erei HAART.
94
Studiile derulate în ţările vestice arată că incidenţa coinfecţiei HIV/VHB este de 5-
10%, de 10 ori mai mare faţă de prevalenţa VHB în populaţia generală. Rata infecţiei cronice
cu virusul hepatitic B în populaţia generală din România este apreciată de unele studii ca
fiind 5-6%. Din datele declarate la Comisia de Luptă Anti-SIDA a Ministerului Sănătăţii
român, rata infecţiei cronice VHB la copii cu infecţie HIV este de aproximativ 18%, deci de
trei ori mai mare. Studiile publicate in literatură nu au reusit să demonstreze dacă VHB ar
favoriza multiplicarea HIV sau ar putea contribui la scăderea nivelului CD4. Unii cercetători
au arătat ca infecţia cronică cu virusul hepatitic B îmbracă aspecte particulare la pacienţii
imunodeprimaţi.
95
Fig.4.26 Boli asociate SIDA în anul 2008
Fig.4.27 Durata medie de supravieţuire (în luni) a bolnavilor cu SIDA între anii 1990-2008
96
Fig.4.28 Persoane cu infecţie HIV/SIDA, aflate în evidenţă activă la 31 decembrie 2008, pe
grupe de vârstă
97
Fig.4.30 Distribuţia pacienţilor aflaţi în TARV pe grupe de vârstă şi sex la 31 decembrie
2008
98
GRUPA DE VÂRSTĂ TESTE NEGATIVE TESTE POZITIVE
12-14 ani 266 2
15-19 ani 10469 31
20-24 ani 26948 44
25-29 ani 30868 17
30-34 ani 21143 8
35-39 ani 7436 3
>40 ani 1601 2
Vârsta neprecizată 1330 0
TOTAL 100061 107
99
CONCLUZII
În prezent, în România traiesc peste 12.000 de persoane infectate cu HIV - SIDA, din care
majoritatea sunt adolescenţi sau copii.
Se poate aprecia că infecţia cu HIV - SIDA este boala celor tineri, peste 70 % dintre
cei bolnavi au vârste cuprinse între 10 si 24 de ani. Aceasta se poate explica prin faptul că
vârsta de debut a vieţii sexuale a scăzut progresiv, precum şi lipsa protecţiei contra HIV prin
folosirea constantă şi corectă a prezervativului. O altă cauză este reprezentată de utilizarea
drogurilor intravenoase.
De când a fost descoperita, în anul 1981 SIDA a ucis mai mult de 25 de milioane de
oameni, fiind una dintre epidemiile cu cele mai multe victime din întreaga istorie a
umanitatii. Numai în anul 2006 aproximativ 2,9 milioane de oameni au murit din cauza
acestui sindrom, 380.00 dintre acestia fiind sub 15 ani.
După 1990, eforturile făcute pentru reabilitarea sistemului medical au condus la scăderea
continuă a numărului infecţiilor nozocomiale. Sângele recoltat este în totalitate testat pentru HIV,
existând totuşi posibilitatea ca unii donatori să fie HIV seropozitivi şi acest lucru să nu poată fi
evidenţiat de teste, acestea fiind efectuate în “perioada de fereastră imunologică” (perioada din
momentul infectării cu HIV şi până la apariţia anticorpilor specifici anti-HIV, în care testele sunt
negative chiar dacă virusul HIV este prezent în organism).
Pericolul actual şi viitor în răspândirea infecţiei HIV, prin creşterea necontenită a transmiterii
heterosexuale care îi expune din ce în ce mai mult pe toţi cei de vârstă sexuală activă astfel încât
100
dacă azi vorbim de grupe de risc şi de comportamente riscante, în viitor, preponderenţa transmiterii
heterosexuale va expune populaţia sexual activă până la acel nivel care ar putea-o considera grupă de
risc.
Până când omenirea va avea la dispoziţie fie un vaccin eficace profilactic sau/şi curativ,
medicamente capabile să vindece, să debaraseze organismul de prezenţa virusului, suntem obligaţi să
face faţă situaţiei, prin cea mai eficace cale cunoscută azi, cea a prevenţiei primare, care vizează
modificarea stilului şi comportamentului de viaţă pentru evitarea contactării infecţiei.
101
BIBLIOGRAFIE
102
18. Fields B.N., Knipe D.M. – „Virology” 3rd edition, Editura Lipincott Raven Publishing,
Philadelphia, 1996.
19. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection: Developed
by the Working Group of Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV –
Infected Children, The National Institute of Health, February. 28, 2008.
20. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV one Infected Adults and
Adolescents: Developed by the DHH Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults
and Adolescents, January 29, 2008.
21. Harrison SC.-Principles of virus structure.in Field’s Virology,Raven Press, New
York,1993,37-61
22. Legea nr. 584 din 29 octombrie 2002, publicată în Monitorul Oficial nr. 814 din data:
11/08/2002
23. Manual pentru Îngrijirea Copilului Infectat cu HIV - Programul de Prevenire a
Transmiterii Verticale a Infecţiei cu HIV, Bucureşti, România 2004.
24. Manual pentru îngrijirea femeii gravide seropozitive, IBI "Prof. Dr. Matei Bals",
RAA & colaboratori, 2004
25. Manual pentru îngrijirea copilului infectat HIV, IBI "Prof. Dr. Matei Bals", RAA
colectiv de autori, 2004
26. May M., Sterne J.A., Sabin C. et al.- Prognosis of HIV-1-infected patients up to 5
years after initiation of HAART: collaborative analysis of prospective studies. AIDS.
2007;21:1185-1197.
27. Măgureanu, E., Busuioc, Carmen,- Ghid de epidemiologie practică, 1998.
28. Pediatric HIV/AIDS Treatment and Care - Clinical Protocol of WHO European
Region, January 2007.
29. Petrea, Sorin, -Prevenirea transmiterii HIV in practica medicala, Ed. ALL, Bucuresti,
1999.
30. Pleşca, Doina,- Infecţia HIV la copil, Editura medicală AMALTEA, Bucureşti, 1998.
31. Prevention of HIV Transmission from HIV Mothers to their Infants: Clinical Protocol
for the WHO European Region, December. 2006.
32. Rebedea I. – Boli Infecţioase, Ed Medicală, Bucureşti, 2000.
33. Report of WHO Expert Consultation on Cotrimoxazol Prophylaxis in HIV Infection.
Geneva, WHO, 2005.
34. Sande, M.A., Gilbert, D.N., Moellering, R.C., The sandford -Guide to HIV/AIDS
therapy, Seventh Edition, United States, 1998.
103
35. Vaida, T. - Virusologie, Editura Eurounion, Oradea,1995.
36. Vaida, T, Diagnosticul bacteriologic şi virusologic in practica medicală, Editura Univ.
Oradea., 2001 .
37. Vaida, T,- Diagnosticul microbiologic şi imunologic in laboratorul clinic, Editura
Univ. Oradea, 2002.
38. Virusologie – curs pentru studenţii medicinişti”, Editura Universitaria, Craiova, 2005.
39. Voiculescu C., Mihancea N. – Virusuri şi reactivitate, Editura Scrisul Românesc,
Craiova, 1982.
40. Voiculescu C. – Virusuri şi viroze umane, Editura Scorilo, Craiova, 1998.
41. Voiculescu C. – Actualităţi în infecţia HIV/SIDA, Editura Medicală Bucureşti, 2000.
42. http://www.medicinenet.com/human_immunodeficiency_virus_hiv_aids/article.htm
43. http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=60578
44. http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=46360
45. http://sida_info.tripod.com/
104