Clinical Science Session

Sirosis Hati
Mazley
Dini

Sirosis Hati
Definisi :
Kerusakan parenkim hepar yang terjadi
secara kronik dan irreversibel berupa
fibrosis dan regenerasi noduler

Patofisiologi
Nekrosis
sel-sel hepar

Keluarnya
enzim lisosom

Pelepasan sitokin

Aktivasi sel kupffer

(di sinusoid)
Mengubah sel2 penyimpan lemak
menjadi myofibroblast
Mengubah monosit menjadi makrofag
Memacu proliferasi dari fibroblast

pembentukan
matriks ektraseluler

Fibrosis

Growth factor
dan sitokin

Regenerasi
noduler

Manifestasi klinik

Merupakan komplikasi dari gangguan

fungsi hepar dan hipertensi porta yang
disebabkan oleh fibrosis dan gangguan
vaskularisasi
Tidak berdasarkan etiologi

Nekrosis hepar
Terganggunya fungsi hepar

Fungsi metabolisme
Karbohidrat, protein dan lipid
Hipoglikemi
protein plasma asites dan edema
detoksikasi amonia encephalopathy
hepatik

Fungsi detoksifikasi
obat, taksin, sisa metabolisme dan
hormon
androgen dan estrogen
Ginekomastia
bulu tubuh
Virilizasi dan Gangguan menstruasi
Spider nevi
Palmar eritem
ADH dan aldosteron
Edema

Fungsi hemostasis dan hematologi

Sintesis faktor pembekuan darah
Resiko perdarahan
PT memanjang

Fungsi sintesis dan eksresi empedu

absorpsi lemak dan vitamin larut lemak
BAB berwarna seperti dempul

Metabolisme bilirubin
Hiperbilirubinemia jaundice
urobilinogen urin berwarna seperti teh

Perubahan biokimiawi
AST dan ALT
Bilirubin
Albumin
Alkaline phosphatase

Jaundice

Ginekomastia

Palmar eritem

Spider Nevi

Liver Nail

Dupuytren contracture

Fibrosis Hipertensi porta

Vena porta membawa darah dari GI

tract, spleen, pankreas, dan vesika
felea ke sinusoid dalam hepar V.
hepatika V. cava inferior
Tekanan St. porta normal 5 10 mmHg
Pada Sirosis
Fibrosis pada sinusoid obstruksi

tek. V. porta (> 10 mmHg)

Sirosis hepar

Portal
systemic
collaterals

Fibrosis pd
sinusoid
resistensi
vaskular

Vena
Portal
Splenomegaly

Hipertensi porta

Pembuluh darah
Kolateral V. sistemik
Gastroesophaeal junction
Dinding anterior abdomen
Rectum

Varices
Varices esophagus
Caput medussae
Hemorroid

tekanan
V. lienalis

Congestive
Splenomegaly

Anemia
Trombositopenia
Leukopenia

Varises Esophagus

Tidak ada varises

Varises kecil

Varises besar

Hipertensi porta

Gangguan fungsi
hepar

Asites
Hepatik Ensefalopatik

Cirrhosis Hepatis
Albumin

Intra hepatic
Vasc. Resistance

Plasma oncotic press

Portal venous press

Ascites
Na. Retention

Effective intravas. vol

Aldosteron

Renal perfusion

Plasma
Renin activity

Asites

Patogenesis
Hepatik Ensefalopati
Toxins

NH3
Shunting
Failure to
metabolize
NH3

Bacterial action
Protein load

GABA-BD
receptors

HEPATIC ENCEPHALOPATHY PRECIPITANTS

Hepatic Encephalopathy
Precipitants
Sedatives /
hypnotics

Excess protein

GI bleeding

TIPS

Diuretics
Serum K+
Plasma volume

Temp
Infections

Azotemia

STAGES OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY

Stadium Hepatik Ensefalopati

Stage
signs

Mental state

Neurologic

Mild confusion: limited attention

span, irritability, inverted sleep
pattern

Incoordination, tremor,
impaired handwriting

Drowsiness, personality changes,

intermittent disorientation

Asterixis, ataxia, dysarthria

Somnolent, gross disorientation,

marked confusion, slurred speech

Hyperreflexia, muscle
rigidity, Babinski sign

Coma

No response to pain,
decerebrate posture

Komplikasi lain

Spontaneous bacterial peritonitis

72 % disebabkan batang gram (-) : E. coli,

klebsiella
Kriteria diagnostik : PMN > 250 pada
cairan ascites

Sindroma hepatorenal

sirosis
(Advanced)
Imunitas menurun
intestine

RES

Translokasi Bacteri

Sumber lain
Bacteremia Transient
Prolonged Bacteremia
Complement
Colonization Ascites
Spontaneous Bacterial Peritonitis

* RES Reticuloendothelial
system

Sirosis
Resistensi
intrahepatik

Tekanan
sinusoid

Ascites

Retensi Na
dan air

Vasokontriksi
renal

Perburukan
Peny. hepar

Klasifikasi
Berdasarkan etiologi dan morfologi
Alkoholik
Posthepatitis dan Kriptogenik
Biliaris
Kardiak
Metabolik, herediter , drug-related

Sirosis alkoholik (Laennecs)

Definisi
Salah satu kerusakan hepar yang
disebabkan karena konsumsi alkohol secara
kronik.
Perjalanan penyakit bergantung dari durasi
dan kuantitas alkohol yang dikonsumsi

Karakteristik
Patologi : Skar halus difus, dengan

kerusakan sel hepar seragam dan

regenerasi mikronodular
Perjalan penyakit lambat, 10 thn
setelah konsumsi alkohol yang berlebihan
Kenaikan AST yang tidak proporsional
terhadap AST (ratio AST/ALT > 2)
Hepar biasanya membesar, namun dapat
normal atau mengecil

Patogenesis

Sirosis Posthepatitis &

Kriptogenik

Definisi
Stadium akhir dari sebagian besar
penyakit hati kronik
Etiologi
Hepatitis kronis e.c HBV atau HCV
Kriptogenik (tidak diketahui)

Karakteristik
Patologi : Nodular kasar dan multilobular
Hepar biasanya mengecil

Patogenesis

Sirosis Biliaris

Definisi
Sirosis yang diakibatkan oleh kerusakan
atau obstruksi dari sistem biliaris baik
intrahepatik maupun ekstrahepati

Dibagi menjadi :
Sirosis biliaris primer
Sirosis biliaris sekunder

Sirosis Biliaris Primer

Etiologi
Tidak diketahui??
Berhubungan dengan penyakit

autoimun

>

Karakteristik
Adanya inflamasi, destruksi, fibrosis dan

obstruksi dari duktus biliaris intrahepatik

dibagi dalam 4 stadium :
Kolangitis destruktif non-supuratif
infiltrat inflamasi dan jumlah duktus
biliaris proliferasi duktus biliaris kecil
duktus interlobularis, hepatosit dan
fibrosis periportal (dalam beberapa bulan
tahun)
Sirosis (mikro/makronoduler)

Adanya antimitokondrial antibody IgG

(AMA) pada > 90% pasien

Lanjutan karakteristik

Sebagian besar asimptomatik

Gejala awal berupa pruritus, steatorea,
malabsorpsi vitamin larut lemak
Kadar enzim alkali phospatase
meningkat dengan bilirubin normal
(tahap awal)

Sirosis Biliaris Sekunder

Etiologi
Obstruksi parsial atau komplit pada
duktus biliaris komunis dan cabang2nya.
Penyebab obstruksi :
Batu empedu (Biasanya + cholangitis)
Striktur postoperative atau karena

pankreatitis kronis
Tumor
Atresia biliaris
pada anak
Cystic fibrosis

Karakteristik
Hampir sama dengan S.B. primer
Demam dan nyeri abdomen kuadran kanan

atas Kolangitis

Patogenesis
obstruksi dukt. Biliaris ekstrahepatik
akumulasi empedu centrilobular space
nekrotik area Proliferasi dan dilatasi duktus
biliaris edema dan fibrosis regenerasi
noduler halus
Jika saluran portal ruptur di sekililing nekroti
area Pool of bile

Sirosis kardiak

Definisi
Sirosis yang disebabkan karena gagal
jantung kongestif kanan
Karakteristik
AST yang sangat tinggi dan bersifat

sementara (shock liver)

Hepar membesar dan keras

Patogenesis
gagal jantung kanan aliran balik dari
V.Cava Inferior ke V. hepatika
kongesti hepar dilatasi sinusoid
(hepar oedem) terjadi terus menerus
+ iskemi karena perfusi ( cardiac
output) nekrosis fibrosis

Sirosis metabolik, Drugrelated, herediter

Diagnosis

Anamnesa
Gejala sirosis : lelah, lemah badan, anoreksia,

kuning, pruritus
Etiologi : alkohol, infeksi HBV atau HCV, dll
Perjalanan penyakit

Pemeriksaan fisik
Jaundice (kulit dan mukosa)
rambut tubuh
Ascites
Liver nail, spider nevi, ginekomastia, atrofi testis,

palmar eritem
Oedema

Laboratorium
Bilirubin
AST dan ALT
Alkali phosphatase
Albumin
PT

USG
Biopsi hepar

Penilaian beratnya sirosis hati

Modified Child-Plugh Classification of the
severity of liver disease
Parameter

Point
1

Asites

Tidak ada

Ringan

Berat

Bilirubin (mg/dl)

2-3

>3

Albumin (g/dl)

> 3.5

2.8 3.5

< 2.8

PT (selisih dgn
kontrol)

1-3

4-6

>6

Ensefalopati

Tidak ada

Grade 1-2

Grade 3-4

Poin total : Grade A (1-6), Grade B (7-9), Grade C (10-

Terapi

Etiologi alkohol hentikan konsumsi

Istirahat
Diet : protein min 1 gr/hari, vitamin dan
hepatoprotektor
Perdarahan karena ruptur varises

Subtitusi cairan (i.v line)

Vasokonstriktor i.v (somastatin/vasopresin)
Ballon tamponade
Terapi endoskopik : ligasi, skleroterapi
Terapi shunt : TIPS (Transjugular intrahepatic
portosystemic shunt)
Pencegahan perdarahan : -blocker (propanolol,
nadolol)

Asites
Diet rendah garam (<5 g / hari)
Diuretik (distal tubule-acting diuretic :

spironolakton, triamteren, amiloride)

Jika kurang berhasil + diuretik kuat : furosemid,
bumetanid
Ascites masif paracentesis

Hepatik ensefalopati
Hilangkan faktor pencetus
kadar amonia darah absorbsi protein dari

intestin (laktulosa)
Neomisin populasi bakteri intestin yang
memproduksi amonia
Flumazenil jika faktor presipitasi benzodiazepin

Spontaneous bakterial peritonitis

Cefotaksim i.v
Minimal 5 hari