Anda di halaman 1dari 17

3.

5 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN


NO

Waktu

DX

(tgl&jam)
8/1/2015

1,2.

17.00

IMPLEMENTASI

Waktu

WAT

(tgl&jam)
8/1/2015

DX 1 : Nyeri akut b.d trauma jaringan dan spasme

21.00

otot reflex akibat operasi tumor otak

Membina hubungan saling percaya C3


(Mengucap salam, memeperkenalkan

17.30
1

2
17.50
3

S : Px mengatakan masih nyeri di bagian kepala

Mengobservasi tingkat nyeri Px

Q : Ditusuk-tusuk
R : Di bagian Kepala

C3

Q : Ditusuk-tusuk

S : 6 dari o-10

R : Di bagian Kepala

T : terus- menerus

S : 6 dari o-10

O : Px tampak menahan rasa sakit saat kepala

T : terus- menerus

digerakkan

Memantau temperature suhu pasien

TD : 120/90mmHg

37C

N : 80x/menit

Mengajarkan
berpegangan

pasien

pengaman
pada

RR: 20x/menit

seperti

pinggiran

untuk mengurangi cedera

S : 36,8C

selalu C3

untuk

TT
WAT

P : Luka jahitan

menggunakan

18.00

CATATAN PERKEMBANGAN

diri, menjelaskan maksud dan tujuan)


P : Luka jahitan

17.40

1,2,

TT

A : Masalah belum teratasi

bed

P : Lanjutkan intervensi no:2,3,4,5,6

C3

Mengobservasi TTV Pasien


TD : 120/90mmHg
36

C
3

N : 80x/menit

DX2 : Risiko infeksi b.d tempat masuknya


organisme, sekunder akibat pembedahan
S : Px dan keluarga mengatakan di kepala masih

S : 36,8C
RR: 20x/menit
22.00

Mengajarkan teknik nafas dalam

22.10

Mengajarkan Px untuk latihan gerak

1.
2.

C3

terpasang drain
DO :
-

sendi (fleksi-ekstensi) di bagian kaki

Ada luka post ops


Dikepala terpasang drain
Hasil lab tgl 7/1/2015 Leko 8,890

23.30

Menginjeksi Ceftriaxone 1g

TD : 120/90mmHg

23.35

Membantu mengatur periode tidur

N : 80x/menit

pasien

C3

S : 36,8C

C3

RR: 20x/menit

09/1/2015
04.50

A : Masalah teratasi sebagaian


P : Lanjutkan intervensi no : 2,3,4,5,6

Mengobservasi TTV Px
TD:130/80mmHg

C3

1,2,

N: 88x/menit

C3

S: 36C

pengelihatan

RR: 20x/menit

S : Px mengatakan dirinya buta

Membantu pasien untuk menyeka

O : px melakukan semua kegitan dengan bantuan

badan, dan memberikan privaasi

orang lain dan alat

Membuang cairan yang ada di drain C3

A : Masalah belum teratasi

350 cc warnanya putih kekuningan

P : Lanjuykan intervensi no : 2,3,4

05.00
05.45
1,2,

DX 3 :

3
37

Resiko jatuh b.d kehilangan daya

C
3

07.00
2

Mengganti

cairan

infuse

Ns

20

9/1/2015

DX 1 : Nyeri akut b.d trauma jaringan dan spasme

08.00

otot reflex akibat operasi tumor otak

tts/menit

S : Px mengatakan masih nyeri di bagian kepala

08.30

P : Luka jahitan

1,2,

09.00

Melakukan rawat luka steril

09.05

Menginjeksi ceftriaxone 1g

R : Di bagian Kepala

Mengobservasi tingkat nyeri Pasien

S : 6 dari o-10

P : Luka jahitan

Q : Ditusuk-tusuk

C3

T : terus- menerus

C3

Q : Ditusuk-tusuk

O : Px tampak menahan rasa sakit saat kepala

1,2

R : Di bagian Kepala

digerakkan

S : 6 dari o-10
09.15
12.00

T : terus- menerus

N: 88x/menit

Memberikan HE untuk tetap berlatih

S: 36C

menggerakkan kaki

RR: 20x/menit

Mengobservasi TTV px

C3

A : Masalah belum teratasi

TD : 120/80 mmHg

C3

P : Lanjutkan intervensi no:2,3,4,5,6

C3

DX 2 : Risiko infeksi b.d tempat masuknya


organisme, sekunder akibat pembedahan
S : Px dan keluarga mengatakan di kepala masih

N : 80x/menit
S : 36C

1,2,

TD:130/80mmHg

C3

12.10

RR :20x/menit
Mengkaji kulit pasien, tidak ada luka

12.15

terpasang drain

lecet pada kulit

DO :
38

Membantu pasien mendapatkan posisi


14.15
2
3

nyaman,

dengan

memberi

bantal

untuk menyokong daerah yang sakit


Mengedukasi dan mengajarkan Px C3

16.10

untuk berlatih setengah duduk


Mengajarkan

17.30

penggunaan

TD : 130/80mmHg
N : 88x/menit

C3

S : 36C

alat

RR: 20x/menit

perawatan diri, member privasi, dan

A : Masalah teratasi sebagaian

membantu menyeka badan pasien


1,2,

Mengobservasi TTV Px :

TD :120/80mmHg

N : 80x/menit
19.00

S : 37C

19.15

RR : 20 x/ menit

1,2,

Mengajarkan teknik nafas dalam

Mengobservasi tingkat nyeri Pasien

P : Lanjutkan intervensi no : 2,3,4,5,6


DX 3 :

Resiko jatuh b.d kehilangan daya

pengelihatan
C3

S : Px mengatakan dirinya buta


O : px melakukan semua kegitan dengan bantuan

C3

orang lain dan alat


A : Masalah belum teratasi

P : Luka jahitan
Q : Ditusuk-tusuk

Ada luka post ops


Dikepala terpasang drain
Membuang cairan drain 350cc warna putih
kekuningan

16.00

Melepas infuse Px
3

P : Lanjuykan intervensi no : 2,3,4


C3

R : Di bagian Kepala
19.30
1

S : 6 dari o-10

9/1/2015

T : terus- menerus

14.00

C3

1
39

DX 1 : Nyeri akut b.d trauma jaringan dan spasme


otot reflex akibat operasi tumor otak

Melatih pasien menggerakkan tubuh C3


agar

tidak

ada

mengajarkan

kekakuan
untuk

S : Px mengatakan masih nyeri di bagian kepala

dan

P : Luka jahitan

selalu

Q : Ditusuk-tusuk

berpegangan agar tidak terjadi resiko


20.00

jatuh

R : Di bagian Kepala
S : 6 dari o-10

C3

T : terus- menerus

TD :120/80mmHg
20.15

Memberikan HE ke pasien untu

N : 80x/menit

menghindari berbaring pada posisi

S : 37C

yang sama dalam waktu lama

RR : 20 x/ menit
C3

Mendorong
2

21.00

21.15

O : Px tampak menahan rasa sakit saat kepala

untuk C3
mengungkapkan perasaanya setelah

digerakkan

dilakukan rawat luka di kepala

P : Lanjutkan intervensi no:2,3,4,5,6

Mengidentifikasi factor penyebab atau

DX 2 : Risiko infeksi b.d tempat masuknya


organisme, sekunder akibat pembedahan
S : Px dan keluarga mengatakan di kepala masih

berkontribusi

pasien

terhadap

A : Masalah belum teratasi

terjadinya

cedera akibat jatuh

terpasang drain

24.00

Membantu memasang pengaman yang C3


ada di bed, untuk pasien yang akan

DO :
-

tidur
40

Ada luka post ops

24.25

Memberikan

obat

antibiotic

Dikepala terpasang drain

TD : 120/80mmHg

Meropenem 1gr

N : 80x/menit

10/1/2015

Memberi posisi tidur yang nyaman C3

S : 37C

05.00

pada pasien setelah injeksi

RR: 20x/menit

A : Masalah teratasi sebagaian


1

C3
Membantu

2,3

05.45

Tn.A.H

untuk

06.00

DX 3 :

pengelihatan

dan

S : Px mengatakan dirinya buta

selalu

memasang

pengaman
C3

1,2,
3

O : px melakukan semua kegitan dengan bantuan

Mengobservasi TTV Px

orang lain dan alat

TD :120/70mmHg

A : Masalah belum teratasi

N : 88 x /menit

P : Lanjuykan intervensi no : 2,3,4


9/1/2015

S : 36,4C
07.00

Resiko jatuh b.d kehilangan daya

membersihkan diri dengan menyeka


dikedua sisi tempat tidur

2,3

P : Lanjutkan intervensi no : 2,3,4,5,6

RR : 20x/menit
Memberikan

C3
atau

21.00

mengajarkan

DX 1 : Nyeri akut b.d trauma jaringan dan spasme

08.00

Tn.A.H untuk duduk dan miring

otot reflex akibat operasi tumor otak

09.00

Mengganti cairan infuse RL 20 tts /

S : Px mengatakan masih nyeri di bagian kepala

mnt

P : Luka jahitan

Menginjeksi ceftriaxone 1 gr

Q : Ditusuk-tusuk

41

C
3

2
1,2,

10.00

Membuang cairan drain 170cc , warna

R : Di bagian Kepala

putih kekuningan

S : 6 dari o-10

11.00

T : terus- menerus

O : Px tampak menahan rasa sakit saat kepala


12.00

Memberikan posisi yang nyaman

digerakkan

untuk mengurangi nyeri

TD :120/80mmHg

Merawat luka pasien yang ada di

N : 80x/menit

kepala

S : 37C

Mengobservasi TTV pasien


14.00
1
15.00
2

C3

RR : 20 x/ menit

TD : 130/90mmHg

A : Masalah belum teratasi

N : 80x/menit

P : Lanjutkan intervensi no:2,3,4,5,6

S : 36C

C3

RR : 20x/menit
15.30

DX 2 : Risiko infeksi b.d tempat masuknya


organisme, sekunder akibat pembedahan
S : Px dan keluarga mengatakan di kepala masih

Mengajarkan pasien cara mencuci

1,2,

tangan

Membantu pasien untuk menyeka


badan, dan memberikan privaasi

terpasang drain
DO :

C3

Mengobservasi tingkat nyeri Pasien


P : Luka jahitan
16.00
2

C3

Ada luka post ops


Dikepala terpasang drain

TD : 120/80mmHg

Q : Ditusuk-tusuk

N : 80x/menit

R : Di bagian Kepala

S : 36,8C
42

C
3

2,3

18.00

S : 6 dari o-10

RR: 20x/menit

T : terus- menerus

A : Masalah Belum teratasi

Menginjeksi Ceftriaxone 1 gr

P : Lanjutkan intervensi no : 2,3,4,5,6


DX 3 :

C3
19.00

Mengobservasi TTV Pasien

pengelihatan

TD : 130/90mmHg
1

19.30

S : Px mengatakan dirinya buta

C3

N : 80x/menit

10/1/2015

O : px melakukan semua kegitan dengan bantuan

S : 36,7C

08.00

orang lain dan alat

Menganjurkan

A : Masalah belum teratasi

C3

RR : 20x/menit
19.35

pasien

P : Lanjuykan intervensi no : 2,3,4

untuk C3

1,2,

memenuhi kebutuhan minum sesuai

kebutuhan
DX 1 : Nyeri akut b.d trauma jaringan dan spasme

Mengkaji kulit tubuh pasien, tidak

21.35

ditemukan luka lecet

22.20

Mengevaluasi

23.40

11/1/2015

Resiko jatuh b.d kehilangan daya

otot reflex akibat operasi tumor otak

C3

pasien

S : Px mengatakan masih nyeri di bagian kepala

dalam

menggunakan terapi nonfarmakologis

P : Luka jahitan

dalam

Q : Ditusuk-tusuk

mengurangi

nyeri

yaitu C3

menggunakan teknik nafas dalam

R : Di bagian Kepala

Memberikan posisi yang nyaman

S : 6 dari o-10

Mengganti

T : terus- menerus

cairan

infuse

RL 20 C3

04.45

O : Px tampak menahan rasa sakit saat kepala


43

C
3

tetes/menit

digerakkan

Memberikan injeksi meropenem 1 gr

TD : 120/70mmHg

05.00

N : 88x/menit
S : 36,4C

1,2,

C3

Mengganti

1,2,

tetes/menit

cairan

infuse

RR : 20x/menit

RL 20

05.45

A : Masalah belum teratasi


P : Lanjutkan intervensi no:2,3,4,5,6
C3

Mengobservasi TTV Pasien


1

06.30

TD : 120/80mmHg

06.45

N : 84 x /menit

DX 2 : Risiko infeksi b.d tempat masuknya


organisme, sekunder akibat pembedahan
S : Px dan keluarga mengatakan di kepala masih

C3

terpasang drain

S : 36,4C

DO :

RR : 20x/menit

Ada luka post ops


Dikepala terpasang drain

1,2,

Membantu pasien untuk menyeka

badan, dan memberikan privaasi

TD : 120/80mmHg

Memberi injeksi Ceftriaxone 1 gr

N : 80x/menit

Mengobservasi TTV Pasien

S : 36,8C

07.00
1,2,

TD : 120/90mmHg

N : 88x/menit
07.30

C3

RR: 20x/menit
A : Masalah teratasi sebagaian

S : 37,6C

P : Lanjutkan intervensi no : 2,3,4,5,6

RR : 23x/menit
44

C
3

Mengajarkan
2,3

menggunakan

pasien
alat

bantu

untuk C3
dalam

DX 3 :
14.00

beraktivitas

pengelihatan
S : Px mengatakan dirinya buta

1
1,2,

Resiko jatuh b.d kehilangan daya

O : px melakukan semua kegiatan dengan bantuan


08.00

3
08.10

Mengobservasi tingkat nyeri Pasien

orang lain dan alat

P : Luka jahitan

A : Masalah belum teratasi

Q : Ditusuk-tusuk

C3

P : Lanjutkan intervensi no : 2,3,4

C3

DX 1 : Nyeri akut b.d trauma jaringan dan spasme

R : Di bagian Kepala
S : 6 dari o-10
T : terus- menerus

otot reflex akibat operasi tumor otak

S : Px mengatakan masih nyeri di bagian kepala


Menginjeksi Meropenen 1 gr
08.20

08.25

P : Luka jahitan

C3

Menginjeksi ceftriaxone 1 gr

Q : Ditusuk-tusuk

Memberikan dorongan untuk selalu

R : Di bagian Kepala

berlatih menggerakkan semua anggota

S : 6 dari o-10

tubuhnya agar tidak terjadi kekauan

T : terus- menerus

sendi dan mengajarkan untuk selalu C3


memasang pengaman agar tidak jatuh C3

TD :120/80mmHg
N : 78x/menit

10.30
11.30
1

S : 36,5C
Mengkaji kulit pasien, tidak terdapat C3
luka

RR : 20 x/ menit
O : Px tampak menahan rasa sakit saat kepala

Mengobservasi teknik nafas dalam


45

C
3

12.00

pasien dalam mengurangi nyeri

digerakkan

A : Masalah belum teratasi


P : Lanjutkan intervensi no:2,3,4,5,6

C3
Merawat luka pasien di bagian kepala
Melatih pasien untuk latihan duduk

DX 2 : Risiko infeksi b.d tempat masuknya


organisme, sekunder akibat pembedahan
S : Px dan keluarga mengatakan di kepala masih

secara bertahap dan berpegangan di C3


pengaman yang ada di bed
2

terpasang drain

Mengobservasi TTV Pasien

DO :

TD : 120/80mmHg
1

N : 78x/menit
S : 36,5C

Ada luka post ops


Dikepala terpasang drain
Membuang drain 170cc warna putih
kekuningan

RR : 20x/menit

TD : 120/80mmHg

C3
2

N : 78x/menit

C3

S : 36,5C

C3

RR: 20x/menit
A : Masalah teratasi sebagaian

1,2,

P : Lanjutkan intervensi no : 2,3,4,5,6

DX 3 :

Resiko jatuh b.d kehilangan daya

pengelihatan
S : Px mengatakan dirinya buta
O : px melakukan semua kegiatan dengan bantuan
46

C
3

orang lain dan alat


C3

A : Masalah belum teratasi


P : Lanjutkan intervensi no : 2,3,4

C3

C
3
C3
C3
C3

C3
C3

47

C3
C3
C3

C3

C
48

C
3

49

C
3

50

C
3

51

52