Anda di halaman 1dari 1
Tim Verifikasi Penerimaan Beasiswa Pemerintah Kutai Kartanegara Nomor Registrasi : S-S1-1048 Kepada Yth. Bupati Kutai

Tim Verifikasi Penerimaan Beasiswa

Pemerintah Kutai Kartanegara

Nomor Registrasi : S-S1-1048

Kepada Yth. Bupati Kutai Kartanegara c.q. Tim Pengelola Beasiswa Kab. Kutai Kartanegara di- Tenggarong

Biodata

KTP

:

6402031610940008

NIS / NIM / NIRM / NPM

:

1209055006

Nama

:

RONI HANDOKO DAMANIK

Tempat/tgl, lahir

:

JAKARTA , 16/10/1994

Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp.

:

JLN.SOEKARNO HATTA KM.23 BATUAH KECAMATAN LOAJANAN

Pekerjaan

:

MAHASISWA

Nomor Hand Phone (HP)

:

082157059119

No. Telp Rumah

:

-

Nama Ayah

:

JANORMAN HAMONANGAN DAMANIK

Pekerjaan Ayah

:

WIRASWASTA

Nama Ibu

:

DELPIANA SARAGIH

Pekerjaan Ibu

:

PNS

Alamat Orang Tua

:

JLN.SOEKARNO HATTA KM.23 BATUAH KECAMATAN LOAJANAN

Informasi Pendidikan dan Beasiswa yang diajukan

 

Univ/Akademik/Sek. Tinggi/Institut

:

UNIVERSITAS MULAWARMAN SAMARINDA

Alamat Univ./Akademik/Sek. Tinggi/Institut

:

JALAN GUNUNG KELUA SAMARINDA

Fakultas/Jurusan/Program Studi

:

FAKULTAS TEKNIK

Semester

:

6

NIS / NIM / NIRM / NPM

:

1209055006

Indeks Prestasi Kumulatif (IPK)

:

3,03

Informasi Rekening Bank

Nama Pemilik Rekening

:

RONI HANDOKO DAMANIK

Asal Bank

:

Bankaltim Â

Nomor Rekening

:

0017004024

Kategori Beasiswa

Permohonan Beasiswa Prestasi Akademik untuk Program Diploma/Sarjana (D3/D4/S1)

Syarat Yang Harus Dipenuhi (Diisi Oleh Admin)

Foto Berwarna Berukuran 4 X 6 (3 lembar)

Asli Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah ditanda tangani oleh Pejabat yang berwenang dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (3 Lembar)

Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS) terakhir program Diploma/Sarjana (D3/D4/S1) dengan IPK Eksak minimal 2,75 dan Ilmu Sosial 3,0 yang dilegalisir dengan tanda tangan dan stempel asli/basah oleh Dekan/Pembantu Dekan/Ketua Jurusan atau pejabat yang berwenang (3 Lembar)

Asli Surat Pernyataan bukan sebagai PNS, Karyawan Perusahaan BUMN/BUMD/Swasta yang ditanda tangani di atas materai ( 3 lembar )

Foto copy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir dengan tanda tangan dan stempel asli/basah (3 Lembar)

Foto copy KTP Nasional yang telah di legalisir dengan tanda tangan dan stempel asli/basah pihak Kecamatan atau disduk capil Kab. Kutai Kartanegara (3 Lembar)

Foto Copy Kartu Keluarga yang telah di legalisir dengan tanda tangan dan stempel asli/basah pihak Kecamatan atau Disduk capil Kab. Kutai Kartanegara (3 Lembar)

Foto Copy Buku Tabungan aktif / yang berlaku (Bank Kaltim (BPD), BRI dan BSM) atas nama Pemohon (3 Lembar)

Foto copy ijin penyelenggaraan Perguruan Tinggi atau Program studi (D3/D4/S1/S2/S3)* dari Lembaga yang berwenang (3 lembar )

Asli Surat Pernyataan dalam keadaan tidak dalam menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada saat menerima beasiswa Kabupaten Kutai Kartanegara yang dikeluarkan oleh Pejabat yang menangani beasiswa Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut

Catatan

*) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning, D4 berwarna biru dan Program Sarjana (S1) menggunakan map berwarna hijau

*) Berkas Di serahkan 3 (Tiga) Rangkap sudah Termasuk Asli kepada Panitia Pengelola Data Penerima beasiswa

Tenggarong, 03 April 2015

RONI HANDOKO DAMANIK