PEMBAHASAN

1.

Apakah diagnosis pasien ini sudah sesuai?

Teori :
Tonsilitis merupakan inflamasi atau pembengkakan akut pada tonsil atau
amandel.1Tonsilitis akut adalah radang akut yang disebabkan oleh kumanstreptococcus beta
hemolyticus, streptococcus viridans danstreptococcus pyogenes, dapat juga disebabkan oleh
virus.1,2
Tonsilitis membranosa adalah terdapatnya pseudomembran yang menutupi tonsil
terdiri dari tonsillitis difteri, tonsillitis septic, angina Plaut Vincent, Angina agranulositosis,
dan scarlet ferver. Tonsilitis kronik timbul karena rangsangan yang menahun dari rokok,
beberapa jenis makanan, higiene mulut yang buruk pengaruh cuaca, kelelahan fisik, dan
pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat.1
Patognesis tonsillitis kronis dimulai pada satu atau lebih kripte tonsil. Karena proses
radang berulang, maka epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses
penyembuhan jaringan limfoid akan diganti oleh jaringan parut. Jaringan ini akan mengerut
sehingga kripte akan melebar.Secara klinis kripte ini akan tampak diisi oleh Detritus
(akumulasi epitel yang mati, sel leukosit yang mati dan bakteri yang menutupi kripte berupa
eksudat yang berwarna kekuning-kuningan). Proses ini terus meluas hingga menembus
kapsul sehingga terjadi perlekatan dengan jaringan sekitar fossa tonsillaris. Pada anak-anak,
proses ini akan disertai dengan pembesaran kelenjar submandibular.1
Gejala dan tanda pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan
yang tidak rata kriptus, kripta melebar dan beberapa kripta terisi detritus. Rasa ada yang
mengganjal ditenggorok, tenggorork dirasakan kering dan napas berbau.1
Berdasarkan rasio perbandingan tonsil dengan orofaring, dengan mengukur jarak
antara kedua pilar anterior dibandingkan dengan jarak permukaan medial kedua tonsil,
maka gradasi pembesaran tonsil dapat dibagi menjadi :3
TO : tonsil masuk di dalam fossa atau sudah diangkat
T1 :<25% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring
T2 :25-50% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring
T3 : 50-75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring
T4 :> 75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring

Pada Pasien ini:

Berdasarkan anamnesa :
Keluhan sakit menelan berulang >5 x dalam satu tahun walaupun sudah mendapatkan
terapi antibiotic.
Keluhan sakit menelan disertai rasa mengganjal pada tenggorokan.
Keluhan disertai sleep apnea
Ada riwayat mengkonsumsi beragam makanan yang mengandung umami
Keluhan disertai foetor ex ore
Berdasarkan pemeriksaan orofaring :
Arkus faring tidak hiperemis,
dinding faring tidak hiperemis,
Tonsil: T2-T2, Kripta melebar +/+, Detritus +/+ , hiperemis (-)
2.

Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sesuai?

Teori :

2) Perawatan pascaoperasi :
Tonsilektomi

didefinisikan

sebagai

operasi

pengangkatan

seluruh

tonsil

palatina.Tonsiloadenoidektomi adalah pengangkatan tonsil palatina dan jaringan limfoid di

nasofaring yang dikenal sebagai adenoid atau tonsil faringeal.4
Indikasi Absolut (American Academy of Otolaryngology)
a. Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas, disfagia berat, gangguan
tidur dan komplikasi kardiopulmoner
b. Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase
c. Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam
d. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi

Indikasi Relatif(American Academy of Otolaryngology)

a. Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat
b. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis
c. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan
pemberian antibiotik -laktamase resisten.
Kontraindikasi 4,5
1. Gangguan perdarahan
2. Risiko anestesi yang besar atau penyakit berat
3. Anemia
4. Infeksi akut yang berat
JENIS TEKNIK OPERASI
1) Cara Guillotine
Diperkenalkan pertama kali oleh Philip Physick (1828) dari Philadelphia, sedangkan cara
yang masih digunakan sampai sekarang adalah modifikasi Sluder. Di negara-negara maju
cara ini sudah jarang digunakan dan di Indonesia cara ini hanya digunakan pada anakanak dalam anestesi umum4
Posisi pasien telentang dalam anestesi umum. Operator di sisi kanan berhadapan

dengan pasien.
Setelah relaksasi sempurna otot faring dan mulut, mulut difiksasi dengan pembuka

mulut. Lidah ditekan dengan spatula.

Untuk tonsil kanan, alat guillotine dimasukkan ke dalam mulut melalui sudut kiri.
Ujung alat diletakkan diantara tonsil dan pilar posterior, kemudian kutub bawah tonsil
dimasukkan ke dalam Iubang guillotine. Dengan jari telunjuk tangan kiri pilar

anterior ditekan sehingga seluruh jaringan tonsil masuk ke dalam Iubang guillotine.
Picu alat ditekan, pisau akan menutup lubang hingga tonsil terjepit.
Setelah diyakini seluruh tonsil masuk dan terjepit dalam lubang guillotine, dengan
bantuan jari, tonsil dilepaskan dari jaringan sekitarnya dan diangkat keluar.
Perdarahan dirawat.4

2) Cara diseksi
Cara ini diperkenalkan pertama kali oleh Waugh (1909). Cara ini digunakan pada
pembedahan tonsil orang dewasa, baik dalam anestesi umum maupun lokal.4

Bila menggunakan anestesi umum, posisi pasien terlentang dengan kepala sedikit
ekstensi. Posisi operator di proksimal pasien.

Dipasang alat pembuka mulut Boyle-Davis gag.

Tonsil dijepit dengan cunam tonsil dan ditarik ke medial

Dengan menggunakan respatorium/enukleator tonsil, tonsil dilepaskan dari fosanya

secara tumpul sampai kutub bawah dan selanjutnya dengan menggunakan jerat tonsil,
tonsil diangkat. Perdarahan dirawat.4

3) Cryogenic tonsilectomy Tindakan pembedahan tonsil dapat menggunakan cara cryosurgery

yaitu proses pendinginan jaringan tubuh sehingga terjadi nekrosis. Bahan pendingin yang
dipakai adalah freon dan cairan nitrogen.4
4) Skalpel harmonik25
Skalpel

harmonik

menggunakan

teknologi

ultrasonik

untuk

memotong

dan

mengkoagulasikan jaringan dengan kerusakan jaringan minimal. Teknik ini menggunakan

suhu yang lebih rendah dibandingkan elektrokauter dan laser.4
5) Intracapsular partial tonsillectomy27
Intracapsular tonsillectomy merupakan tonsilektomi parsial yang dilakukan dengan
menggunakan mikrodebrider endoskopi.Pada tonsilektomi intrakapsular, kapsul tonsil
disisakan untuk menghindari terlukanya otot-otot faring akibat tindakan operasi dan
memberikan lapisan pelindung biologis bagi otot dari sekret. Hal ini akan mencegah
terjadinya perlukaan jaringan dan mencegah terjadinya peradangan lokal yang menimbulkan
nyeri, sehingga mengurangi nyeri pasca operasi dan mempercepat waktu pemulihan.4
6) Laser (CO2-KTP)28

Laser tonsil ablation (LTA) menggunakan CO2 atau KTP (Potassium Titanyl Phospote) untuk
menguapkan dan mengangkat jaringan tonsil. Teknik ini mengurangi volume tonsil dan
menghilangkan recesses pada tonsil yang meyebabkan infeksi kronik dan rekuren.4

Pada pasien ini :

-

Tanda obstruksi : sleep apnea (indikasi absolut)

Terjadi >5 x episode dalam satu tahun dengan pemberian terapi medis

Foetor ex ore yang merupakan tanda infeksi.

Pada pasien ini tidak dilakukan terapi medikamentosa karena keadaan tonsil pasien stabil,
tidak ada tanda-tanda inflamasi berupa hiperemis sehingga pasien dilakukan rencana
operasi berupa Tonsilektomi untuk mencegah terjadinya infeksi dan kekambuhan
berulang.

3.Apakah prognosa pasien ini telah sesuai?

Teori :
Prognosa tergantung pada cepat atau lambatnya tindakan tonsilektomi diambil dan
komplikasi akibat pembedahan tonsilektomi baik pada bagian THT ataupun anastesi.
Komplikasi dari tonsilitis kronis dapat terjadi secara perkontinuitatum ke daerah sekitar
atau secara hematogen atau limfogen ke organ yang jauh dari tonsil. Adapun berbagai
komplikasi yang kerap ditemui adalah sebagai berikut :1,2,3
1. Komplikasi sekitar tonsil
a. Peritonsilitis
Peradangan tonsil dan daerah sekitarnya yang berat tanpa adanya trismus dan abses.
b. Abses Peritonsilar (Quinsy)
Kumpulan nanah yang terbentuk di dalam ruang peritonsil.Sumber infeksi berasal dari penjalaran
tonsilitis akut yang mengalami supurasi, menembus kapsul tonsil dan penjalaran dari infeksi gigi.
c. Abses Parafaringeal
Infeksi dalam ruang parafaring dapat terjadi melalui aliran getah bening atau pembuluh
darah.Infeksi berasal dari daerah tonsil, faring, sinus paranasal, adenoid, kelenjar limfe faringeal,
os mastoid dan os petrosus.
d. Abses Retrofaring
Merupakan pengumpulan pus dalam ruang retrofaring. Biasanya terjadi pada anak usia 3 bulan
sampai 5 tahun karena ruang retrofaring masih berisi kelenjar limfe.

e. Krista Tonsil
Sisa makanan terkumpul dalam kripta mungkin tertutup oleh jaringan fibrosa dan ini
menimbulkan krista berupa tonjolan pada tonsil berwarna putih dan berupa cekungan, biasanya
kecil dan multipel.
f. Tonsilolith (Kalkulus dari tonsil)
Terjadinya deposit kalsium fosfat dan kalsium karbonat dalam jaringan tonsil yang membentuk
bahan keras seperti kapur.1,2,3
Komplikasi tonsilektomi dapat terjadi saat pembedahan atau pasca bedah.4

Komplikasi saat pembedahan dapat berupa perdarahan dan trauma akibat alat. Jumlah
perdarahan selama pembedahan tergantung pada keadaan pasien dan faktor operatornya
sendiri.Perdarahan mungkin lebih banyak bila terdapat jaringan parut yang berlebihan .
Perdarahan yang terjadi karena pembuluh darah kapiler atau vena kecil yang robek
umumnya berhenti spontan atau dibantu dengan tampon tekan. Komplikasi pasca bedah
dapat digolongkan berdasarkan waktu terjadinya yaitu immediate, intermediate dan late
complication.

Komplikasi segera(immediate complication) pasca bedah dapat berupa perdarahan dan

komplikasi yang berhubungan dengan anestesi. Perdarahan segera atau disebut juga
perdarahan primer adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama pasca bedah.
Keadaan ini cukup berbahaya karena pasien masih dipengaruhi obat bius dan refleks
batuk belum sempurna sehingga darah dapat menyumbat jalan napas menyebabkan
asfiksi. Asfiksi inilah yang dapat mengakibatkan tersumbatnya saluran napas dan
membuat komplikasi yang berat dan mengancam jiwa. Penyebabnya diduga karena
hemostasis yang tidak cermat atau terlepasnya ikatan

Pada pasien ini :

-

Quo ad vitam ad bonam karena tindakan tonsillectomy dilakukan segera sehingga

komplikasi karena tonsillitis kronis dapat dihindari.

Quo ad functionam dubia ad bonam karena tonsil merupakan jaringan limfoid yang
berfungsi sebagai tempat pembentukkan antibody, diperrkirakan bila tonsil diangkat
maka tempat pembentukkan antibody dalam tubuh berkurang.