Anda di halaman 1dari 11

BAB I

REKAM MEDIK
Identifikasi
Nama

: Ny. A

Umur

: 18 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Sungai Lilin Jaya

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

MRS

: 18 Juli 2013

Nama suami

: Tn M

Umur

: 30 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Sungai Lilin Jaya

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Buruh

Anamnesis
Keluhan utama:
Mau melahirkan dengan darah tinggi
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat abortus mola tanggal 6 januari 2013
- DM

: (-)

- Asma

: (-)
1

2
- Alergi

: (-)

- Hipertensi

: (-)

- Epilepsi

: (-)

- Jiwa

: (-)

Riwayat penyakit Keluarga


Disangkal
Riwayat perkawinan
1 kali lamanya 8 tahun
Riwayat persalinan
- Jumlah anak

: 1 orang

- Hidup

: 1 orang

- Meninggal

:-

- Umur anak yang paling kecil

: 7 tahun

- Keguguran

: 1 kali

- Keguguran yang terakhir

: tanggal 6 Januari 2013

Riwayat gizi

: sedang

Riwayat sosek

: sedang

Riwayat Haid
Menarche

: 13 tahun

Siklus

: 28 hari, teratur

Lamanya

: 6 hari

Banyaknya

: Biasa

HPHT

: Os mengaku lupa

Riwayat Persalinan
P1A1

Riwayat KB
KB Suntik tiap 3 bulan sejak 5 tahun yang lalu

Pemeriksaan Fisik ( 27 Juni 2013)


Status Present :
- Keadaan umum

: sakit sedang

- Kesadaran

: compos mentis

- BB/TB

: 51 kg/148 cm

- TD

: 120/70 mmHg

- Nadi

: 92 x/menit

- RR

: 20 x/menit

- Suhu

: 37,0C

- Konjungtiva

: pucat -/-

- Sklera

: ikterik -/-

- Cor

: gallop (-), murmur (-)

- Pulmo

: bising nafas vesikuler (+) N, ronkhi (-),


wheezing (-)

- Hepar/lien

: dalam batas normal

- Edema pretibial

: -/-

- Varises

: -/-

- Refleks

: fisiologis +/+, patologis -/-

- Turgor kulit

: normal

- Mata cekung

: (-)

- Bibir kering

: (-)

- Meteorismus

: (-)

- Vulva edema

: (-)

Status Ginekologi (27 Juni 2013)


Pemeriksaan Luar

4
- Abdomen

: datar, lemas, simetris

- Tinggi Fundus Uteri

: tidak teraba

- Massa

: (-)

- Konsistensi

: (-)

- Mobile/Immobile

: (-)

- Batas Atas

: (-)

- Batas Kanan

: (-)

- Batas Kiri

: (-)

- Batas Bawah

: (-)

- Nyeri Tekan

: (-)

- Tanda Cairan Bebas

: (-)

- Acute Abdomen

: (-)

Inspekulo
- Portio

: tidak livide

- OUE

: tertutup

- Flour

: (-)

- Fluxus

: (+)

- Darah aktif/ tidak aktif

: darah tidak aktif

- Erosi

: (-)

- Laserasi

: (-)

- Polip

: (-)

Vaginal Toucher
- Mucosa Vagina

5
- Portio

: teraba, konsitensi kenyal

- OUE

: tertutup

- CUT

- Nyeri Goyang Porsio

: (-)

- AP Kanan

: lemas

- AP Kiri

: lemas

- CD menonjol/tidak

: tidak menonjol

- Portio berdungkul-dungkul

: (-)

- Exofitik/ endofilik

: (-)

- Rapuh/ tidak rapuh

: (-)

- Mudah berdarah

: (-)

- Massa

: (-)

- Infiltrasi

: (-)

normal

Rectal Toucher
- TSA

: baik

- Ampula Recti

: kosong

- Mukosa

: baik

- Massa Intralumen

: (-)

- AP Kanan

: lemas

- AP Kiri

: lemas

- CUT

- CD menonjol/tidak

: tidak menonjol

normal

Pemeriksaaan Laboratorium (19 Juni 2013)

6
Darah rutin:
- Hb

: 11,9 g%

- Leukosit

: 7.800 /mm3

- Trombosit

: 494.000 /mm3

Kimia Klinik
-

Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
SGOT
SGPT
Protein total
Albumin
Globulin
Glukosa sewaktu
Ureum
Kreatinin
Na
K

: 0,19 mg/dL
: 0,04 mg/dL
: 0,15 mg/dL
: 31 U/L
: 20 U/L
: 7,0 g/dL
: 3,8 g/dL
: 3,2 g/dL
: 87 mg/dL
: 19 mg/dL
: 0,67 mg/dL
: 144 mEq/L
: 4,7 mEq/L

Imunoserologi
Beta-HCG darah : 976,70 mlU/mL
Urinalisis
Warna

: kuning keruh

Kejernihan

: agak keruh

pH

: 5,0

Berat jenis

: 1,030

Glukosa

: negatif

Protein

: negatif

Bilirubin

: negatif

Urobilinogen : (+)
Darah

: (++)

Nitrit

: negatif

Keton

: negatif

Sedimen
Sel epitel

:(+)

Leukosit

: 0-3/LPB

7
Eritrosit

: 8-10/LPB

Silinder

: (-)

Kristal

: (-)

Mucus

: negatif

Jamur

: negatif

Rontgen Thorax (20 Juni 2013)


Ro Thorax Normal (Tidak ada kelainan)

USG (29 Juni 2013)


Kesan : Saat ini, tidak tampak kelainan genitalia interna

Patologi Anatomi (10 Januari 2013)


No PA : 177/A/2013
Makros
: beberapa potong jaringan tampak berasal dari jaringan yang sama, volume 20cc ,
tampak gelembung-gelembung berisi cairan jernih dan jaringan seperti spoon,
kenyal sebagian rapuh
Mikros
: sediaan dan kuretase endometrium terdiri dari vili-vili chorealis ukuran kecil
sampai besar, stroma mengalami degenerasi hidrofik dengan proliferasi berat
sel-sel trofoblast, tampak juga sel-sel trofoblast ekstra villus diantara bagian
darah luas. Tidak dijumpai tanda-tanda ganas pada sediaan ini.
Kesan
: mola hidatidosa komplit dengan proliferasi berat sel-sel trofoblast

Diagnosis
Penyakit Trofoblast Gestasional

Terapi
R/ Kemoterapi
-

Methotrexate
Etoposide
Leucovorin

FOLLOW UP
22-06-2013 pukul 04.00
Keluhan

: keluar flek dari kemaluan

Status present
KU

: sedang

Sens

: CM

TD

: 120/80 mmHg

RR

: 20x/menit

Nadi

: 80x/ menit

: 36.5C

Status Ginekologi :
PL

: Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), TCB (-), FUT tidak teraba

A/ PTG
P/ Kemoterapi MTX 255 mg
Etoposide 102 mg
23-06-2013 (06.00)
Keluhan

: keluar flek dari kemaluan

Status present
KU

: sedang

Sens

: CM

TD

: 120/80 mmHg

RR

: 20 x/menit

: 82 x/menit

: 36,70 C

Status Ginekologi :
PL

: Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), TCB (-), FUT tidak teraba

A/ PTG

9
P/ Kemoterapi MTX 255 mg
Etoposide 102 mg
Leucovorin
24-06-2013 (06.00)
Keluhan

: keluar flek dari kemaluan

Status present
KU

: sedang

Sens

: CM

TD

: 120/80 mmHg

RR

: 20 x/menit

: 82 x/menit

: 36,70 C

Status Ginekologi :
PL

: Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), TCB (-), FUT tidak teraba

A/ PTG
P/ Kemoterapi MTX 255 mg
Etoposide 102 mg
25-06-2013 (06.00)
Keluhan

: keluar flek dari kemaluan

Status present
KU

: sedang

Sens

: CM

TD

: 120/80 mmHg

RR

: 20 x/menit

: 82 x/menit

: 36,70 C

Status Ginekologi :

10
PL

: Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), TCB (-), FUT tidak teraba

A/ PTG
P/ Kemoterapi MTX 255 mg
Etoposide 102 mg
Leucovorin

26-06-2013 (06.00)
Keluhan

: keluar flek dari kemaluan

Status present
KU

: sedang

Sens

: CM

TD

: 120/80 mmHg

RR

: 20 x/menit

: 82 x/menit

: 36,60 C

Status Ginekologi :
PL

: Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), TCB (-), FUT tidak teraba

A/ PTG
P/ Kemoterapi MTX 255 mg
Etoposide 102 mg
27-06-2013 (06.00)
Keluhan

: keluar flek dari kemaluan

Status present
KU

: sedang

Sens

: CM

TD

: 120/80 mmHg

RR

: 20 x/menit

: 86 x/menit

: 36,70 C

11

Status Ginekologi :
PL

: Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), TCB (-), FUT tidak teraba

A/ PTG
P/ Kemoterapi MTX 255 mg
Etoposide 102 mg
Leucovorin