Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN KASUS

ULKUS KORNEA
CENTRALIS
Pembimbing:
dr. Djoko Heru, Sp.M
Di susun oleh:
Putri Endah. P
01.207.5547

Laporan kasus

Status Penderita
Identitas Pasien
Nama : Tn. Muhammad Sulbi
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat
: Harjowinangun RT/RW : 04/01
Dempet. Demak

No CM : 644190

Anamnesis
Diambil dari

: Autoanamnesis dan alloanamnesis

dari catatan medik


Tanggal

: 8 Mei 2013

Jam

: 10.30 WIB

KELUHAN UTAMA
Silau jika melihat sinar

Riwayat penyakit
Sekarang

Pasien datang ke RSUD Kudus dengan keluhan mata kiri


silau jika terkena sinar (fotofobi), nyeri jika untuk melihat sinar,
merah, nrocos/ kadang-kadang keluar air mata, serta pandangan
mata kabur. Pasien juga merasakan keluhan lainnya seperti cekotcekot dibagian sekitar mata kanan, pegel pada mata kiri.
Keluhan diatas dirasakan pasien sejak 1 minggu yang lalu dan
mengganggu aktifitas sehari-hari (petani). Pasien mengaku mata
kirinya 9 tahun yang lalu kelilipan gabah dan telah berobat ke
berbagai RS,pasien menjalankan pengobatan tidak pernah tuntas
dan sempat membaik namun tidak menjalani pengobatan namun
sekarang keluhan tersebut dirasakan semakin berat.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien pernah merasakan keluhan seperti ini
sebelumnya (9 tahun yang lalu)
(-) Alergi
(-) Hipertensi
(-) Diabetes mellitus
(-) Kacamata
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami
keluhan serupa (-)
(-) Hipertensi
(-) Diabetes mellitus
(-) Kaca mata

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 8 Mei 2013, Jam : 10.30 WIB

STATUS GENERALIS
Tensi (T)
Nadi (N)

:
:
Suhu (T)
:
Respiration Rate :
Keadaan Umum :
Kesadaran
:
Status Gizi
:

120 / 80 mmHg
84x/ menit
36,80C
22x / menit
Baik
Compos mentis
Cukup

OD
OS

Keterangan:
1.Kornea : Ulkus berbatas tegas, bentuknya lonjong tidak teratur,
bewarna keabu-abuan.
2.COA : ada pus hipopion
3.Konjungtiva : injeksi perikorneal injeksi siliar
4.Sklera : hiperemis

OCULI
DEXTRA(OD)

PEMERIKSAA
N

OCULI
SINISTRA(OS)

6/6
Tidak dikoreksi
Gerak bola mata
normal,
enoftalmus(-),
eksoftalmus(-),
strabismus (-)
Edema

Visus duduk
Koreksi
Bulbus okuli

1/~
Tidak dikoreksi
Gerak bola mata
normal, enoftalmus
(-), eksoftalmus(-),
strabismus (-)

Palpebra

Edema

(-),hiperemis(-), nyeri

(-),hiperemis(-), nyeri

tekan (-),

tekan (+),

blefarospasme (-),

blefarospasme (-),

lagoftalmus (-),

lagoftalmus (-),

ektropion (-),

ektropion (-),

entropion (-)

entropion (-)

Edema (-),

Konjungti

Edema (-),

injeksi konjungtiva(-),

va

injeksi konjungtiva (-),

injeksi siliar (-),

injeksi siliar (+),

injeksi perikorneal (-)

injeksi perikorneal (+)

infiltrat (-),hiperemis (-)

infiltrat (-),hiperemis (-)

Putih
oedem (-), infiltrat (-)

Sklera
Kornea

ulkus (-) sikatriks (-)

Hiperemis
oedem (-), infiltrat
(+)
flourescein test (+)
kehijauan di
tengah kornea,
ulkus (+), sikatriks

jernih, kedalaman cukup

COA

(-)
keruh, kedalaman

Kripta(-), edema(-),
synekia (-)

Iris

Sulit dinilai

Bulat, 3mm, letak sentral, refleks

Pupil

Sulit dinilai

jernih

Lensa (midriatil)

Sulit dinilai

Optic disc bulat, tegas, warna vital,

Retina

Tidak dapat dinilai

Positif

Fundus Refleks

Tidak dapat dinilai

TIO digital

N +1

Epifora (+), lakrimasi(-)

Sistem Lakrimasi

Epifora (-), lakrimasi(-)

pupil (+) L/TL +/+

C/D ratio 0.3, A/V 2/3


Retina tidak ada perdarahan,
eksudat, ablatio, sikatriks,
neovaskularisasi

RESUME

SUBJEKTIF

Pasien mengeluh sejak 1 minggu yang lalu silau


jika terkena sinar (fotofobi), nyeri jika untuk melihat
sinar, merah, nrocos/ kadang-kadang keluar air
mata, serta pandangan mata kabur. Pasien juga
merasakan keluhan lainnya seperti cekot-cekot
dibagian sekitar mata kanan, pegel pada mata kiri.
Keluhan diatas dirasakan pasien sejak 1 minggu
yang lalu dan mengganggu aktifitas sehari-hari
(petani). Pasien mengaku mata kirinya 9 tahun yang
lalu kelilipan gabah dan telah berobat ke berbagai
RS,pasien menjalankan pengobatan tidak pernah
tuntas dan sempat membaik namun tidak menjalani
pengobatan namun sekarang keluhan tersebut
dirasakan semakin berat.

Objective
6/6
dbn
Injeksi (+)
jernih

Visus duduk
Palpebral
Conjungtiva
Kornea

1/ ~
dbn
Injeksi (+)
infiltrat (+),ulkus (+).
flourescein test (+)
kehijauan di tengah

positif

Fundus

N
Lakrimasi (-)

reflex
TIO digital
System
Lakrimasi

kornea
Tidak dapat dinilai
N +1
Lakrimasi (-)

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

OS ulkus kornea sentral o.k bakteri +

hipopion
OS ulkus kornea sentral o.k virus+ hipopion
OS ulkus kornea sentral o.k jamur +
hipopion

DIAGNOSIS KERJA
OS ulkus kornea sentral o.k bakteri dengan hipopion

DASAR DIAGNOSA

Pada anamnesis

Pada anamnesis
Mata kiri merah, nrocos, fotofobia, tampak gambaran infiltrat
Riwayat trauma (keliliban gabah 9 tahun yang lalu)

Pada pemeriksaan :

Fisik mata
Visus oculi dextra 6/6 dan visus oculi sinistra 1/ ~
pada
saat pasien duduk di poli Kesehatan Mata
Pada mata kiri :

Kornea : Ulkus berbatas tegas, bentuknya bulat tidak


teratur,

bewarna keabu-abuan , infiltat (+) , flourescein


test (+)
COA : ada pus hipopion
Konjungtiva : injeksi konjungtiva dan injeksi siliar
Sklera : hiperemis

TERAPI
Medikamentosa:

Cendotropin (Atropine sulfat) 2x2 tetes ODS / hari


Glaucon ( Acetazolamide) 250 mg 2 x tab/ hari
Gentamycin 2 tetes ODS tiap 1 jam
Natrium diklofenak 25 mg 2x1/hari
Tarivid tetes 6 dd gtt 2 OS
Vit A 3x 1 / hari

Operatif :
OS Debridement jaringan nekrotik dari ulkus
kornea

PROGNOSIS
OKULI
DEKSTRA
(OD)

OKULI
SINISTRA(OS
)

Quo Ad Visam

Ad bonam

Dubia Ad
bonam

Quo Ad Sanam

Ad bonam

Dubia Ad
bonam

Quo Ad Kosmetikam Ad bonam

Dubia Ad
malam

Quo Ad Vitam

Ad bonam

Ad bonam

SARAN

Pada pasien ini dianjurkan memakai pelindung mata

Jaga higiene dan sanitasi mata.

Kontrol berobat secara rutin, dan gunakan obat sesuai dengan


anjuran

USUL
Pasien diusulkan untuk melakukan pemeriksaan kultur dari ulkus pada
kornea untuk mengetahui agen penyebab timbulnya ulkus agar dapat
dilakukan pengobatan yang tepat

Matur nuwun