Anda di halaman 1dari 1

BIODATA/PERNYATAAN MAHASISWA KKN

Pas Foto
terbaru warna
3x4 (latar
Belakang
Merah)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama

: Zulkhairi

2. NIM

: 1004105020016

3. Tempat/Tgl Lahir

: Lhokseumawe, 6 Maret 1990

4. Agama

: Islam

5. Jenis Kelamin

: Laki-laki

6. Status

: Belum Menikah

7. Fakultas

: Teknik

8. Jurusan/Prodi

: Ekstensi Teknik Elektro (S1)

9. SKS Yang Telah Dicapai : 104


10. No. Hand Phone

: 082369653961

11. Alamat Lengkap

: Jl. K. Amin No. 26 Beurawe Banda Aceh

12. Alamat Orang Tua

: Jl. Tgk. Chik Ditiro Panton Labu Aceh Utara

13. No. Telpon Orang Tua

: 085260392777

14. Alamat Wali

: Jl. K. Amin No. 26 Beurawe Banda Aceh

15. No. Telpon Wali

: 082368403154

16. Penyakit Berat yang Pernah Diderita :


Dengan ini menyatakan sesungguhnya bersedia mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN)
Periode VII (Agustus 2014) sesuai ketentuan dan tata tertib yang dilaksanakan,
diantaranya sudah menyelesaikan seluruh matakuliah kecuali tugas akhir oleh
Universitas Syiah Kuala Darussalam - Banda Aceh.
Demikian Biodata/Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Banda Aceh, 15 April 2014
Mahasiswa Ybs,

( Zulkhairi )
Note : - Lampirkan Fotocopy KRS Online Semester . . . . . . . . . . . . . . . TA. . . . . . . . . . . . . . . dan Transkrip Nilai.
- Surat Keterangan Dokter Apabila Memiliki Riwayat Penyakit Berat.
- Diprint rangkap 3 (tiga).