Laporan Kasus

Penyakit Ginjal Kronik

Pembimbing:
Dr. dr. Maimun Syukri, Sp.PD-KGH
FINASIM
Dessy Risqie S.
Devi Asrianty
Eka Safitri
Farah Dina F.
Fitri Meutia D.

Identitas Pasien
Nama
: Tn. A
Umur
: 41 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Pidie
No. CM
: 1-04-24-33
Tanggal Masuk
: 1 Maret 2014
Tanggal Pemeriksaan
: 5 Maret 2014

Anamnesis
Keluhan Utama

Lemas sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari ahli penyakit dalam Sigli,
dibawa ke rumah sakit. Saat ini pasien mengeluhkan
lemas. Lemas sudah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu.
Pada 5 hari yang lalu pasien mengalami penurunan
kesadaran. Penurunan kesadaran dialami sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit, pasien juga mengalami
kejang sebelumnya satu kali, demam ada, riwayat
trauma tidak ada. Demam dialami oleh pasien selama 1
minggu sebelum masuk rumah sakit dan dialami terus
menerus.

Pasien juga mengalami sesak nafas yang memberat sejak

2 hari terakhir sebelum masuk ke rumah sakit. Batuk tidak
ada, mual ada, muntah ada dengan muntah berisi cairan
dan ampas makanan sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. BAK keruh tidak ada, BAK berpasir tidak ada,
BAK keluar batu tidak ada, BAK berdarah tidak ada,
frekuensi BAK 5-6 x/hari, dengan banyak urin setiap kali
BAK adalah 50cc. BAB hitam tidak ada, BAB lengket tidak
ada, BAB berdarah tidak ada, BAB berbau busuk tidak
ada. Setelah dirawat 1 hari di IGD RSUDZA pasien sudah
mendapatkan beberapa terapi dan dilakukan pemasangan
double lumen untuk dilakukan hemodialisa. Pada hari ke 2
rawatan kesadaran pasien sudah ada perbaikan.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengeluhkan pucat, lemas dan muntahmuntah 2 bulan yang lalu. Riwayat transfusi
darah pada akhir bulan Desember 2014. Riwayat
penyakit hipertensi dialami sejak 7 tahun yang
lalu. Riwayat penyakit diabetes melitus disangkal.
Riwayat trauma perdarahan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami
keluhan yang sama.

 Riwayat Pengobatan

Amlodipin 1 x 10mg
Kalitake 3 x 1 sachet
Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Ondansetron amp/8 jam

Riwayat Pekerjaan Sosial

Pasien pernah kerja di Malaysia selama 10 tahun. Pasien
sering mengkonsumsi minuman bersoda, 1 minggu
terakhir pasien memiliki riwayat minum jamu-jamuan.
Riwayat merokok sejak 20 tahun lalu sehari bisa
menghabiskan 1 bungkus rokok.
Namun beberapa
tahun terakhir sudah berhenti.

TANDA VITAL
Kesadaran

Compos Mentis

Tekanan darah

140/90 mmHg

Nadi

78 x/i

Pernafasan

38,9C

Temperatur

20 x/i

Pemeriksaan Fisik
Mata

: Konjungtiva palpebra inferior

pucat (+/+), sklera ikterik (-/-).
Mulut : gusi berdarah (+)
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung
: terpasang NGT
Wajah : tidak ada kelainan
Leher : TVJ R-2 cmH2O,
Pembesaran KGB (-)

Thorax
Anterior
Inspeksi

Simetris

Palpasi

Stem fremitus kanan = Stem

fremitus kiri

Perkusi

Sonor di seluruh lapangan paru

Auskulta SP : Vesikuler (+/+)

si
ST : Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Thorax
Posterior
Inspeksi

Simetris

Palpasi

Stem fremitus kanan = Stem

fremitus kiri

Perkusi

Sonor di seluruh lapangan paru

Auskulta SP : Vesikuler (+/+)

si
ST : Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus cordis teraba ICS V
Perkusi
: Batas atas jantung ICS III
Batas kanan jantung LPSD
Batas kiri jantung LMCS
Auskultasi
: BJ I > BJ II, reguler, Bising (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris
Palpasi
: Tidak ada pembesaran organ abdomen.
H/ L/R tidak teraba, nyeri tekan di epigastrium,
Ballotement (-)
Perkusi
: Timpani (+), tidak ada ascites
Auskultasi
: Peristaltik (+)
EKSTREMITAS:
Superior : edema (-/-), pucat (+/+)
Inferior : edema (-/-), pucat (+/+)
Pemeriksaan RT: Sfingter ketat, mukosa licin,

ampula berisi
ditemukan feses

feses. Dari sarung tangan

bewarna kuning.

Hasil Lab RSUDZA 04/03/2015

Hb

: 6,1 g/dl
Leukosit : 4.900/ul
Ht
: 17 %
Trombosit : 75.000/ul
Eritrosit : 2,3 x 106/Ul
Diftell
:3/0/78/13/6
CT/BT
: 9/2
KGDS
: 236 mg/dl
Ureum
: 165 mg/dl
Creatinin : 11,99 mg/dl

Natrium

: 136 mmol/L
Kalium
: 4,7 mmol/L
Chloride : 100 mmol/L
HBsAg
: negatif
Protein Total: 5,6 g/dl
Albumin : 3,00 g/dl
Globulin : 2.60 g/dl

Laboratorium IPD 01/03/2015

Urinalisa

Hb Sahli : 3,0 g/dl

LED
: 21

mm/jam
MDT
: Normokrom
normositer

Warna
: Kuning
Kekeruhan : minimal
Bau : Khas Urine
Protein
: +4
Reduksi
: negatif
Bilirubin
: positif
Urobilinogen
: negatif
Sedimen Urine

Tampak adanya ragi

Laboratorium IPD 01/03/2015

Hb Sahli 5,8 g/dl

LED 21 mm/jam

Laboratorium IPD 01/03/2015

MDT ; Normokrom Normositer

Urinalisa
Warna
Kekeruhan
Bau
Protein
Reduksi
Bilirubin
Urobilinogen

:
:
:
:
:

Kuning
minimal
Khas Urine
+4
negatif
: positif
: negatif

Laboratorium IPD 01/03/2015

Sedimen Urine
Tampak adanya ragi

EKG (01/03/2015)

USG Ginjal (03/03/2015)

DAFTAR MASALAH
1. CKD Stage V ec dd:

1. Glomerulonefritis kronik
2. Hidronefrosis
3. Pyelonephritis
2. Anemia berat ec dd: 1. Penyakit kronis
2. Perdarahan
3. Hipertensi stage 1
4. Hipoalbuminemia

No Masalah
.
1. CKD Stage
V

Pengkajian
Anamnesis:
Lemas
Muntah-muntah
Demam terus-menerus
Buang air kecil sedikit 5-6
x/hari, dengan volume 50 cc
Riw. Minum jamu-jamuan (+)

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Ur: 165
Cr: 11,99
CCT: 5,74 ml/menit/1,73 m2

Dipikirkan kemungkinan
adanya CKD Stage V

Planning
Diagnostik
Pemeriksaan lab
lengkap: DR, elektrolit,
Ur/Cr, GDS
Pemeriksaan foto
polos abdomen
USG Urologi

Terapi
Balance Cairan
Pembatasan asupan
protein
( 0,6-0,8
gr/KgBB/hari )
Jumlah Kalori harus
adekuat
(30-35
Kkal/kgBB/hari)
Rujuk untuk tindakan
hemodialisa atau
tranplantasi ginjal

Edukasi
Kurangi Intake Cairan

No Masalah
.
2. Anemia
berat

Pengkajian
-Anamnesis:
Pucat dan lemas sejak 2
bulan

Pemeriksaan Fisik:
Konj. Pucat (+/+)
Extremitas superior dan
inferior Pucat

Pemeriksaan Penunjang:
Darah rutin
Hb: 6,1 g/dl
LED: 20 mm/jam
MDT: Normokrom
normositter

Dipikirkan kemungkinan
anemia berat normokrom
normositer ec CKD

Planning
Diagnostik:
Pemeriksaan
retikulosit count
Pemeriksaan
feritin serum

Monitoring
periksa kadar Hb
post transfusi

Terapi:
Tranf. PRC s/d Hb
10 gr/dl
Pemberian
eritropoitin
Terapi kausal
anemia

No. Masalah
3. Hipertensi
stage I

Pengkajian
Anamnesis:
- Riw. Hipertensi sejak 7
tahun lalu, tidak kontrol
teratur
- RPO: amlodipin 1x10mg,
Pemeriksaan Fisik:
TD : 140/90 mmHg

Dipikirkan kemungkinan
hipertensi stage I

Planning
Diagnostik:
EKG
Foto Thorax
Echocardiografi
Terapi:
Tirah baring
amlodipin
1x10mg
Monitoring:
tanda-tanda vital,
teratur minum
obat hipertensi
Edukasi:
diet rendah
garam,
olahraga teratur

No.
Masalah
4. Hipoalbumine
mia

Pengkajian
Pemeriksaan
Penunjang
Laboratorium
Albumin: 3,00 g/dl

Dipikirkan
hipoalbuminemia akibat
low intake

Planning
Monitoring
periksa kadar
albumin post
koreksi

Terapi
drip human
albumin 1 fls/hari

Edukasi
diet ekstra putih
telur

TERIMA KASIH