LAPORAN PENDAHULUAN

ANTENATAL CARE
( ANC )

1.

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
ANC adalah pengawasan sebelum persalinan terutama ditujukan pada
pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim (Guttmacher, 2007).
Dewasa ini ANC adalah pokok yang sangat di perhatikan mengingat pentingnya
pengetahuan masyarakat terutama minoritas mengenai kesehatan
kandungannya,banyaknya angka kehamilan disetiap tahunnya dan banyaknya
abortus dan kurang sehat angka kandungan yang menjadi momok bagi dunia
kesehatan maka begitu perlunya berkonstribusi dalam penyelamatan sejak dini
melalui program pengecekan kesehatan ibu hamil mulai dari sejak berhentinya
haid sampai melahirkan, pemerintahpun berkonstribusi dalam hal pelayanan
kesehatan ibu hamil tapi keberhasilan suatu program bukan hanya ditentukan
menejemen tiap instansi atau pelayanannya tapi bagaimana masyarakan
berpartisipasi ikut dalam pensuksesan program yang di berikan.
Adapun standar pelayanan yang di canangkan oleh pemerintah dalam hal ini :
Berdasarkan sistem legistasi ada 6 standar pelayanan antenatal,
yaitu:
1. Identifikasi ibu
2. Pemeriksaan dan pemantauan antenatal dan memeriksakan
minimal
pada ibu hamil
Satu kali pada trimester I : Sebelum UK 14 minggu
Satu kali pada trimester II : sebelum UK 28 minggu
Dua kali pada trimester III : sebelum UK 28 36 minggu
3. Palpasi abdomen
4. Pengelolaan anemia pada kehamilan
5. Pengelolaan dini hipetensi dalam kehamilan
6. Persiapan persalinan

Penjelasan 6 standar dalam standar pelayanan antenatal seperti sebagai berikut:

1. Identifikasi ibu hamil
Melakukan kunjungan rumah dan berinteraksi dengan masyarakat secara berkala
untuk penyuluhan dan motivasi untuk pemeriksaan dini dan teratur. Hasil yang
diharapkan dari identifikasi ibu hamil ini adalah
a. Ibu memahami tanda dan gejala kehamilan,
b. Ibu, suami, anggota masyarakat menyadari manfaat pemeriksaan kehamilan
secara dini dan teratur, serta mengetahui tempat pemeriksaan kehamilan.
c. Meningkatnya cakupan ibu hamil yang memeriksakan diri sebelum kehamilan
16 minggu.
2. Pemeriksaan dan pemantauan antenatal dan memeriksakan minimal pada
ibu hamil
Kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehamilan

Kunjungan
Waktu
Alasan
Trimester I
Sebelum 14 minggu
Mendeteksi masalah yang dapat ditangani sebelum membahayakan jiwa.
Mencegah masalah, misal : tetanus neonatal, anemia, kebiasaan tradisional
yang berbahaya)
Membangun hubungan saling percaya
Memulai persiapan kelahiran & kesiapan menghadapi komplikasi.
Mendorong perilaku sehat (nutrisi, kebersihan , olahraga, istirahat, seks, dsb).
Trimester II
14 28 minggu
Sama dengan trimester I ditambah: kewaspadaan khusus terhadap hipertensi
kehamilan (deteksi gejala preeklamsia, pantau TD, evaluasi edema, proteinuria)
Trimester III

28 36 minggu
Sama, ditambah : deteksi kehamilan ganda.
Setelah 36 minggu
Sama, ditambah : deteksi kelainan letak atau kondisi yang memerlukan
persalinan di RS.

3. Palpasi Abdominal
Bidan melakukan pemeriksaan abdominal secara seksama dan melakukan
palpasi untuk memperkirakan usia kehamilan bertambah, memeriksa posisi,
bagian terendah janin, dan masuknya kepala janin ke dalam rongga panggul
untuk mencari kelainan, serta melakukan rujukan tepat waktu.
4. Pengelolaan Anemia pada kehamilan
Pemberian tablet zat besi pada ibu hamil (Fe) adalah mencegah defisiensi zat
besi pada ibu hamil, bukan menaikkan kadar hemoglobin. Wanita hamil perlu
menyerap zat besi rata-rata 60 mg/hari (Tablet mengandung FeSO4 320 mg =
zat besi 60 mg dan asam folat 500 g), kebutuhannya meningkat secara
signifikan pada trimester II karena absorpsi usus yang tinggi. Fe diberikan satu
tablet sehari sesegera mungkin stelah rasa mual hilang, diberikan sebanyak 90
tablet semasa kehamilan.
Tablet zat sebaiknya tidak diminum bersama teh atau kopi karena akan
mengganggu penyerapan. Jika ditemukan/diduga anemia berikan 2-3 tablet zat
besi per hari. Selain itu untuk memastikannya dilakukan pemeriksaan darah
hemoglobin untuk mengetahui kadar Hb yang dilakukan2 kali selama masa
kehamilan yaitu pada saat kunjungan awal dan pada usia kehamilan 28 minggu
atau lebih sering jika ada tanda-tanda anemia.
Selain anemia, seorang bidan juga dapat memberi obat-obatan bagi ibu hamil
seperti medikasi berbagai jenis obat secara rutin (zat besi, calcium, multivitamin
dan mineral) dan obat khusus (anti parasit cacing dan malaria)
5. Pengelolaan Dini Hipertensi pada kehamilan
Bidan menemukan secara dini setiap kenaikan tekanan darah pada kehamilan,
mengenali tanda dan gejala preeklampsia lainnya, mengambil tindakan yang
tepat, dan merujuknya.
6. Persiapan persalinan
Memberi saran pada ibu hamil, suami dan keluarga untuk memastikan persiapan
persalinan bersih dan aman, persiapan transportasi, biaya. Bidan sebaiknya
melakukan kunjungan rumah untuk hal ini. Dalam memberikan
asuhan/pelayanan standar minimal 7 T (timbang BB), ukur tekanan darah, ukur
tinggi fundus uteri, TT, tablet besimin 90 tablet selama hamil, tes PMS, temu

wicara dalam rangka persiapan rujukan. Namun standar ini sudah berkembang
menjadi 10 T hingga 14 T.

Program yang tertera adalah bentuk aktualisasi untuk pemenuhan kebutuhan

kesehatan bagi setiap individu yang membutuhkan pelayaan baik di indonesia
secara umum dan di kecamatan desa secara kusus.

B. PEMBAHASAN
1. Konsep medis ANC
2. Fisiologi Kehamilan
3. Pemeriksaan penunjang
4. Konsep Keperawatan ANC
5. Asuhan keperawatan dalam format ANC

2.

PEMBAHASAN

1.

KONSEP MEDIS ANC

A.

Defenisi

ANC (Antenatal Care) adalah pengawasan sebelum persalinan terutama

ditujukan pada pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim
(Guttmacher, 2007).

B. Tujuan pelayanan antenatal care (ANC), antara lain :

*
Memantau kemajuan kehamilan dan untuk memastikan kesehatan ibu dan
tumbuh kembang bayi.
*
ibu.

Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik dan mental dan sosial

*
Mengenal secara dini adanya ketidaknormalan, komplikasi yang mungkin
terjadi selama hamil termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan, dan
pembedahan.

*
Mempersiapkan kehamilan cukup bulan, melahirkan dengan selamat ibu
dan bayinya dengan trauma seminimal mungkin.
*
Mempersiapkan Ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI
ekslusif.
*
Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi
agar dapat tumbuh kembang secara optimal.

C. Standar Pelayanan Ante Natal Care ( ANC ) 14T

1)

Ukur Berat badan dan Tinggi Badan ( T1 ).

Dalam keadaan normal kenaikan berat badan ibu dari sebelu hamil dihitung dari
TM I sampai TM III yang berkisar anatar 7 - 12 kg dan kenaikan berat badan
setiap minggu yang tergolong normal adalah 0,4 - 0,5 kg tiap minggu mulai TM
II. Pengukuran tinggi badan ibu hamil dilakukan untuk mendeteksi faktor resiko
terhadap kehamilan yang sering berhubungan dengan keadaan rongga panggul.
2)

Ukur Tekanan Darah ( T2).

Tekanan darah yang normal 110/80 - 140/90 mmHg, bila melebihi 140/90 mmHg
perlu diwaspadai adanya Preeklampsi.
3)

Ukur Tinggi Fundus Uteri ( T3 )

Tujuan pemeriksaan TFU menggunakan tehnik Mc. Donald adalah menentukan

umur kehamilan berdasarkan minggu dan hasilnya bisa di bandingkan dengan
hasil anamnesis hari pertama haid terakhir (HPHT) dan kapan gerakan janin
mulai dirasakan. TFU yang normal harus sama dengan UK dalam minggu yang
dicantumkan dalam HPHT.
Ukuran Fundus Uteri sesuai Usia Kehamilan
Usia Kehamilan sesuai minggu
Jarak dari simfisis
22 28 Minggu
24-25 cm
28 Minggu
26,7 cm
30 Minggu
29,5 30 cm
32 Minggu

31 cm
34 Minggu
32 cm
36 Minggu
33 cm
40 Minggu
37,7 cm

4) Pemberian Tablet Fe sebanyak 90 tablet selama kehamilan ( T4 )

5) Pemberian Imunisasi TT ( T5 )
Imunisasi Tetanus Toxoid harus segera di berikan pada saat seorang wanita hamil
melakukan kunjungan yang pertama dan dilakukan pada minggu ke-4.
Interval dan Lama Perlindungan Tetanus Toxoid
Imunisasi TT
Selang Waktu minimal pemberian Imunisasi TT
Lama Perlindungan
TT1
Langkah awal pembentukan kekebalan tubuh terhadap penyakit Tetanus
TT2
1 bulan setelah TT1
3 Tahun
TT3
6 bulan setelah TT2
6 Tahun
TT4
12 Bulan setelah TT3
10 Tahun
TT5

12 Bulan setelah TT4

25 Tahun

6)

Pemeriksaan Hb ( T6 )

Pemeriksaan Hb pada Bumil harus dilakukan pada kunjungan pertama dan

minggu ke 28. bila kadar Hb < 11 gr% Bumil dinyatakan Anemia, maka harus
diberi suplemen 60 mg Fe dan 0,5 mg As. Folat hingga Hb menjadi 11 gr% atau
lebih.
7)

Pemeriksaan VDRL ( Veneral Disease Research Lab. ) ( T7 )

Pemeriksaan dilakukan pada saat Bumil datang pertama kali daambil spesimen
darah vena kurang lebih 2 cc. apabila hasil test positif maka dilakukan
pengobatan dan rujukan..
8)

Pemeriksaan Protein urine ( T8 )

Dilakukan untuk mengetahui apakah pada urine mengandung protein atau tidak
untuk mendeteksi gejala Preeklampsi.
9)

Pemeriksaan Urine Reduksi ( T9 )

Untuk Bumil dengan riwayat DM. bila hasil positif maka perlu diikuti pemeriksaan
gula darah untuk memastikan adanya DMG.
10) Perawatan Payudara ( T10 )
Senam payudara atau perawatan payudara untuk Bumil, dilakukan 2 kali sehari
sebelum mandi dimulai pada usia kehamilan 6 Minggu.
11) Senam Hamil ( T11 )
12) Pemberian Obat Malaria ( T12 )
Diberikan kepada Bumil pendatang dari daerah malaria juga kepada bumil
dengan gejala malaria yakni panas tinggi disertai mengigil dan hasil apusan
darah yang positif.
13) Pemberian Kapsul Minyak Yodium ( T13 )
Diberikan pada kasus gangguan akibat kekurangan Yodium di daerah endemis
yang dapat berefek buruk terhadap Tumbuh kembang Manusia.
14) Temu wicara / Konseling ( T14 )

D. Pemeriksaan kehamilan

Bila HPHT tidak diketahui, usia kehamilan ditentukan dengan cara :

1)

TFU (Cm x 7/8 = Usia dalam minggu)

2)

Terabanya ballotement di simpisis 12 mgg

3)

DJJ (+) dg Dopller 10-12 mgg

4)

DJJ (+) dg fetoscop 20 mgg

5)

Quickening 20 mgg

Perhitungan Taksiran Partus (Naegle)

1)

Hari + 7

2)

Bulan (1-3) + 9,

B (4-12) 3

3)

Tahun (1-3) + 0,

T (4-12) + 1

Perhitungan Taksiran Berat Janin

1)

TFU (11 belum masuk PAP) X 155 = .gr

2)

TFU (13 sudah masuk PAP) X 155 = .gr

2.

FISIOLOGOI KEHAMILAN

1.

Kehamilan

Periode Antepartum adalah periode kehamilan yang dihitung sejak hari pertama
haid terakhir (HPHT) hingga dimulainya persalinan sejati, yang menandai awal
periode antepartum (Helen Varney, 2007 ; 492).
2.
a.

Proses kehamilan
Fertilisasi

Yaitu bertemunya sel telur dan sel sperma. Tempat bertemunya didaerah
ampulla tuba. Sebelum keduanya bertemu, maka akan terjadi 3 fase yaitu:
1.

Tahap penembusan korona radiata

Dari 200 300 juta hanya 300 500 yang sampai di tuba fallopi yang bisa
menembus korona radiata karena sudah mengalami proses kapasitasi.

2.

Penembusan zona pellusida

Spermatozoa lain ternyata bisa menempel dizona pellusida, tetapi hanya satu
terlihat mampu menembus oosit.
3.

Tahap penyatuan oosit dan membran sel sperma

Setelah menyatu maka akan dihasilkan zigot yang mempunyai kromosom diploid
(44 autosom dan 2 gonosom) dan terbentuk jenis kelamin baru (XX unutk wanita
dan XY untuk laki - laki)
b.

Pembelahan

Setelah itu zigot akan membelah menjadi tingkat 2 sel (30 jam), 4 sel , 8 sel,
sampai dengan 16 sel disebut blastomer (3 hari) dan membentuk sebuah
gumpalan bersusun longgar. Setelah 3 hari sel sel tersebut akan membelah
membentuk morula (4 hari). Saat morula masuk rongga rahim, cairan mulai
menembus zona pellusida masuk kedalam ruang antar sel yang ada di massa sel
dalam. Berangsur angsur ruang antar sel menyatu dan akhirnya terbentuklah
sebuah rongga/blastokel sehingga disebut blastokista (4 5 hari). Sel bagian
dalam disebut embrioblas dan sel diluar disebut trofoblas. Zona pellusida
akhirnya menghilang sehingga trofoblast bisa masuk endometrium dan siap
berimplantasi (5 6 hari) dalam bentuk blastokista tingkat lanjut.
c.

Nidasi / implantasi

Yaitu penanaman sel telur yang sudah dibuahi (pada stadium blastokista)
kedalam dinding uterus pada awal kehamilan. Biasanya terjadi pada pars
superior korpus uteri bagian anterior/posterior. Pada saat implantasi selaput
lendir rahim sedang berada pada fase sekretorik ( 2 3 hari setelah ovulasi).
Pada saat ini, kelenjar rahim dan pembuluh nadi menjadi berkelok kelok.
Jaringan ini mengandung banyak cairan.
(Marjati,dkk.2010 ; 37)

3. Pertumbuhan dan perkembangan embrio

a.

Masa pre embrionic

Berlangsung selama 2 minggu sesudah terjadinya fertilisasi terjadi proses

pembelahan sampai dengan nidasi. Kemudian bagian inner cell mass akan
membentuk 3 lapisan utama yaitu ekstoderm, endoderm serta mesoderm.
b.

Masa embrionic

Berlangsung sejak 2 6 minggu sistem utama didalam tubuh telah ada didalam
bentuk rudimenter. Jantung menonjol dari tubuh dan mulai berdenyut. Seringkali
disebut masa organogenesis/ masa pembentukan organ.
c.

Masa fetal

Berlangsung setelah 2 minggu ke-8 sampai dengan bayi lahir

Minggu ke-12
: Panjang tubuh kira kira 9 cm, berat 14 gram, sirkulasi tubuh
berfungsi secara penuh, tractus renalis mulsi berfungsi, terdapat refleks
menghisap dan menelan, genitalia tampak dan dapat ditentukan jenis
kelaminnya.
Minggu ke 16
: Panjang badan 16 cm, berat 10 gram, kulit sangat transparan
sehingga vaso darah terlihat, deposit lemak subkutan lemak terjadi rambut mulai
tumbuh pada tubuh.
Minggu ke 20
: Kepala sekarang tegak dan merupakan separuh PB, wajah
nyata, telinga pada tempatnya, kelopak mata, lais dan kuku tumbuh sempurna.
Skeleton terlihat pada pemeriksaan sinar X kelenjar minyak telah aktif dan
verniks kaseosa akan melapisi tubuh fetus, gerakan janin dapat ibu setelah
kehamilan minggu ke 18, traktus renalis mulai berfungsi dan sebanyak 7 17 ml
urine dikeluarkan setiap 24 jam.
Minggu ke 24
: Kulit sangat keriput, lanugo menjadi lebih gelap dengan vernix
kaseosa meningkat. Fetus akan menyepak dalam merespon rangsangan.
Minggu ke 28
: Mata terbuka, alis dan bulu mata telah berkembang dengan
baik, rambut menutupi kepala, lebih banyak deposit lemak subkutan
menyebabkan kerutan kulit berkurang, testis turun ke skrotum.
Minggu ke 32
: Lanugo mulai berkurang, tubuh mulai lebih membulat karena
lemak disimpan disana, testis terus turun.
Minggu ke 36
: Lanugo sebagian besar terkelupas, tetapi kulit masih tertutup
verniks kaseosa, testis fetus laki laki terdapat didalam skrotum pada minggu ke
36 ovarium perempuan masih berada di sekitar batas pelvis, kuku jari tangan
dan kaki sampai mencapai ujung jari, umbilikus sekarang terlihat lebih dipusat
abdomen.
Minggu ke 40
: Osifikasi tulang tengkorak masih belum sempurna, tetapi
keadaan ini merupakan keuntungan dan memudahkan fetus melalui jalan lahir.
Sekarang terdapat cukup jaringan lemak subkutan dan fetus mendapatkan
tambahan BB hampir 1 kg pada minggu tersebut.
(Marjati,dkk, 2010; 39)

4. Tanda dan gejala kehamilan

1.
*

Tanda presumtif kehamilan

Amenore (terlambat datang bulan)

Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadinya pembentukan folikel de Graff

dan ovulasi di ovarium. Gejala ini sangat penting karena umumnya wanita hamil

tidak dapat haid lagi selama kehamilan, dan perlu diketahui hari pertama haid
terrakhir untuk menentukan tuanya kehamilan dan tafsiran persalinan.
*

Mual muntah

Umumnya tejadi pada kehamilan muda dan sering terjadi pada pagi hari.
Progesteron dan estrogen mempengaruhi pengeluaran asam lambung yang
berlebihan sehingga menimbulkan mual muntah.
*

Ngidam

Menginginkan makanan/minuman tertentu, sering terjadi pada bulan-bulan

pertama kehamilan tetapi menghilang seiring tuanya kehamilan.
*

Sinkope atau pingsan

Terjadi sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia susunan saraf

dan menimbulkan sinkope/pingsan dan akan menghilang setelah umur
kehamilan lebih dari 16 minggu.
*

Payudara tegang

Pengaruh estrogen, progesteron, dan somatomamotropin menimbulkan deposit

lemak, air, dan garam pada payudara menyebabkan rasa sakit terutama pada
kehamilan pertama.
*

Anoreksia nervousa

Pada bulan-bulan pertama terjadi anoreksia (tidak nafsu makan), tapi setelah itu
nafsu makan muncul lagi.
*

Sering kencing

Hal ini sering terjadi karena kandung kencing pada bulan-bulan pertama
kehamilan tertekan oleh uterus yang mulai membesar. Pada triwulan kedua
umumnya keluhan ini hilang karena uterus yang membesar keluar rongga
panggul.
*

Konstipasi/obstipasi

Hal ini terjadi karena tonus otot menurun disebabkan oleh pengaruh hormone
estrogen.
*

Epulis

Hipertrofi gusi disebut epulis dapat terjadi pada kehamilan.

*

Pigmentasi

Terjadi pada kehamilan 12 minggu keatas

o Pipi : - Cloasma gravidarum

Keluarnya melanophore stimulating hormone hipofisis anterior menyebabkan

pigmentasi yang berlebihan pada kulit.
o Perut : - Striae livide
Striae albican
Linea alba makin menghitam
o Payudara : - hipepigmentasi areola mamae
*

Varises atau penampakan pembuluh vena

Karena pengaruh estrogen dan progesteron terjadi penampakan pembuluh darah

vena. Terutama bagi mereka yang mempunyai bakat. Penampakan pembuluh
darah itu terjadi disekitar genitalia eksterna, kaki dan betis serta payudara.

2.
*

Tanda Kemungkinan (Probability Sign)

Pembesaran Perut

Terjadi akibat pembesaran uterus. Hal ini terjadi pada bulan keempat kehamilan.
*

Tanda Hegar

Tanda Hegar adalah pelunakan dan dapat ditekannya isthmus uterus.

*

Tanda Goodel. Pelunakan serviks

*
Tanda Chadwiks.Perubahan warna menjadi keunguan pada vulva dan
mukosa vagina termasuk juga porsio dan serviks.
*
Tanda Piskacek. Pembesaran uterusyang tidak simetris. Terjadi karena
ovum berimplantasi pada daerah dekat dengan kornu sehingga daerah tersebut
berkembang lebih dulu.
*
Kontraksi Braxton Hicks. Peregangan sel sel otot uterus, akibat
meningkatnya actomycin didalam otot uterus. Kontraksi ini tidak beritmik,
sporadis, tidak nyeri, biasanya timbul pada kehamilan 8 minggu.
*
Teraba Ballotement. Ketukan yang mendadak pada uterus menyebabkan
janin bergerak dalam cairan ketuban yang dapat dirasakan oleh tangan
pemeriksa.
*
Pemeriksaan tes biolgis kehamilan (planotest) positif. Pemeriksaan ini
adaah untuk mendeteksi adanya hCG yang diproduksi oleh sinsitotrofoblas sel
selama kehamilan. Hormon ini disekresi diperedaran darah ibu (pada plasma
darah), dan diekskresi pada urine ibu.
3.

Tanda Pasti (Positive Sign)

*
Gerakan janin dalam rahim. Gerakan janin ini harus dapat diraba dengan
jelas oleh pemeriksa. Gerakan ini baru dapat dirasakan pada usia kehamilan
sekitar 20 minggu.
*
Denyut jantung janin. Dapat didengar pada usia 12 minggu dengan
menggunakan alat fetal electrocardiograf ( misalnya doppler)
*
Bagian bagian janin. Bagian besar janin (kepala dan bokong) serta bagian
kecil janin (lengan dan kaki) dapat diraba dengan jelas pada usia kehamilan lebih
tua (trimester akhir)
*
Kerangka janin. Kerangka janin dapat dilihat dengan foto rontgen maupun
USG
(Marjati dkk, 2010:72-75)

5. Perubahan fisiologi ibu hamil

a.

Uterus

Uterus bertambah besar semula 30 gram menjadi 1000 gram, pembesaran ini
dikarenakan hipertropi oleh otot-otot rahim.
b.

Vagina

Elastisitas vagina bertambah

Getah dalam vagina biasannya bertambah, reaksi asam PH :3,5-6

*
Pembuluh darah dinding vagina bertambah, hingga waran selaput lendirnya
berwarna kebiru- biruan (Tanda chadwick).
c.

Ovarium (Indung Telur)

Ovulasi terhenti, masih terdapt corpus luteum graviditatis sampai terbentuknya

uri yang mengambil alih pengeluaran estrogen dan progesteron.
d.

Kulit

Terdapat hiperpigmentasi antara lain pada areola normal, papila normal, dan
linea alba.
e.

Dinding perut

Pembesaran rahim menimbulkan peregangan dan menyebabkan perobekan

selaput elestis di bawah kulit sehingga timbul strie gravidarum.
f.

Payudara

Biasanya membesar dalam kehamilan, disebabkan hipertropi dari alveoli puting

susu biasanya membesar dan berwarna lebih tua. Areola mammae melebar dan
lebih tua warnannya.
g.

Sistem Respirasi

Wanita hamil tekadang mengeluh sering sesak nafas, yang sering ditemukan
pada kehamilan 3 minggu ke atas. Hal ini disebabkan oleh usus yang tertekan
kearah diafragma akibat pembesaran rahim, kapasitas paru meningkat sedikit
selama kehamilan sehingga ibu akan bernafas lebih dalam. Sekitar 20-25%.
h.

Sistem urinaria

Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kemih tertekan oleh uterus yang
membesar, dimana kebutuhan nutrisi makin tinggi untuk pertumbuhan janin dan
persiapan pemberian ASI.

6. Ketidak nyamanan selama hamil

a.

Nausea

Nausea terjadi pada saat perut kosong sehingga biasanya lebih parah di pagi
hari. Penyebab morning sickness masih belum diketahui secara pasti puncak
nausea dan muntah pada wanita hamil adalah pada usia kandungan 11 minggu
dan menghilang antara umur kehamilan 14 22 minggu.
Cara meringankan:
*

Makan porsi kecil, sering bahkan setiap dua jam

*
Makan biskuit kering atau roti bakar sebelum beranjak dari tempat tidur
dipagi hari
*
Jangan menyikat gigi segera setelah makan untuk menghindari stimulasi
refleks gag.
*

Istirahat

Gunakan obat obatan

*
Tanda bahaya
tanda kurang gizi

b.

: hiperemesis gravidarum, kehilangan berat badan, tanda

Peningkatan Frekuensi berkemih (TM I dan TM III)

Frekuensi kemih meningkat pada trimester pertama terjadi akibat peningkatan

berat pada fundus uterus sehingga membuat isthmus menjadi lunak (tanda

hegar) menyebabkan antefleksi pada uterus yang membesar akibat adanya

tekananlangsung pada uterus yang membesar. Frekuensi kemih meningkat pada
trimester ketiga sering dialami wanita primigravida setelah lightening terjadi
efek lightaning yaitu bagian presentasi akan menurun masuk kedalam panggul
dan menimbulkan tekanan langsung pada kandung kemih.
Cara meringankan:

Kosongkan kandung kemih saat terasa dorongan ingin

Banyak minum di siang hari

Kurangi minum di malam hari.

kencing

Tanda tanda bahaya : dysuria, oliguria, asymtomatic bacteriuria

c.

Sakit punggung Atas dan Bawah

Karena tekanan terhadap akar syaraf sehingga kejang otot, ukuran payudara
yang semakin bertambah atau keletihan. Sebagian besar disebabkan karena
perubahan sikap badan pada kehamilan lanjut karena titik berat badan
berpindah kedepan disebabkan perut yang membesar. Ini diimbangi dengan
lordosis yang berlebihan dan sikap ini dapat menimbulkan spasmus
Cara penanganan :
Istirahat cukup, menggunakan penyokong abdomen eksternal, gunakan
mekanisme tubuh yang baik untuk mengangkat benda.
d.

Hiperventilasi dan sesak nafas

Peningkatan jumlah progesteron selama kehamilan mempengaruhi pusat

pernapasan untuk menurunkan kadar karbondioksida dan meningkatkan kadar
oksigen. Peningkatan aktivitas metabolis yang terjadi selama kehamilan akan
meningkatkan karbondioksida. Hiperventilasi akan menurunkan karbon dioksida.
Sesak nafas terjadi pada trimester III karena pembesaran uterus yang menekan
diafragma. Selain itu diafragma mengalami elevasi kurang lebih 4 cm selama
kehamilan.
Cara penanganan :

Menjelaskan dasar fisiologis masalah tersebut

Mendorong wanita untuk secara sadar mengatur kecepan dan kedalaman

pernafasannya saat sedang mengalami hiperventilasi

Anjurkan wanita berdiri dan mereganggan tangannya diatas kepalanya

secara berkala dan mengambil nafas dalam


Instruksikan melakukan peregangan yang sama ditempat tidur seperti
saat sedang berdiri.
e.

Edema Dependen

Terjadi karena gangguan sirkulasi vena dan peningkatan tekanan vena pada
ekstrimitas bawah karena tekanan uterus membesar pada vena panggul pada
saat duduk/ berdiri dan pada vena cava inferior saat tidur terlentang. Edema
pada kaki yang menggantung terlihat pada pergelangan kaki dan harus
dibedakan dengan edema karena preeklamsi.
Cara penanganan :
*

Hindari menggunakan pakaian ketat

Elevasi kaki secara teratur setiap hari

Posisi menghadap kesamping saat berbaring

*
Penggunaan korset pada abdomen yang dapat melonggarkan tekanan venavena panggul
f.

Nyeri ulu hati

Ketidaknyamanan ini mulai timbul menjelang akhir trimester II dan bertahan

hingga trimester III.
Penyebab :
*
Relaksasi sfingter jantung pada lambung akibat pengaruh yang
ditimbulkan peningkatan jumlah progesteron.
*
Penurunan motilitas gastrointestinal yang terjadi akibat relaksasi otot halus
yang kemungkinan disebabkan peningkatan jumlah progesteron dan tekanan
uterus
*
Tidak ada ruang fungsional untuk lambung akibat perubahan tempat dan
penekanan oleh uterus yang membesar
Cara penanganan :
Makan dalam porsi kecil tetapi sering untuk menghindari lambung menjadi
terlalu penuh
Pertahankan postur tubuh yang baik supaya ada ruang lebih besar bagi
lambung untuk menjalankan fungsinya
Hindari makanan berlemak, karena lemak mengurangi motilitas usus dan
sekresi asam lambung yang dibutuhkan untuk pencernaan.
Hindari makanan pedas atau makanan lain yang dapat menyebabkan
gangguan pencernaan.

g.

Konstipasi

Terjadi akibat penurunan peristaltik yang disebabkan relaksasi otot polos usus
besar ketika terjadi peningkatan progesteron
Cara penanganan :
*

Asupan cairan yang adekuat

Istirahat cukup

*
Minum air hangat ( air putih, teh ) saat bangkit dari tempat tidur untuk
menstimulasi peristaltik
*

Makan makanan berserat dan mengandung serat alami

Miliki pola defekasi yang baik dan teratur

*
Lakukan latihan secara umum, berjalan tiap hari, pertahankan postur tubuh
yang bai, mekanisme tubuh yang baik, kontraksi otot abdomen bagian bawah
secara teratur
h.

Kram tungkai

Terjadi karena asupan kalsium tidak adekuat, atau ketidakseimbangan rasio dan
fosfor.selain itu uterus yang membesar memberi tekanan pembulu darah
panggul sehingga mengganggu sirkulasi atau pada saraf yang melewati foramen
doturator dalam perjalanan menuju ekstrimitas bawah.
Cara penanganan :
*
Minta wanita meluruskan kaki yang kram dan menekan tumitnya
( dorsofleksikan kakinya )
*
Dorong wanita untuk melakukan latihan umum dan memiliki kebiasaan
mekanisme tubuh yang baik guna meningkatkan sirkulasi darah
*

Anjurkan elevasi kaki secara teratur sepanjang hari

Anjurkan diet mengandung kalsium dan fosfor

i.

Kesemutan dan baal pada jari

Perubahan pusat gravitasi menyebabkan wanita mengambil postur dengan posisi

bahu terlalu jauh kebelakang sehingga menyebabkan penekanan pada saraf
median dan aliran lengan yang akan menyebabkan kesemutan dan baal pada
jari-jari
Cara penanganan :
*

Menjelaskan penyebab dari kesemutan dan baal jari-jari

Berbaring rileks

(Helen Varney, 2007 : 536-543 )

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.

Pemeriksaan laboratorium

Wanita hamil diperiksa urinnya untuk mengetahui kadar protein glukosanya,

diperiksa darah untuk mengetahui faktor rhesus, golongan darah, Hb dan
penyakit rubella
Tes Lab
Nilai Normal
Nilai Tidak Normal
Diagnosis Masalah Terkait
Hemoglobin
10,5-14,0
<10,5
Anemia
Protein Urin
Terlacak/negatif
Bening/negatif

Protein urine
Glukosa dalam urin
Warna hijau
Kuning, orange, coklat
Diabetes
VDRL/RPR
Negatif
Positif

Syphilis
Faktor rhesus
Rh +
RhRh sensitization
Golongan Darah
A B O AB
Ketidakcocokan ABO
HIV
+
AIDS
Rubella
Negatif
Positif
Anomali pada janin jika ibu terinfeksi
Feses untuk ova/telur cacing dan parasit
Negatif
Positif
Anemia akibat cacing

b.

Pemeriksaan Rontgen

Dilakukan pada kehamilan yang sudah agak lanjut karena sebelum buan ke IV
rangka janin belum tampak. Pemeriksaan rontgen dilakukan pada kondisi
kondisi

palpasi

Diperlukan tanda pasti hamil

Letak anak tidak dapat ditentukan dengan jelas dengan

c.

Mencari sebab dari hidraamnion

Untuk menentukan kelainan anak

Pemeriksaan USG
Kegunaannya:

Diagnosis dan konfirmasi awal kehamilan

Penentuan umur gestasi dan penafsiran ukuran fetal

Mengetahui posisi plasenta

Mengetahui adanya IUFD

Mengetahui pergerakan janin dan detak jantung janin.

(Marjati dkk, 2010;95-97)

4. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian ANC
1) Anamnesa
- Anamnesa identitas istri dan suami
- Anamnesa umum :
keluhan kehamilan (mual,muntah, sakit kepala, nyeri ulu hati), nafsu makan,
tidur, miksi, defekasi, perkawinan
- Tentang kehamilan, persalinan, keguguran dan kehamilan ektopik atau
kehamilan mola sebelumnya
2) Pemeriksaan Fisik Diagnostik
(1) Keadaan umum
Dengan inspeksi, dapat diperoleh gambaran mengenai keadaan panggul.
Adanya kesempitan atau kelainan panggul, dapat diduga bila terlihat jalannya
ibu tidak normal, misalnya pincang, ibu sangat pendek, adanya kelainan panggul
(kifosis, skoliosis), kelainan belah ketupat dari michealis (tidak simetris).
(2) Tinggi badan

Tinggi badan kurang dari rata-rata merupakan faktor risiko untuk ibu hamil atau
ibu bersalin. Jika tinggi badan kurang dari 145 cm dimungkinkan sang ibu
memiliki panggul sempit.
(3) Berat badan
Pertambahan berat badan selama kehamilan rata-rata 0,3-0,5 kg/minggu. Bila
dikaitkan dengan usia kehamilan, kenaikan berat badan selama hamil muda 5
kg, selanjutnya tiap trimester (II dan III) masing-masing bertambah 5 kg. Pada
akhir kehamilan, pertambahan berat badan total adalah 9-12 kg. Bila terdapat
BB yang berlebihan, perlu dipikirkan adanya risiko bengkak, kehamilan kembar,
hidroamnion, dan anak besar.
(4) Lingkar lengan atas (LILA)
LILA kurang dari 23,5 cm merupakan indikator kuat untuk status gizi yang
kurang/buruk. Ibu beresiko untuk melahirkan anak dengan BBLR.
(5) Tanda-tanda vital
- Tekanan darah
TD yang tinggi (lebih dari 140/90 mmHg) merupakan resiko dalam kehamilan.
Penanganan yang kurang tepat, TD sistolik 30 mmHg atau lebih, dan/atau
diastolik 15 mmHg atau lebih dapat berlanjut menjadi preeklamsi dan eklamsi.
- Denyut nadi
Jumlah denyut nadi normal adalah sekitar 80 kali/menit.
- Suhu
Suhu tubuh ibu hamil lebih dari 37,5oC dikatakan demam, hal ini kemungkinan
ada infeksi dalam kehamilan.
- Pernapasan
Frekuensi napas normal orang dewasa adalah 16-20 kali/menit. Bila ibu
mengalami peningkatan frekuensi napas, ibu akan mudah lelah atau
kemungkinan dicurigai mempunyai penyakit jantung.
(6) Kepala dan Leher
- Memeriksa apakah terdapat edema pada wajah
- Memeriksa apakah kelopak mata bagian bawah tampak pucat, berwarna
kuning/jaundice pada sklera
- Memeriksa apakah rahang pucat dan periksa juga keadaan gigi
- Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar tiroid,
pembesaran pembuluh limfe dan pembesaran vena jugularis

(7) Payudara
- Amati bentuk, ukuran dan kesimetrisannya; payudara normal melingkar, agak
simetris, dan dapat dideskripsikan kecil, sedang, dan besar
- Puting payudara menonjol atau masuk ke dalam
- Adanya kolostrum atau cairan lain, misalnya ulkus
- Retraksi akibat adanya lesi
- Masa atau pembesaran pembuluh limfe
(8) Abdomen
- Memeriksa apakah ada bekas luka operasi
- Mengukur tinggi fundus uteri menggunakan tangan bila usia kehamilan > 12
minggu, atau pita ukuran bila usia kehamilan
> 22 minggu
- Melakukan palpasi untuk mengetahui letak presentasi, posisi, dan penurunan
kepala janin kalau lebih dari 36 minggu

Pemeriksaan Leopold :
Leopold I

- Pemeriksaan menghadap kemuka ibu hamil

- Menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin dalam fundus
- Konsistensi uterus
Leopold II

- Menentukan batas samping rahim kanan-kiri

- Menentukan letak punggung janin
- Pada letak lintang, tentukan dimana kepala janin
Leopold III

- Menentukan bagian terbawah janin

- Apakah bagian terbawah tersebut sudah masuk/ masih goyang
Leopold IV

- Pemeriksa menghadap kea rah kaki ibu hamil

- Bisa juga menentukan bagian terbawah janin apa dan berapa jauh sudah
masuk PAP

(9) Tangan dan kaki

- Memeriksa apakah tangan dan kaki edema atau pucat pada kuku jari
- Memeriksa dan meraba kaki untuk mengetahui adanya varises
- Memeriksa refleks patela untuk melihat apakah terjadi gerakan hipo atau
hiper
(10)

Pemeriksaan panggul

a. Panggul : genital luar

- Memeriksa labia mayora dan minora, klitoris, lubang uretra, introitus vagina
untuk melihat adanya tukak atau luka, varises, cairan yang ada (warna,
konsistensi, jumlah, bau)
- Melakukan palpasi pada kelenjar bartolini untuk mengetahui adanya
pembengkakan masa atau cairan kista
b. Panggul : menggunakan spekulum
- Memeriksa serviks untuk melihat adanya cairan/darah, luka/lesi, apakah serviks
sudah membuka atau belum
- Memeriksa dinding vagina untuk melihat adanya cairan/darah dan luka
c. Panggul : pemeriksaan bimanual
- Mencari letak serviks dan merasakan untuk mengetahui pembukaan (dilatasi)
dan rasa nyeri karena gerakan (nyeri tekan atau nyeri goyang)
- Menggunakan dua tangan, satu tangan di atas abdomen, dua jari di dalam
vagina untuk palpasi uterus. Ukuran, bentuk dan posisi, mobilitas, rasa nyeri,
serta adanya masa.

3) Auskultasi untuk mendengar denyut jantung janin (DJJ) :

Dari Janin

- Djj pada bulan ke 4-5

- Bising tali pusat
- Gerakan dan tendangan janin
Dari ibu

- Bising rahim
- Bising aorta

- Peristaltik usus

4) Pemeriksaan Dalam
(1)

Vaginal Toucher (VT)

(2)

Rectal Toucher (RT)

Dapat dinilai :
- Pembukaan serviks : berapa cm/ jari
- Bagian anak paling bawah : kepala, bokong serta posisinya
- Turunnya bagian terbawah menurut bidang Hodge

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Risti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
perubahan napsu makan, mual dan muntah
1) Tujuan :
Nutrisi terpenuhi secara adekuat
2) Kriteria Hasil :
(1) Menjelaskan komponen diet seimbang prenatal
(2) Mengikuti diet yg dianjurkan
(3) Mengkonsumsi Zat besi/ vitamin
(4) Menunjukkan BB ( min 1,5 kg pd TM I )

Intervensi :
(1) Tentukan asupan nutrisi per 24 jam
R/ Memenuhi nutrisi ibu
(2) Kaji tentang pengetahuan kebutuhan diet
R/ Dasar memberi penyuluhan tentang diet yang diperlukan ibu
(3) Berikan informasi tertulis diet prenatal & suplemen
R/ Memudahkan ibu untuk mempraktekkan di rumah dan sebagai petunjuk

(4) Tanyakan keyakinan diet sesuai budaya

R/ Memastikan kebutuhan nutrisi ibu terpenuhi tanpa menentang budaya yang
dianut oleh ibu
(5) Timbang BB & kaji BB pregravida
R/ Ketidakadekuatan penambahan BB prenatal dan atau BB dibawah normal
meningkatkan risiko IUGR
(6) Berikan BB selama TM I yang optimal
R/ Mengantisipasi peningkatan atau penurunan BB yang terlalu tinggi atau
rendah
(7) Tinjau tentang mual & muntah
R/ Mengidentifikasi kebutuhan nutrisi yang diperlukan oleh ibu
(8) Ukur pembesaran uterus
R/ Mengidentifikasi perkembangan janin sesuai umur kehamilan
(9) Kolaborasi : program diet ibu hamil
R/ Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk pemenuhan kebutuhan nutrisi

2 Risti defisit volume cairan berhubungan dengan perubahan napsu makan,

mual dan muntah
1) Tujuan :
Cairan terpenuhi secara adekuat
2) Kriteria Hasil :
(1) Mengidentifikasi & melakukan kegiatan untuk menurunkan frekwensi &
keparahan mual/muntah
(2) Mengkonsumsi cairan sesuai kebutuhan
(3) Mengidentifikasi tanda & gejala dehidrasi

Intervensi :
(1) Auskultasi DJJ
R/ Mengidentifikasi keadaan janin

(2) Tentukan beratnya mual/muntah

R/ Mengidentifikasi derajat dehidrasi
(3) Tinjau riwayat (gastritis, kolesistiasis)
R/ Menentukan tindakan intervensi untuk diet
(4) Anjurkan mempertahankan asupan cairan
R/ Memenuhi kebutuhan cairan
(5) Kaji suhu, turgor kulit, membran mukosa, TD, intake & output, Timbang BB
R/ Peningkatan suhu, penurunan turgor kulit, membran mukosa yang kering,
penurunan BB salah satu tanda dan gejala dehidrasi

3
Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan pergeseran
diagfragma sekunder kehamilan
1) Tujuan :
Pola napas efektif
2) Kriteria Hasil :
(1) Melaporkan penurunan keluhan sesak
(2) Mendemonstrasikan fungsi pernapasan baik
Intervensi :
(1) Kaji status pernapasan
R/ Mengidentifikasi adanya keluhan sesak karena pergeseran diafragma
(2) Pantau riwayat medis (alergi, rinitis, asma, TBC)
R/ Memperberat adanya keluhan pernapasan
(3) Kaji kadar HB tekankan pentingnya vit.
R/ HB yang rendah menyebabkan suplai Oksigen dalam darah rendah, aliran
darah ke otak terlambat dan mempengaruhi sistem saraf pernapasan sehingga
dapat menyebabkan ibu merasa sesak
(4) Informasikan hubungan program latihan & kesullitan pernafasan
R/ Progran Latihan seperti senam hamil membantu ibu untuk mampu mengatur
pernapasan sehingga keluhan tentang kesulitan pernapasan dapat berkurang
(5) Anjurkan istirahat & latihan berimbang

R/ Mencegah kelelahan

4 Ketidaknyamanan berhubungan dengan perubahan fisik dan pengaruh

hormonal
1) Tujuan
Rasa nyaman terpenuhi
2)

Kriteria Hasil :

(1) Mengidentifikasi tindakan yang melegakan dan menghilangkan

ketidaknyamanan
(2) Melaporkan penatalaksanaan ketidaknyamanan
Intervensi :
(1) Catat derajat rasa tidak nyaman minor
R/ Mengetahui penyebab rasa tidak nyaman yang dirasakan oleh klien
(2) Evaluasi derajat rasa tidak nyaman selama pemeriksaan lanjutan
R/ Mengetahui perkembangan perubahan rasa ketidaknyamanan
(3) Anjurkan pemakaian korset uterus
R/ Menambah kenyaman ibu
(4) Tekankan menghindari stimulasi puting
R/ Stimulasi puting dapat menimbulkan kontraksi pada rahim yang dapat
menyebabkan ibu merasa tidaknyaman
(5) Kaji adanya haemoroid
R/ Dapat menjadi penyebab ketidaknyamanan terutama pada saat duduk atau
BAB
(6) Intruksikan penggunaan kompres dingin & intake tinggi serat pada
haemoroid
R/ Mengurangi ketidaknyaman dan menghindari konstipasi yang akan
menambah keparahan hemoroid
(7) Kaji tingkat kelelahan dengan aktifitas dalam keluarga
R/ Mengidentifikasi adanya aktifitas yang terlalu berat sehingga menyebabkan
kelelahan pada ibu
(8) Kolaborasi : suplemen kalsium

R/ Menambah pemenuhan kebutuhan kalsium dalam tubuh selam hamil

5 Perubahan pola seksualitas berhubungan dengan perubahan struktur tubuh

dan ketidaknyamanan
1)

Tujuan

Seksualitas terpenuhi tanpa mengganggu kehamilan

2)

Kriteria Hasil :

(1) Mendiskusikan perubahan dalam hasrat seksual

(2) Identifikasi langkah mengatasi situasi
(3) Melaporkan adaptasi perubahan dan modifikasi situasi selama kehamilan
Intervensi :
(1) Kaji pola aktivitas seksual pasangan
R/ Mengidentifikasi aktivitas seksual selama kehamilan
(2) Kaji dampak kehamilan terhadap Seksualitas
R/ Mengetahui perubahan seksualitas selama kehamilan
(3) Anjurkan pilihan posisi koitus selama kehamilan
R/ Menganjurkan pemilihan posisi yang nyaman dalam seksualitas selam hamil
yang tidak mengganggu kehamilan
(4) Informasikan tindakan yang dapat Meningkatkan kontraksi (stimulasi puting
susu, orgasme pd wanita, sperma)
R/ Pada TM I kontraksi uterus yang berlebihan dapat menyebabkan abortus

6 Risti konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltik, penekanan

uterus
1)

Tujuan :

Konstipasi tidak terjadi

2)

Kriteria Hasil :

(1) Mempertahankan pola fungsi usus normal

(2) Mengidentifikasi perilaku beresiko
(3) Melaporkan tindakan untuk meningkatka eliminasi

Intervensi :
(1) Tentukan kebiasaan eliminasi sebelum hamil & perhatikan perubahan
selama hamil
R/ Mengidentifikasi adakah perubahan eliminasi BAB sebelum dan selama hamil
(2) Kaji adanya haemoroid
R/ Konstipasi dapat menyebabkan adanya haemoroid
(3) Informasikan diet : buah, sayur, serat & intake cairan adekuat
R/ Diet tinggi serat dapat memperlancar BAB dan menjadikan feses lebih lunak
(4) Anjurkan latihan ringan
R/ Latihan dapat membantu pergerakan peristaltik usus lebih cepat dan
membantu merangsang terjadai BAB
(5) Kolaborasi : berikan pelunak feces bila diet tak efektif
R/ Mencegah terjadi konstipasi berlanjut

3. EVALUASI
1)

Nutrisi terpenuhi secara adekuat

2)

Cairan terpenuhi secara adekuat

3)

Pola napas efektif

4)

Rasa nyaman terpenuhi

5)

Seksualitas terpenuhi tanpa mengganggu kehamilan

6)

BAB lancar

DAFTAR PUSTAKA

Manuaba, Ida Bagus Gde.2010. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan

Keluarga untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC

Asuhan kebidanan I, 2010,ika pantikawati,S.Si.T and saryono, S.Kp.,M.Kes)

Doenges, Marylinn E 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi : Pedoman untuk

perencanaan dan dokumentasi perawatan klien. Jakarta : EGC

Hamilton, Persis. (1995). Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas. Edisi 6. EGC:

Jakarta.

Hidayati, Ratna. (2009). Asuhan Keperawatan Pada Kehamilan Fisiologis dan

Patologis. Jakarta : Salemba Medika.

Mochtar, Rustam. (1998). Synopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi, Obstetri patologi.

EGC: Jakarta.
Carpenito, L.J. 2001. Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC
Rusari. (2008). Asuhan Keperawatan.