REFLEKSI KASUS II

PERSALINAN PERVAGINAM

Dibimbing Oleh :
dr. Diana, Sp.OG

Di susun Oleh :
LENY SUKMAWATI
H2A008028

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2012

IDENTITAS
Nama

: Ny. TR

Umur

: 30 tahun

Alamat

: Jl. Rorojonggrang Timur VIII, Manyaran

Pekerjaan

: Karyawati

Suku bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Masuk RS

: 13 Desember 2012 (pkl.09.45 WIB)

No. RM

: 395152

Nama suami

: Tn. PR

Umur

: 35 tahun

Pekerjaan

: swasta

I. DATA DASAR
a.

Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 13
Desember 2012 pukul 09.45 WIB
Keluhan utama : kenceng-kenceng
Riwayat penyakit sekarang : pasien mengeluh kenceng-kenceng
sering (+), keluar lendir darah dari jalan lahir (-), keluar air dari
jalan lahir (-), gerak janin masih dirasakan (+), mual (-), muntah (-)
Riwayat haid : Menarche : 12 tahun, teratur, 7 hari
HPHT : 14 Maret 2012
HPL

: 21 Desember 2012

Riwayat nikah

: 1x 6 tahun

Riwayat KB

: tidak menggunakan KB apapun

Riwayat ANC

: di puskesmas > 4x, imunisasi TT 2x

Riwayat obstetri

: G2P1A0

I perempuan, 4100 gram, aterm, secara SC di RS.Panti

Wiloso, sehat

Hamil ini

Riwayat Penyakit Dahulu : asma (-), hipertensi (-), diabetes

mellitus (-), penyakit jantung (-), alergi obat (-), alergi makanan (-)
Riwayat Sosial Ekonomi : pasien tinggal besama suami dan
anaknya. Pasien seorang karyawan dan suami bekerja sebagai
pegawai swasta. Biaya persalinan dan pengobatan ditanggung
Jampersal
Kesan ekoonomi : cukup
b.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : baik, compos mentis

Tanda vital :
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
Napas : 20x/menit
Suhu : 37oC

Tinggi badan 159 cm

Berat badan 55 Kg

BMI : 21,75 Kg/m2

Status gizi : baik

Status Internus :
Kepala

: mesosefal

Mata

: conjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga

: discharge -/-

Hidung

: discharge -/-

Mulut

: sianosis (-), gigi karies (-)

Leher

: pembesaran kelenjar getah bening (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)

Kulit

: turgor kulit cukup, ikterik (-), pucat (-)

Thoraks :
Cor :
Inspeksi
Palpasi

: ictus cordis tak tampak

: ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis
sisnistra

Perkusi

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi

: suara jantung I dan II normal, bising jantung (-).

Pulmo :
Inspeksi

: simetris statis dinamis, retraksi (-)

Palpasi

: stem fremitus kanan=kiri

Perkusi

: sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi

: suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/-

Abdomen :
Inspeksi

: membuncit, membujur, striae gravidarum (+), linea

nigra (+)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: pekak alih (-)

Palpasi

: hepar, lien tak teraba

Ekstremitas :

Superior

Inferior

Edema

-/-

-/-

Akra; dingin

-/-

-/-

Refleks fisiologis

+N/+N

+N/+N

Refleks patologis
c.

-/-

-/-

Status Obstetri
Tinggi Fundus Uteri : 34 cm
Leopold I-IV

: janin I hidup intrauterin, presentasi kepala,

U punggung kiri

His

: 2- 4 (30)
: pembukaan 4 cm, KK (+), eff 40%, H1

VT

portio lunak, posterior UUK sulit dinilai

Denyut jantung janin : 12-12-13
d.

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium

e.

Darah : Hb

: 12,2 gr/dl

Leukosit

: 10,4 103/ul

Trombosit

: 281 103/ul

GDS : 100 gr/dl

Diagnosis
G2P1A0, 30 tahun, 39 minggu
Janin I hidup intrauterin
Presentasi kepala U punggung kiri
Inpartu kala I

LAPORAN PERSALINAN
Tanggal/

Vital Sign

His

DJJ

2- 4(30)

12-12-13

Keterangan

Waktu
13/12/12

TD : 120/70 mmHg

jam 09.45

N : 82x/menit

-mata : Conjungtiva

WIB

Frek. Napas :

palpebra anemis -/-

20x/menit

-thoraks : cor/pulmo

-KU : baik, CM

Suhu : 370C

dbn
-abdomen :
membuncit, membujur
-ektremitas : edema -/-TFU : 34cm
LI-IV : janin I hidup
intrauterin U puki
-VT : pembukaan 4
cm, KK (+), eff 40%,
H1 portio lunak,
posterior UUK sulit
dinilai
D/ G2P1A0 30 tahun,
39 mgg
Janin I hidup
intrauterin
Preskep U puki
Inpartu kala I
S/ induksi kehamilan
dengan misoprostol 1/8
tab pervaginam,
tunggu dan evaluasi 2
jam pengawasan 10.

10.00

4(40)

12-12-11

10.15

2- 4(40)

12-13-12

10.30

4(45)

12-11-12

10.45

3(40)

12-11-11

11.00

3(40)

11-12-12

Ketuban pecah (+), VT

6cm, KK (-), eff
50% H II

11.15

5(45)

12-11-12

11.30

3- 4(40)

12-12-13

11.45

4(45)

11-11-12

12.00

3(40)

12-12-13

12.15

TD : 120/80 mmHg

4(40)

12-11-12

VT 8cm, KK (-), eff

70% H III

N : 80x/menit
Frek. Napas :
20x/menit
Suhu : 370C
12.30

4(40)

12-12-11

12.45

4(45)

13-12-12

13.00

3(40)

11-12-12

13.15

5(40)

12-13-12

13.45

5(40)

12-11-12

VT lengkap, KK (-),
eff 95%, bagian
bawah kepala H III
(+), UUK sulit dinilai
S/ pimpin mengejan

14.00

Pengawasan 9
Lahir bayi laki-laki,
berat 3200 gram,
panjang badan 47cm,
lingkar kepala 32cm,
lingkar dada 33cm, AS
8-9-10
Injeksi oksitosin 10 iu

14.10

im
Plasenta lahir spontan,
kotiledon lengkap,
infark (-), hematom (-),
kontraksi uterus kuat.
Perineum intak
Perdarahan 200 cc
Lama persalinan :
Kala I : 4 jam 30
menit.
Kala II : 15 menit
Kala III : 10 menit

PERJALANAN PENYAKIT
Tanggal/waktu
13/12/12

Perjalanan penyakit

Pengobatan

-KU : tampak lemah, compos mentis

Cefadroxil 3 x 500 mg

-tanda vital :

Asam mefenamat 3 x 500

TD : 100/80 mmHg

mg

Nadi : 76x menit

Metil ergometrin 3 x 1

Frek napas : 21x/menit

Vit. Bc/A/C/SF 1 x 1

Suhu : 370C

Edukasi ASI eksklusif

-mata : conj.palpebra anemis -/-

Pengawasan KU, TV,PPV,

-thoraks : cor/pulmo dbn

ASI, BAB, BAK

-abdomen : TFU 2 jari dibawah

pusat, kontraksi kuat.
-ekstremitas sup/inf : udem -/-PPV : +

ASI : -

-BAB : -

BAK : -

D/ P2A0 30 tahun
14-12-12

Post partum spontan

Keluhan : -

Cefadroxil 3 x 500 mg

Jam 05.00

-KU : baik, compos mentis

Asam mefenamat 3 x 500

-tanda vital :

mg

TD : 120/80 mmHg

Metil ergometrin 3 x 1

Nadi : 82x menit

Vit. Bc/A/C/SF 1 x 1

Frek napas : 19x/menit

Edukasi ASI eksklusif

Suhu : 370C

Pengawasan KU, TV,PPV,

-mata : conj.palpebra anemis -/-

ASI, BAB, BAK

-thoraks : cor/pulmo dbn

-abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat
-ekstremitas sup/inf : udem -/-PPV : +

ASI : +

-BAB : -

BAK : +

D/ P2A0 30 tahun

Post partum spontan

PROGNOSIS
Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsional : dubia ad bonam