Are you sure?
This action might not be possible to undo. Are you sure you want to continue?
BORANG USTICT 01/03 (PERCUMA)
PERMOHONAN UNTUK JAWATAN DI DALAM PERKHIDMATAN AWAM NEGERI JOHOR
PERHATIAN : (i) (ii) (iii) Borang ini hendaklah diisi dengan tulisan tangan pemohon sendiri. Maklumat yang diisi dengan tidak lengkap akan menjejaskan permohonan. Tuliskan di bahagian atas sampul surat nama jawatan yang dipohon. LEKATKAN GAMBAR UKURAN PASPORT
(iv)
Alamatkan permohonan kepada PENGARAH, UNIT SAINS, TEKNOLOGI DAN ICT, NEGERI JOHOR, ARAS 2, BANGUNAN SULTAN IBRAHIM, JALAN BUKIT TIMBALAN, 80000 JOHOR BAHRU. Nama Jawatan Yang Dipohon (HURUF BESAR )
BUTIR-BUTIR PERIBADI Nama No. Kad Pengenalan Warna
Jantina
Keturunan / Bangsa
Agama
Tarikh Lahir
Tempat Lahir Bandar/Negeri
Umur Pada Tarikh Permohonan Ditutup …….... Tahun
Bujang/Berkahwin/ Duda/Bertunang
Alamat Surat Menyurat
Lama Tinggal Di Negeri Johor Sehingga Tarikh Permohonan ………………… Tahun
No. Telefon : Alamat Kediaman Sekarang
(Rumah)
(Pejabat) Kewarganegaraan
Alamat Kediaman Dahulu
Dari Tahun
Hingga Tahun
KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SEKOLAH Sekolah Agama Tahun Darjah Pangkat SRP/LCE/PMR Tahun Pangkat SPM/MCE/SPVM Pangkat Aliran Tahun STP/STPM/HSC Jumlah Kelulusan Prinsipal Subsidiar i Peperiksaan Tambahan (Jika Ada) Tahun Pangkat Mata Pelajaran
KEPUTUSAN PENGAJIAN TINGGI Nama Institusi Tahun Dip./Ijazah Kelas Bidang Pengkhususan
KEBOLEHAN MENAIP DAN TRENGKAS Menaip Bertulis ……………………. p.s.m. Bercetak …………………… p.s.m. Trengkas Dari Rencana …………………… p.s.m. Menaip Dari Salinan Trengkas
PENGETAHUAN BAHASA Pertuturan Tulisan
PEMEGANG BIASISWA/DERMASISWA Badan Yang Memberi Biasiswa/Dermasiswa Tempoh Dari Tahun Hingga Tahun Perjanjian Terikat/Tidak Terikat Biasiswa/Dermasiswa
PENGALAMAN/PEKERJAAN (SWASTA/SENDIRI) Nama Jawatan/ Pekerjaan Majikan dan Alamatnya Gaji/ Pendapatan Tempoh Perkhidmatan Dari Hingga Sebab Berhenti
PENGALAMAN/PEKERJAAN (KERAJAAN, BADAN BERKANUN, TENTERA, POLIS) Nama Jawatan Taraf Jawatan (Tetap, Sementara, Kontrak, Sangkut, Sambilan) Pangkat Jabatan
Gaji Bersih Sebulan
Gred Gaji
Tempoh Perkhidmatan Dari Hingga
Sebab Berhenti
HOBI DAN KEGIATAN Di Sekolah/Maktab/Universiti Di Luar Sekolah/Maktab/Universiti
BUTIR-BUTIR IBU, BAPA, SUAMI, ISTERI Nama Bapa Ibu Suami/Isteri Keturunan/ Bangsa Bapa Ibu Suami/Isteri Salinan Dokumen-dokumen yang Dikehendaki Dilampirkan kepada Borang Permohonan: Kewarganegaraan Agama Tanggungan Pekerjaan dan Alamat Majikan Umur (Tahun) Tempat Lahir (Negeri) Alamat Tempat Tinggal
Pengakuan Pemohon
(i) (ii) (iii) (iv)
Surat Beranak Sijil-sijil Kelulusan Surat Berhenti Sekolah yang Terakhir Skrip-skrip (Diploma/Ijazah)
Saya akui bahawa maklumat-maklumat yang saya beri di dalam borang permohonan ini serta lampiran-lampirannya adalah lengkap, betul dan benar. Saya faham bahawa sekiranya ada di antara maklumat-maklumat itu didapati palsu maka permohonan saya akan dibatalkan dan seterusnya sekiranya saya telah diberi tawaran jawatan atau telah pun berkhidmat, maka maklumat-maklumat palsu itu akan menjadi bukti dan alasan membatalkan tawaran jawatan atau memberhentikan saya daripada jawatan dengan serta-merta.
Tarikh ………………………………………………
USTICTNJ
Tandatangan Pemohon ……………………………………………………………...
This action might not be possible to undo. Are you sure you want to continue?