Anda di halaman 1dari 8

BAB III

LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. V.L

Umur

: 45 tahun

Alamat

: Malalayang I Barat, Manado

Pekerjaan

: Pegawai Negeri Sipil

Agama

: Kristen Protestan

Tanggal Periksa

: 23 Maret 2015

2. ANAMNESIS
Keluhan Utama
: Kelemahan anggota gerak kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
:
Kelemahan anggota gerak kiri dialami penderita sejak 3 bulan yang lalu saat
penderita selesai ibadah. Kelemahan ini disertai dengan sakit kepala, bicara pelo
mulut mencong ke kanan saat tersenyum dan penurunan kesadaran. Riwayat
muntah, kejang dan trauma kepala tidak ada. Riwayat tersedak saat makan dan
minum tidak ada. Saat pemeriksaan, penderita masih merasakan kelemahan
pada anggota gerak kirinya. Bicara pelo (+). Penderita sudah dapat berjalan
dengan bantuan orang lain. Buang air kecil dan buang air besar normal.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Hipertensi (+) sejak 1 tahun lalu, penderita tidak minum obat.
Riwayat Jantung, Hipertensi, Kolesterol, Diabetes Melitus tidak ada
Riwayat stroke sebelumnya tidak ada

Riwayat Keluarga : Hanya penderita yang sakit seperti ini


Riwayat Kebiasaan :

Dalam aktivitas sehari-hari, penderita dominan menggunakan tangan kanan


Riwayat merokok dan minum alkohol tidak ada
Sering makan makanan berlemak dan gorengan

Riwayat Sosial Ekonomi :

Penderita tinggal bersama suami yang bekerja sebagai PNS di Statistik.


Memiliki 2 orang anak. Penderita tinggal di rumah permanen, dinding tembok,
lantai keramik. Di rumah penderita menggunakan WC duduk. Sumber listrik
dari perusahaan listrik negara (PLN) dan sumber air dari PAM. Biaya hidup
sehari-hari cukup. Biaya terapi menggunakan BPJS.
Riwayat Psikologis
Penderita tampak cemas dengan sakitnya. Pasien bersifat kooperatif dan
berkeinginan untuk cepat pulih kembali.
3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sedang
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Respirasi
: 20 x/menit
Berat badan
: 57 kg
IMT
: 24,9 (normoweight)
Kepala
: Normocephal
Mata

Kesadaran
Nadi
Suhu
Tinggi badan

: Compos mentis
: 78 x/menit
: 36,4 C
: 151 cm

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat


isokor 3 mm kiri = kanan, refleks cahaya langsung (+/+),
refleks cahaya tidak langsung (+/+)

Hidung

: sekret (-)

Telinga

: sekret (-)

Mulut

: Mulut mencong ke kanan saat tersenyum. Lidah deviasi ke


kiri.

Leher

: Trakea letak tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks

: Simetris kanan = kanan. Cor dan Pulmo: dalam batas


normal.

Abdomen

: Datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,
bising usus (+) normal.

Ekstremitas

: Akral hangat

Status Neurologis
Kesadaran

: Glasgow Coma Scale Eye4Motoric6Verbal5

Nervus kranialis

: Paresis N.VII dan XII Sentral Sinistra

Status Motorik dan Sensorik


Pemeriksaan

Ekstremitas Superior

Gerakan

Dekstra
Normal

Sinistra
Menurun

Dekstra
Normal

Sinistra
Menurun

Kekuatan Otot

5/5/5/5

4/4/4/4

5/5/5/5

4/4/4/4

(+) Normal
(+) Normal
-

(+) Normal
(+) Normal
-

(+) Normal
(+) Normal
-

(+) Normal
(+) Normal
-

Protopatik

Normal

Normal

Normal

Normal

Proprioseptik

Normal

Normal

Normal

Normal

Tonus Otot
Atrofi
Refleks Fisiologis
Refleks Patologis
Sensibilitas :

Ekstremitas Inferior

Status Otonom : BAB dan BAK biasa


Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (02/02/2015)
Parameter
Gula Darah Puasa
Protein Total
Creatinin Darah
Ureum Darah
Uric Acid darah
Albumin
Globulin
SGOT
SGPT
HDL
LDL

Hasil
70 mg/dL
7,5 g/dL
0,9 mg/dL
31 mg/dL
7,5 mg/dL
4 g/dL
3,5 g/dL
14 U/L
8 U/L
51 mg/dL
132 mg/dL

Nilai Normal
70 125 mg/dL
6,3 8,3 g/dL
0,6 1,1 mg/dL
20 40 mg/dL
2 6 mg/dL
4 5 g/dL
2,5 3,5 g/dL
0 33 U/L
0 43 U/L
> 40 mg/dL
60 130 mg/dL

Indeks Barthel

Aktivitas
Bladder

Tingkat Kemandirian
Kontinensia, tanpa memakai alat bantu.
Kadang-kadang ngompol.
Inkontinensia urin.

Nilai

10
5
0

10

Bowel/BAB

Toileting

Kebersihan
diri
Berpakaian

Makan

Transfer/
berpindah

Mobilitas

Naik turun
tangga
Mandi

Kontinensia, supositoria memakai alat bantu.


Dibantu.
Inkontinensia alvi.
Tanpa dibantu (buka/pakai baju, bersihkan dubur
tidak mengotori baju), boleh berpegangan pada
dinding, benda.
Dibantu hanya salah satu kegiatan diatas.
Dibantu.
Tanpa dibantu cuci muka, menyisir rambut, hias,
gosok gigi, termasuk persiapan alat-alat tersebut.
Dibantu.

10
5
0
10

Tanpa dibantu
Dibantu sebagian
Dibantu.
Tanpa dibantu.
Memakai alat-alat makan dibantu sebagian.
Dibantu.
Tanpa dibantu berpindah.
Bantuan minor secara fisik atau verbal.
Bantuan mayor secara fisik, tetapi dapat duduk tanpa
dibantu.
Tidak dapat duduk / berpindah.
Berjalan 16m di tempat datar, boleh dengan alat
bantu kecuali rolling walker, berjalan tanpa dibantu.
Menguasai alat bantun, memakai kursi roda dengan
dibantu.
Immobile.
Tanpa dibantu.
Dibantu secara fisik / verbal
Tidak dapat.
Tanpa dibantu.
Dibantu.
Total

10
5
0
10
5
0
15
10
5

10

5
5
0
5
5

5
10

15

0
15
10

10

5
10
5
0
5
0
100

5
0
75

Nilai Interpretasi:
0-20

Disabilitas Total

80-90 Disabilitas Ringan

25-45 Disabilitas Berat

100 Mandiri

50-75 Disabilitas Sedang

Pemeriksaan Status Mini Mental


Aspek

Pemeriksaan

Nilai

Orientasi

Registrasi

Sekarang ini tahun,musim,bulan,tanggal,hari apa?

Kita dimana? (Negara, propinsi, kota, rumah)


Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda; lemari,

5
3

5
3

3
2

2
2

Ulangilah kalimat berikut : tanpa, bila, tetapi

Laksanakan 3 buah perintah ini: Peganglah selembar

Pasien disuruh menulis dengan spontan

Pasien disuruh mengambar benda di bawah ini

30

26

sepatu, buku, satu detik untuk setiap benda. Lansia


mengulang ke 3 nama benda tsb. Berikan 1 untuk setiap
jawaban yang benar
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban

Atensi dan
kalkulasi

yang benar. Hentikan setiap 5 jawaban. Atau, minta


mengeja terbalik kata WAHYU ( nilai diberi
pada huruf yang benar sebelum kesalahan,
misalnya uyahw = 2 nilai
Tanyakan kembali nama 3 benda yang telah disebutkan di

Mengingat

atas. Berilah nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar.


Apakah nama benda ini? Perlihatkan pensil dan
buku

kertas dengan tangan kanan, lipatlah kertas itu pada


pertengahan dan letakkanlah di lantai
Bahasa

Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah :


pejamkan mata anda

Total
Penilaian :

< 24 dianggap terdapat gangguan kognitif


> 24 dianggap tidak terdapat gangguan kognitif

4. RESUME
Perempuan, 45 tahun datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri
sejak 3 bulan lalu. Kelemahan anggota gerak kiri disertai dengan sakit kepala,
bicara pelo, mulut mencong ke kanan saat tersenyum dan penurunan kesadaran.

Riwayat muntah, kejang dan trauma kepala tidak ada. Terdapat penurunan
kesadaran. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi
78 x/menit, Suhu 36,4 C, RR 20 x/menit. Pada pemeriksaan nervus kranialis
didapatkan paresis N.VII dan N.XII sentral sinistra. Pada pemeriksaan motorik,
kekuatan otot ekstremitas superior sinistra (4/4/4/4) dan ekstremitas inferior sinistra
(4/4/4/4). Penilaian Index Barthel: 75 (disabilitas sedang) dan penilaian MMSE
didapatkan nilai 26 (tidak ada gangguan kognitif).
5. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis

: Hemiparesis sinistra, paresis N VII dan XII sentral sinistra

Diagnosis etiologi

: Stroke Hemorragik

Diagnosis topis

: Ganglia basalis dekstra

Diagnosis fungsional : Disabilitas sedang (berpakaian, mandi, berjalan dan naik


turun tangga dibantu)

PROBLEM REHABILITASI MEDIK


1. Kelemahan anggota gerak kiri (kekuatan otot ekstremitas superior 4/4/4/4 dan
ekstremitas inferior 4/4/4/4)
2. Mulut mencong ke kanan saat tersenyum
3. Bicara pelo
4. Gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS) dalam hal berpakaian, mandi,
berjalan dan naik turun tangga dibantu.
5. Penderita merasa cemas dengan sakitnya.
5. PROGRAM REHABILITASI MEDIK
1. Fisioterapi
Evaluasi :
-

Kelemahan anggota gerak kanan (kekuatan otot ekstremitas superior 4/4/4/4


dan ekstremitas inferior 4/4/4/4)

Program :
a. Infra red (IR) pada ekstremitas superior dan inferior sinistra

b. Latihan lingkup gerak sendi (LGS) pada ekstremitas superior dan inferior
sinistra.
c. Latihan peningkatan kekuatan otot aktif dengan tahanan ekstremitas
superior dan inferior sinistra
d. Latihan naik turun tangga
e. Latihan berjalan di paralel bar
2. Terapi Okupasi
Evaluasi :
-

Kelemahan anggota gerak kanan (KO ekstremitas superior 4/4/4/4 dan

ekstremitas inferior 4/4/4/4)


Gangguan AKS : berpakaian, mandi, berjalan dan naik turun tangga

Program :
Latihan peningkatan AKS dengan aktivitas dan ketrampilan
3. Ortotik Prostetik
Evaluasi :
-

Kelemahan anggota gerak kanan (kekuatan otot ekstremitas superior 4/4/4/4

dan ekstremitas inferior 4/4/4/4)


Program :
Saat ini pasien tidak memerlukan alat bantu
4. Terapi Wicara
Evaluasi :
- Bicara pelo
- Mulut mencong
Program :
-

Latihan pernapasan
Latihan bicara dan artikulasi

5. Psikologi
Evaluasi :
-

Kontak dan pengertian baik

Penderita cemas dengan penyakitnya

Program :
Memberi dukungan mental kepada penderita dan keluarganya agar penderita
tidak cemas dengan sakitnya dan rajin menjalani terapi

6. Sosial Medik
Evaluasi :
Penderita bekerja sebagai PNS di Statistik
Tinggal di rumah permanen dengan WC duduk
Biaya hidup sehari-hari cukup
Biaya pengobatan menggunakan BPJS
Program :

Home visite
Edukasi kepada penderita untuk berobat dan latihan secara teratur

6. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam