BAB I

PENDAHULUAN

Menurut Brain Injury Association of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada
kepala, bukan bersifat congenital atau pun degenerative tetapi disebabkan oleh serangan atau
benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran sehingga menimbulkan
kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Cedera kepala adalah trauma mekanik pada
kepala

yang

terjadi

baik

secara

langsung

atau

tidak

langsung

yang

kemudian

dapatberakibatpadagangguanfungsineurologis, fungsifisik, kognitif, psikososial yang dapat

bersifat temporer atau pun permanent.1
Data epidemiologi di Indonesia belumada, tetapi data dari salah satu rumah sakit di
Jakarta, RS Cipto Mangunkusumo, untuk penderita rawat inap, terdapat 60%-70% dengan CKR,
15%-20% CKS, dan sekitar 10% dengan CKB. Angka kematian tertinggi sekitar 35%-50%
akibat CKB, 5%-10% CKS, sedangkan untuk CKR tidak ada yang meninggal.2
Cedera kepala tertutup mempunyai insidensi yang masih sangat tinggi, di Amerika pada
tahun 2003 didapatkan 570.000 cedera kepala per tahun dan merupakan 4% dari seluruh
kematian akibat cedera akut. Data dari Traumatic Coma Data Bank (TCBD) didapatkan bahwa
kematian akibat cedera kepala lebih kurang 17 per 100000 orang pada pasien yang tidak di rawat
di rumah sakit.3
Epidural Hematom sebagai keadaan neurologis yang bersifat emergency dan biasanya
berhubungan dengan fraktur linier yang memutuskan arteri sehingga dapat menimbulkan
perdarahan. Venous Epidural hematom berhubungan dengan pembuluh vena dan berlangsung
perlahan-lahan. Arterial hematom terjadi pada arteri meningeal media yang terletak dibawah

tulang temporal. Jika perdarahan masuk ke dalam ruang epidural dan terjadi perdarahan arteri
maka hematom akan cepat terjadi.6

Epidural Hematom adalah salah satu jenis perdarahan intrakranial yang paling sering
terjadi karena fraktur tulang tengkorak yang kaku dan keras. Otak juga dikelilingi oleh sesuatu
yang berfungsi sebagai pembungkus yang disebut dura, ketika seseorang mendapat benturan
yang hebat di kepala kemungkinan akan terbentuk suatu lubang, pergerakan dari otak mungkin
akan menyebabkan pengikisan atau robekan dari pembuluh darah yang mengelilingi otak dan
dura, ketika pembuluh darah mengalami robekan maka darah akan terakumulasi dalam ruang
antara dura dan tulang tengkorak keadaan inilah yang disebut dengan epidural hematom. 7,8,9
Berikut ini laporan kasus epidural hematoma pada tanggal 22 Maret 2015 di RSUP.
Prof.Dr. R. D. Kandou. Manado.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi Otak
Rambut, kulit dan tulang yang membungkus otak melindungi otak dari cedera. Tanpa
perlindungan ini maka otak akan dengan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan.
Cedera kepala dapat mengakibatkan masalah besar bagi seseorang, sebagian masalah merupakan
akibat langsung dari cedera kepala.6,17
Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeuritika, suatu jaringan fibrosa, padat dapat
digerakkan dengan bebas yang membantu menyerap trauma eksternal. Antara kulit dan galea
terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membrane dalam yang mengandung pembuluhpembuluh besar, apabila pembuluh ini robek maka pembuluh ini sukar untuk mengadakan
vasokonstriksi dan dapat menyebabkan kehilangan darah yang berarti pada penderita dengan
laserasi pada kulit kepala. Tepat dibawah galea terdapat ruang subaponeurotik yang mengandung
vena emisaria dan diploika.6
Pada orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan yang keras.Tulang terdiri dari dua
dinding atau tabula yang di pisahkan oleh tulang berongga.Dinding luar di sebut tabula eksterna
dan dinding bagian dalam disebut tabula interna, tabula interna mengandung alur-alur yang
berisikan arteri meningea anterior, media dan posterior. Pelindung lain yang melapisi otak adalah
meninges, terdapat 3 lapisan meninges6 :
1. Dura mater cranialis, lapisan luar yang tebal dan kuat, yang terdiri atas dua lapisan :

1. Lapisan endosteal (periosteal) sebelah luar dibentuk oleh periosteum yang

membungkus dalam calvaria.
2. Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa yang kuat yang
berjalan terus di foragmen magnum dengan dura mater spinalis yang
membungkus medulla sinalis.
2. Arachnoidea dura meter cranialis adalah lapisan antara yang menyerupai sarang labalaba.
3. Pia meter cranialis, lapis terdalam yang halus yang mengandung banyak pembuluh
darah.
2. Epidural Hematoma
Epidural Hematom adalah salah satu jenis perdarahan intrakranial yang paling
sering terjadi karena fraktur tulang tengkorak.Otak ditutupi oleh tulang tengkorak yang kaku dan
keras.Otak juga dikelilingi oleh sesuatu yang berguna sebagai pembungkus yang disebut
dura.Fungsinya untuk melindungi otak, menutupi sinus-sinus vena dan membentuk periosteum
tabula interna.Akibat trauma kepala, tengkorak bisa retak.Ketika seseorang mendapat benturan
yang hebat di kepala kemungkinan akan terbentuk suatu lubang, pergerakan dari otak mungkin
akan menyebabkan pengikisan atau robekan dari pembuluh darah yang mengelilingi otak dan
dura, ketika pembuluh darah mengalami robekan maka darah akan terakumulasi dalam ruang
antara dura dan tulang tengkorak, keadaan inilah yang disebut dengan epidural hematom. 6,8
Epidural Hematom sebagai keadaan neurologis yang bersifat emergency dan biasanya
berhubungan dengan fraktur linier yang memutuskan arteri lebih besar sehingga menimbulkan

perdarahan.Arterial hematom terjadi pada arteri meningeal media yang terletak dibawah tulang
temporal. Perdarahan masuk ke dalam ruang epidural, bila terjadi perdarahan arteri maka
hematom akan cepat terjadi.9
3. Epidemiologi
Di Amerika Serikat sekitar 2% dari kasus trauma kepala mengakibatkan hematoma
epuidural dan 10% mengakibatkan koma.Penderita epidural hematoma 60% adalah berusia 20
tahun dan jarang terjadi pada umur kurang dari 2 tahun dan diatas 60 tahun. Angka kematian
meningkat pada pasien yang berusia kurang dari 5 tahun dan lebih dari 55 tahun.7,10
Tipe-tipe11 :
1. Epidural hematoma akut (58%)
2. Subacute hematoma (31%)
3. Cronic hematoma (11%)
4. Etiologi
Hematoma Epidural dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja, beberapa keadaan
yang bisa menyebabkan epidural hematom adalah misalnya benturan dikepala pada kecelakaan
motor. Hematoma Epidural terjadi akibat trauma kepala yang biasanya berhubungan dengan
fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah.7,10
5. Gambaran Klinis
Gejala yang sangat menonjol adalah kesadaran yang menurun secara progresif, selain
penurunan kesadaran terdapat juga gejala lain yang sering tampak seperti : bingung, penglihatan

kabur, nyeri kepala yang hebat, keluar cairan darah dari hidung atau telinga, tampak luka yang
dalam atau goresan pada kulit kepala, pusing, pucat.8,12
Gejala yang khas pada epidural hematom adalah lucid interval (adanya fase sadar
diantara 2 fase tidak sadar karena bertambahnya volume perdarahan).Pada tahap kesadaran
sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese atau serangan epilepsi fokal. Pada
perjalananya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih
positif menjadi negatif. Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma, pupil kontralateral
juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi
yang merupakan tanda kematian. Gejala-gejala respirasi yang bisa timbul berikutnya,
mencerminkan adaya disfungsi rostocaudal batang otak.13
6. Patofisiologi
Pada hematom epidural perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura
meter.Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteri
meningea media robek, robekan ini sering terjadi apabila terdapat fraktur tulang tengkorak di
daerah yang terkena.Hematom dapat terjadi di daerah frontal atau oksipital.Arteri meningea
media yang masuk ke dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara durameter
dan tulang di permukaan dan os temporal. Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom
epidural,desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala
sehingga hematom bertambah besar.12
Hematom yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus
temporalis otak kearah bawah dan dalam, tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus

mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Pada kedaan inilah timbulnya tanda tanda
neurologik yang dapat dikenali.6
Tekanan dari herniasi unkus pada sirkulasi arteria yang mengurus formation retikularis di
medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran, di tempat ini terdapat nuclei saraf kranial
ketiga (okulomotorius) tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis pada
kelopak mata. Tekanan pada kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini menyebabkan
kelemahan respon motorik kontralateral, refleks hiperaktif dan tanda babinski positif.Dengan
makin membesarnya hematom maka seluruh isi otak akan terdorong ke arah yang berlawanan
menyebabkan tekanan intrakranial yang besar, timbulnya tanda-tanda lanjut peningkatan
intrakranial antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi
pernafasan.6
Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar hingga
makin lama makin menbesar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan
sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam, penderita akan merasakan nyeri
kepala yang progresif memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara kedua
penurunan ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan disebut interval lucid. Fenomena
lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada epidural hematom.12
Epidural Hematom merupakan kasus yang paling emergensi di bedah saraf karena
progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura sehingga langsung
mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi dan infra tentorial.12
7. Pemeriksaan Penunjang
Indikasi CT-Scan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

GCS < 15 atau terdapat penurunan kesadaran > 1 poin selama observasi
Cedera kepala ringan yang disertai fraktur tengkorak
Adanya kecurigaan dan tanda terjadinya fraktur basis kranii
Adanya deficit neurologi, seperti kejang dan adanya tanda-tanda lateralisasi
Sakit kepala yang hebat dan menetap
Adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial atau herniasi jaringan otak

Dengan CT-Scan dan MRI, perdarahan akibat intracranial akibat trauma kepala akan lebih
mudah dikenali.9
-

CT-Scan

: Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan

potensi cedera intracranial lainnya. Pada Epidural biasanya hanya pada satu bagian
saja tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi, berbentuk bikonveks, paling sering di
daerah temporoparietal. Densitas darah yang hiperdens, berbatas tegas, midline
terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural
hematom. Densitas yang tinggi pada stage yang akut (60-90 HU) ditandai dengan
-

adanya peregangan dari pembuluh darah.11,12,15

MRI
: Pada MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang
menggeser posisi durameter, juga dapat menggambarkan batas fraktur yang
terjadi.10,13

8. Penatalaksanaan
Pada penanganan epidural hematom terdapat 2 penanganan yang darurat : 1) Dekompresi
dengan trepanasi sederhana, 2) Kraniotomi untuk mengevaluasi hematom.
Juga dianjurkan untuk memberikan terapi profilaksis dengan fenitoin sedini mungkin untuk
mecegahnya timbulnya fokus epileptogenik.
Terapi Operatif

Tanpa CT-Scan : Burr Hole

Burr Hole merupakan salah satu tindakan diagnostic, terutama pada tempat yang
tidak memiliki fasilitas radiodiagnostik seperti CT-Scan. Pada saat yang
bersamaan, jika hasilnya memang terdapat lesi EDH ataupun SDH dapat
dilakukan dekompresi segera dan dilanjutkan dengan kraniotoi untuk evakuasi
masa hematoma. Jika terdapat riwayat lucid interval yang jelas, dengan adanya
tanda-tanda lateralisasi, maka tindakan burr hole masih memiliki tempat.
Tindakan ini kadang-kadang ditunjukan untuk dekompresi sesegera mungkin.
Indikasi burr hole antara lain:
o Adanya perburukan keadaan neurologis dengan tanda-tanda herniasi
transtentorial dan kompresi batang otak yang tidak membaik dengan
pemberian manitol dan hiperventilasi. Tanda-tanda herniasi transtentorial
antara lain:
Penurunan nilai GCS
Salah satu pupil mengalami dilatasi dan terfiksi
Parese (kelemahan) atau deserabrasi pada satu isi tubuh, biasanya

kontralateral terhadap pupil yang mengalami dilatasi

Keadaan tertentu dimana tindakan burr hole harus segera dilakukan,
antara lain:
Penderita dengan keadaan neurologis stabil yang tiba-tiba
mengalami perburukan sebagaimana disebutkan di atas, (tanda

tanda herniasi).
Penderita selama

transportasi

mengalami

perburukan

neurologis.
o Penderita dengan multiple trauma dalam keadaan tidak stabil.
Apabila hasilnya positif, maka dapat dilanjutkan dengan tindakan definif
(Kraniotomi evakuasi).

Dengan CT-Scan : Kraniotomi Evakuasi

Tindakan kraniotomi dilakukan segera setelah diagnose ditegakkan, baik melalui
hasil pemeriksaan CT-Scan maupun dengan hasil burr hole yang positif. Tindakan
operatif ini ditujukan untuk segera melakukan dekompresi dengan evakuasi
hematoma, tentunya setelah memenuhi indikasi operasi yang jelas.

Operasi dilakukan bila terdapat9 : (15)

Volume hematom > 30 ml

Kesadaran menurun
Pendorongan garis tengah > 3 mm

Indikasi operasi dibidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk fungsional saving. Jika
untuk kedua tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi emergenci. Biasanya keadaan
emergenci disebabkan oleh lesi desak ruang.12
Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume :

> 25 cc = desak ruang supra tentorial

> 10 cc = desak ruang infratentorial
> 5 cc = desak ruang thalamus

Sedangkan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan :

Penurunan klinis
Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan

penurunan klinis yang progresif.

Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan
klinis yang progresif.

9. Prognosis
Prognosisnya tergantung pada lokasinya, besarnya, kesadaran saat masuk kamar
operasi.12 Jika ditangani dengan cepat prognosisnya biasanya baik karena kerusakan otak secara
menyeluruh dapat dibatasi.Angka kematian berkisar antara 7-15 dan kecatatan pada 5-10%
kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami koma sebelum masuk kamar
operasi.7,16