Anda di halaman 1dari 37

BAB 1

PENDAHULUAN
1.1

Latar Belakang
Inflammatory Bowel Disease (IBD) adalah penyakit inflamasi yang

melibatkan saluran cerna dengan penyebab pastinya sampai saat ini masih belum
diketahui dengan jelas. Secara garis besar IBD terdiri dari tiga jenis, yaitu colitis
ulseratif (ulcerative colitis), penyakit crohn (crohns disease), dan bila sulit
membedakan kedua hal ini dimasukan dalam kategori indeterminate colitis.1
Sampai saat ini belum diketahui etiologi IBD yang pasti maupun
penjelasan

yang

memadai

mengenai

pola

distribusinya.

Secara umum

diperkirakan bahwa proses patogenesis IBD diawali oleh adanya infeksi, toksin,
produk bakteri atau diet intralumen kolon, yang terjadi pada individu yang rentan
dan dipengaruhi oleh faktor genetik, defek imun, lingkungan, sehingga terjadi
kaskade proses inflamasi pada dinding usus. Manifestasi tersering dari IBD adalah
diare kronik yang disertai atau tanpa darah dan nyeri perut.1,2
Penyakit IBD cenderung mempunyai puncak usia yang terkena pada usia
muda (usia 25-30 tahun). Akan tetapi pada Penyakit Crohn laki-laki mempunyai
insidens 20% lebih tinggi daripada perempuan. IBD cenderung terjadi pada
kelompok sosial ekonomi tinggi, bukan perokok, pemakai kontrasepsi oral dan
diet rendah serat.1,2
Di Indonesia belum ada studi epidemiologi mengenai IBD. Data yang ada
adalah berdasarkan laporan Rumah Sakit (hospital based). Dari data di unit
endoskopi pada beberapa Rumah Sakit di Jakarta (RS Ciptomangunkusumo, RS
Tebet, RS Siloam Gleaneagles, RS Jakarta) didapatkan bahwa kasus IBD terdapat
1

pada 12,2% dari kasus yang dikirim dengan diare kronik, 3,9% dari kasus dengan
hematochezia, dan 25,9% dari kasus dengan diare kronik, berdarah, dan nyeri
perut. Sedangkan pada kasus dengan nyeri perut didapatkan sebesar 2,8%.1
Tingginya angka kejadian IBD menciptakan tantangan bagi klinisi terkait
dengan pengetahuan yang belum komplit tentang penegakan diagnosis pada crohn
diseases. Pencitraan untuk crohn diseases dipastikan, walaupun dengan pencitraan
paling canggih. Namun dengan manifestasi klinis berupa gangguan saluran
pencernaan yang kronik sebagai gejala spesifik dari crohn diseases, pemeriksaan
USG dan CT Scan dengan media kontras oral dapat membantu untuk menentukan
diagnosis.2 5

2.1

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi Saluran Pencernaan
Pencernaan terdiri dari saluran pencernaan yaitu saluran panjang yang

merentang dari mulut sampai anus, dan organ organ aksesoris seperti gigi, lidah,
kelenjar saliva, hati, kandung empedu, dan pancreas.1
Proses pencernaan melibatkan enzim enzim sekretorik yang spesifik untuk
berbagai makanan dan bekerja untuk menguraikan karbohidrat menjadi gula
sederhana, lemak menjadi asam lemak bebas dan monogliserida, serta protein
menjadi asam amino.1

Gambar 2.1 Saluran Pencernaan

Sistem pencernaan makanan pada manusia terdiri dari beberapa organ,


berturut-turut dimulai dari 1. Rongga Mulut, 2. Esofagus, 3. Lambung, 4. Usus Halus,
5. Usus Besar, 6. Rektum, 7. Anus.
1. Mulut (oris)

Gambar 2.2 Mulut


Rongga mulut dibatasi oleh beberapa bagian, yaitu sebelah atas oleh tulang
rahang dan langit-langit (palatum), sebelah kiri dan kanan oleh otot-otot pipi, serta
sebelah bawah oleh rahang bawah.1
a. Gigi(dentis)
-

Fungsi : Berperan dalam proses mastikasi (pengunyahan).

Bagian-bagian gigi adalah sebagai berikut:


4

Mahkota Gigi : dilapisi oleh email dan di dalamnya terdapat dentin (tulang gigi).

Tulang Gigi ; terletak di bawah lapisan email.

Rongga gigi ; berada di bagian dalam gigi. Di dalamnya terdapat pembuluh

darah, jaringan ikat, dan jaringan saraf.


b.
-

Lidah (lingua)
Lidah berfungsi untuk membantu mengunyah makanan yakni dalam hal

membolak-balikkan makanan dalam rongga mulut, membantu dalam menelan


makanan, sebagai indera pengecap, dan membantu dalam berbicara.
2. Esofagus (Kerongkongan)
Esofagus merupakan saluran sempit berbentuk pipa yang menghubungkan
faring dengan lambung (gaster). Yang panjang kira kira 25 cm, diameter 2,5 cm. pH
cairannya 5 6.2
-

Fungsi : menggerakkan makanan dari faring ke lambung melalui gerak

peristalsis.

3. Lambung (gaster)

Gambar 2.3 Lambung


Lambung merupakan organ berbentuk J yang terletak di bawah rusuk
terakhir sebelah kiri. Yang panjangnya 20 cm, diameternya 15 cm, pH lambung 1
3,5.
Lambung tediri atas kardiak, fundus, badan lambung, antrum, kanal pylorus,
dan pylorus.
4. Usus halus (Intestinum tenue)
Usus halus adalah tempat berlangsungnya sebagian besar pencernaan dan
penyerapan yang panjangnya sekitar 6 m berdiameter sekitar 2,5 cm. sedangkan
pHnya 6,3 7,6. Dinding usus halus terdiri atas tiga lapis, yaitu tunica mucosa, tunica

muscularis, dan tunika serosa. Tunica muscularis merupakan bagian

yang

menyebabkan gerakan usus halus.2,3


Fungsi usus halus :
1. Mengakhiri proses pencernaan makanan. Proses ini diselesaikan oleh enzim usus
dan enzim pangkreas serta dibantu empedu dalam hati.
2. Usus halus secara selektif mengabsorbsi produk digesti.
Usus halus dibedakan menjadi tiga bagian,yaitu:
a.

Deudenum (usus dua belas jari). Deudenum panjangnya sekitar 25 cm,

diameternya 5 cm.
b.

Jejunum (usus kosong). Panjangnya sekitar 1 m sampai 1,5 m, diameternya 5 cm.

c.

Ileum (usus belit/ usus penyerapan). Panjangnya sekitar 2 m sampai 2,5 m,

diameternya 2,5 cm.


5.

Usus Besar (colon)


Usus besar adalah saluran yang berhubung dengan bagian usus halus ( ileum )

dan berakhir dengan anus. Yang panjangnya sekitar 1,5 m dan diameternya kurang
lebih 6,3 cm. pH nya 7,5 8,0.2,3
Fungsi dari usus besar adalah :

1. Mengabsorbsi 80 % sampai 90 % air dan elektrolit dari kimus yang tersisa dan
mengubah kimus dari cairan menjadi massa semipadat.
2. Memproduksi mucus
3. Mengeksresikan zat sisa dalam bentuk feses.
Usus besar dibedakan menjadi tida bagian, yaitu :
a.

Coecum. Merupakan pembatas antara ileum dengan kolon.

b.

Kolon. Pada kolon terjadi gerakan mencampur isi kolon dengan gerakan

mendorong.
Pada kolon ada tiga divisi yaitu :
Kolon asendens; yang merentang dari coecum sampai ke tepi bawah hati
disebelah kanan dan membalik secara horizontal pada fleksura hepatica. Kolon
transversum ; merentang menyilang abdomen ke bawah hati dan lambung sampai ke
tepi lateral ginjal kiri, tempatnya memutar ke bawah pada fleksura spienik. Kolon
desendens; merentang ke bawah pada sisi kiri abdomen dan menjadi kolon sigmoid
berbentuk S yang bermuara di rectum.
c.

Rectum. Merupakan tempat penampungan sementara feses sebelum dibuang

melalui anus. Yang panjangnya 12 13 cm.

6. Anus
Anus merupakan lubang pada ujung saluran pencernaan. Pada anus terdapat dua
macam otot yaitu:2,3
a.

Sfingter anus internus; bekerja tidak menurut kehendak.

b.

Sfingter anus eksterus; bekerja menurut kehendak.

Proses pengeluaran feses di sebut defekasi. Setelah retum terenggang karena terisi
penuh, timbul keinginan untuk defekasi.
2.2

Definisi
Crohns disease merupakan penyakit inflamasi kronis transmural pada saluran

cerna dengan etiologi yang tidak diketahui. Crohns disease dapat melibatkan setiap
bagian dari saluran cerna mulai dari mulut hingga anus tetapi paling sering
menyerang usus halus dan colon ([4]).
2.3

Epidemiologi

Secara umum Crohns disease merupakan penyakit bedah primer usus halus,
dengan insidens sekitar 100.000 kasus per tahun. Insidens tertinggi didapatkan di
Amerika Utara dan Eropa Utara

(4)

. Di Amerika Serikat, dan Eropa Barat insidens

Crohns disease mencapai 2 kasus per 100.000 populasi, dengan prevalensi sekitar 20

40 kasus per 100.000 populasi

(5)

. Dilaporkan bahwa telah terjadi peningkatan

insidens Crohns disease secara dramatis di Amerika Serikat antara tahun 1950-an
hingga 1970-an, untuk selanjutnya menjadi stabil pada tahun 1980-an ([6]).
Menurut jenis kelamin, insidens Crohns disease lebih tinggi pada perempuan
dibandingkan dengan laki-laki, dengan rasio 1,1 1,8 : 1. Beberapa ahli percaya
bahwa distribusi jenis kelamin ini berhubungan dengan proses-proses autoimun yang
terjadi pada Crohns disease (5).
Crohns disease mempunyai 2 puncak insidens berdasarkan kelompok usia.
Puncak insidens pertama adalah pada 18 25 tahun. Puncak usia berikutnya adalah
antara 60 80 tahun. Pada pasien yang berusia lebih muda dari 20 tahun Crohns
disease lebih banyak menyerang usus halus, sedangkan pada yang berusia diatas 40
tahun Crohns disease lebih banyak menyerang colon. Penyebab perbedaan lokasi
penyakit ini tidak diketahui (5,6).
Meskipun Crohns disease dapat menyerang setiap bagian dari saluran cerna,
namun terdapat tiga lokasi primer baik secara klinis maupun anatomis yang paling
sering, yaitu hanya usus halus saja (30%), usus halus bagian distal dan colon (45%),
dan hanya colon saja (25%). 30% dari seluruh kasus Crohns disease terjadi
bersamaan dengan penyakit rektal, dan 33 50% terjadi bersamaan dengan penyakit
perianal seperti fisura ani, abses perianal, dan fistula perianal (5,6).

10

2.4

Etiologi dan Faktor faktor Resiko


Etiologi dari Crohns disease masih belum diketahui (5,6,7,[8]). Terdapat beberapa

penyebab potensial yang diperkirakan secara bersama-sama menimbulkan Crohns


disease, yang paling mungkin adalah infeksi, imunologis, dan genetik. Kemungkinan
lain adalah faktor lingkungan, diet, merokok, penggunaan kontrasepsi oral, dan
psikososial. (5,6,7,[8]).
2.4.1. Faktor Infeksi
Meskipun terdapat beberapa agen-agen infeksi yang diduga merupakan
penyebab potensial Crohns disease, namun terdapat dua agen infeksi yang paling
menarik perhatian yaitu mycobacteria, khususnya Mycobacterium paratuberculosis
dan virus measles

(1)

. Infeksi lain yang diperkirakan menjadi penyebab Crohns

disease adalah Chlamydia, Listeria monocytogenes, Pseudomonas sp, dan retrovirus


(7)

2.4.2. Faktor Imunologis


Kelainan-kelainan imunologis yang telah ditemukan pada pasien-pasien
dengan Crohns disease mencakup reaksi-reaksi imunitas humoral dan seluler yang
menyerang sel-sel saluran cerna, yang menunjukkan adanya proses autoimun. Faktorfaktor yang diduga berperanan pada respons inflamasi saluran cerna pada Crohns
disease mencakup sitokin-sitokin, seperti interleukin (IL)-1, IL-2, IL-8, dan TNF
(tumor necroting factor). Peranan respons imun pada Crohns disease masih
11

kontroversial, dan mungkin timbul sebagai akibat dari proses penyakit dan bukan
merupakan penyebab penyakit (5).
2.4.3. Faktor Genetik
Faktor genetik tampaknya memegang peranan penting dalam patogenesis
Crohns disease, karena faktor risiko tunggal terkuat untuk timbulnya penyakit ini
adalah adanya riwayat keluarga dengan Crohns disease

(5)

. Sekitar 1 dari 5 pasien

dengan Crohns disease (20%) mempunyai setidaknya satu anggota keluarga dengan
penyakit yang sama

(7)

. Pada berbagai penelitian didapatkan bahwa Crohns disease

berhubungan dengan kelainan pada gen-gen HLA-DR1 dan DQw5 (6).


2.4.4. Faktor-faktor Lain
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa pemberian ASI merupakan faktor
proteksi terhadap timbulnya Crohns disease (7). Merokok dan penggunaan kontrasepsi
oral meningkatkan risiko timbulnya Crohns disease dan risiko ini meningkat sejalan
dengan lamanya penggunaan (6).
2.5

Patologi
Stadium dini Crohns disease ditandai dengan limfedema obstruktif dan

pembesaran folikel-folikel limfoid pada perbatasan mukosa dan submukosa. Ulserasi


mukosa yang menutupi folikel-folikel limfoid yang hiperplastik menimbulkan
pembentukkan ulkus aptosa. Pada pemeriksaan mikroskopis, ulkus aptosa terlihat

12

sebagai ulkus-ulkus kecil yang berbatas tegas dan tersebar, dengan diameter sekitar 3
mm dan dikelilingi oleh daerah eritema. Sebagai tambahan, lapisan mukosa menebal
sebagai akibat dari inflamasi dan edema, dan proses inflamasi tersebut meluas hingga
melibatkan seluruh lapisan usus (7,9).
Ulkus aptosa cenderung membesar atau saling bersatu, menjadi lebih dalam
dan sering menjadi bentuk linear. Sejalan dengan makin buruknya penyakit, dinding
usus menjadi semakin menebal dengan adanya edema dan fibrosis, dan cenderung
menimbulkan pembentukkan striktura. Karena lapisan serosa dan mesenterium juga
mengalami inflamasi, maka lengkungan-lengkungan usus menjadi saling menempel.
Akibatnya, ulkus-ulkus yang telah meluas hingga keseluruhan dinding usus akan
membentuk fistula antar lengkungan usus yang saling menempel. Tetapi lebih sering
terjadi saluran sinus yang berakhir buntu ke dalam suatu cavitas abses di dalam ruang
peritoneal, mesenterium, atau retroperitoneum (9).
2.6.

DIAGNOSIS

2.6.1. Anamnesis
Gambaran klinis umum pada Crohns disease adalah demam, nyeri abdomen,
diare, dan penurunan berat badan. Diare dan nyeri abdomen merupakan gejala utama
keterlibatan colon. Perdarahan per rectal lebih jarang terjadi. Keterlibatan usus halus
dapat berakibat nyeri yang menetap dan terlokalisasi pada kuadran kanan bawah
abdomen (6,7,9).

13

2.6.2. Pemeriksaan Fisik


Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri pada kuadran kanan bawah abdomen
yang dapat disertai rasa penuh atau adanya massa. Pasien juga dapat menderita
anemia ringan, leukositosis, dan peningkatan LED (6).
Obstruksi saluran cerna merupakan komplikasi yang paling sering terjadi.
Pada stadium dini, obstruksi pada ileum yang terjadi akibat edema dan inflamasi
bersifat reversibel. Sejalan dengan makin memburuknya penyakit, akan terbentuk
fibrosis, yang berakibat menghilangnya diare yang digantikan oleh konstipasi dan
obstruksi sebagai akibat penyempitan lumen usus (6).
Pembentukkan fistula sering terjadi dan menyebabkan abses, malabsorpsi,
fistula cutaneus, infeksi saluran kemih yang menetap, atau pneumaturia. Meskipun
jarang, dapat terjadi perforasi usus sebagai akibat dari keterlibatan transmural dari
penyakit ini (6,9).
2.6.3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang disarankan adalah x-foto polos, x-foto kontras
tunggal saluran cerna bagian atas dengan follow-though usus halus atau enteroclysis
dengan CT, dan pemeriksaan kontras ganda usus halus. USG dan MRI dapat
digunakan sebagai penunjang jika terdapat masalah dengan penggunaan kontras.

14

Hingga saat ini tidak ada pemeriksaan laboratorium spesifik yang berguna
dalam diagnosis Crohns disease, atau yang berhubungan dengan aktivitas klinis
penyakit.
2.7.

DIAGNOSIS BANDING

Penyakit-penyakit yang harus dipikirkan sebagai doagnosis banding Crohns disease


antara lain (6):
Cholangitis
Colitis iskemik
Colitis pseudomembranosa
Diverticulitis colon
Tuberculosis gastrointestinalis
Colitis ulserativa
Enteritis infeksiosa
Colitis infeksiosa
2.8.

PENATALAKSANAAN

2.8.1. Terapi Medikamentosa


Penatalaksanaan medikamentosa Crohns disease dapat dibagi menjadi terapi
terhadap kekambuhan akut dan terapi pemeliharaan. Dalam terapi terhadap
kekambuhan akut, pemicu-pemicu seperti infeksi yang mendasari, fistula, perforasi,

15

dan proses patologi lainnya harus dihilangkan terlebih dahulu sebelum dilakukannya
terapi glukokortikoid intravena (6).
Obat-obatan yang digunakan dalam terapi terapi Crohns disease mencakup
antibiotika, aminosalisilat, kortikosteroid, dan imunomodulator (7).
Sebagai terapi utama pada kondisi akut, hidrokortison atau metilprednisolon
intravena sering digunakan sebagai tambahan terhadap metronidazole dan
pengistirahatan usus. Penggunaan terapi steroid terbatas untuk mencapai respons
yang cepat dalam waktu singkat karena pada penggunaan jangka lama mempunyai
berbagai efek samping, seperti osteonekrosis, myopati, osteoporosis, dan gangguan
pertumbuhan. Dapat pula digunakan inhibitor imunitas yang diperantarai sel yaitu
cyclosporine secara intravena jika pasien menunjukkan respons yang buruk terhadap
terapi kortikosteroid (6,7).
Tujuan dari terapi kronis adalah menghilangkan inflamasi usus. Aminosalisilat
merupakan terapi pilihan karena aktivitas antiinflamasinya. Berbagai obat telah
digunakan, yang masing-masing mempunyai target lokasi yang berbeda pada usus.
Sulfasalazine dan balsalazide terutama dilepaskan di colon. Dipentum dan Asacol
terutama dilepaskan di ileum distal dan colon. Pentasa dapat dilepaskan di duodenum
hingga colon bagian distal, sementara Rowasa secara spesifik digunakan untuk
rectum dan colon bagian distal (6,7).
Methotrexate, azathioprine, dan 6-mercaptopurine adalah modulator sistem
imun non-steroid yang dapat ditoleransi dengan baik. Azathioprine, yang secara non16

enzymatis dikonversi di dalam tubuh menjadi 6-mercaptopurine, selanjutnya


dimetabolisme menjadi asam thioinosinic, yang merupakan zat inhibitor sintesa purin.
Efek samping dari azathioprine and 6-mercaptopurine jarang terjadi dibandingkan
dengan steroid (6,7).
Methotrexate, efektif untuk pasien-pasien yang tidak memberikan respons
terhadap azathioprine dan 6-mercaptopurine. Efek samping utamanya mencakup
leukopenia, nyeri pada saluran cerna, dan pneumonitis hipersensitivitas (6,7).
Terapi yang baru adalah Infliximab, Etanercept dan CDP571 yang merupakan
anti TNF-, yang semakin luas dipergunakan dan menunjukkan hasil yang
menjanjikan, dengan adanya peningkatan tingkat remisi hingga 48% setelah 4 minggu
terapi dan dengan penutupan fistula secara sempurna pada 55% pasien setelah 80 hari
pemberian infliximab. Obat-obat lain seperti mycophenolate telah dikembangkan
untuk menghambat sintesa nukleotida guanin dan oleh karena itu menghambat
limfosit B dan T (6,7).
2.8.2. Terapi Bedah
Antara 70 80% pasien dengan Crohns disease membutuhkan terapi bedah.
Indikasi

terapi

bedah

pada

Crohns

disease

mencakup

kegagalan

terapi

medikamentosa dan/atau timbulnya komplikasi, seperti obstruksi saluran cerna,


perforasi usus dengan pembentukan fistula atau abses, perforasi bebas, perdarahan
saluran cerna, komplikasi-komplikasi urologis, kanker, dan penyakit-penyakit
perianal (5,6). Terapi bedah pada pasien dengan Crohns disease harus ditujukan kepada
17

komplikasinya, hanya segmen usus yang terlibat dalam komplikasi saja yang
direseksi dan tidak boleh lebih luas, untuk menghindari terjadinya short bowel
syndrome (5).
Anak-anak penderita Crohns disease dengan gejala-gejala sistemik seperti
gangguan tumbuh-kembang, akan mendapatkan keuntungan dengan menjalani terapi
bedah reseksi usus. Meskipun komplikasi ekstraintestinal Crohns disease bukan
merupakan indikasi utama terapi bedah, namun sering mengalami perbaikan setelah
reseksi usus (5).
Reseksi segmental usus yang terbukti terlibat penyakit yang diikuti dengan
anastomosis merupakan prosedur pilihan dalam terapi bedah Crohns disease.
Alternatif prosedur lain dari reseksi segmental dari lesi-lesi yang mengobstruksi
adalah stricturoplasty. Teknik ini memungkinkan ditinggalkannya daerah permukaan
usus dan terutama cocok untuk pasien dengan penyakit yang menyebar luas dan telah
mengalami striktura fibrotik yang mungkin telah pernah menjalani operasi
sebelumnya dan dalam risiko timbulnya short bowel syndrome. Namun teknik
stricturoplasty mempunyai risiko kekambuhan yang cukup tinggi. Prosedur-prosedur
bypass usus kadang-kadang perlu dilakukan jika telah terjadi abses-abses
intramesenterial atau jika usus yang sakit telah bersatu membentuk massa inflamasi
yang padat, yang tidak memungkinkan dilakukannya mobilisasi usus. Prosedur
bypass (gastrojejunostomy) juga digunakan jika telah terjadi striktura duodenum,
dimana prosedur stricturoplasty maupun reseksi segmental sulit dilakukan. Sejak
tahun 1990-an, telah dilakukan prosedur operasi laparoskopik terhadap pasien-pasien
18

dengan Crohns disease, namun hasilnya masih belum memuaskan dan teknik
operasinya sulit (7).
2.9.

KOMPLIKASI
Manifestasi ekstraintestinal Crohns disease mencakup aptosa oral, ulkus,

eritema nodosum, osteomalacia dan anemia sebagai akibat dari malabsorpsi kronis;
osteonekrosis sebagai akibat terapi steroid kronis; pembentukkan batu empedu
sebagai akibat keterlibatan ileus yang menyebabkan gangguan reabsorpsi garam
empedu; batu oksalat ginjal sebagai akibat dari penyakit colon; pancreatitis sebagai
akibat dari terapi sulfasalazine, mesalamine, azathioprine atau 6-mercaptopurine;
pertumbuhan bakteri yang berlebihan rebagai akibat reseksi bedah; dan manifestasimanifestasi lainnya seperti amyloidosis, komplikasi tromboembolik, penyakit
hepatobiliaris, dan kolangitis sklerosis primer (5,6,7,9).
2.9.1. Abses
Abses terbentuk pada sekitar 15 20% pasien dengan Crohns disease sebagai
akibat dari pembentukkan saluran sinus atau sebagai komplikasi pembedahan. Abses
dapat ditemukan di mesenterium, cavum peritoneal, atau retroperitoneum, atau di
lokasi ekstraperitoneal. Lokasi tersering abses retroperitoneal adalah fossa
ischiorectal, ruang presacral, dan regio iliopsoas. Ileum terminal merupakan lokasi
tersering sumber abses. Abses merupakan salah satu penyebab utama kematian pada
Crohns disease (6).

19

2.9.2. Obstruksi
Obstruksi terjadi pada 20 30% pasien dengan Crohns disease. Pada awal
perjalanan penyakit, terlihat adanya obstruksi yang reversibel dan hilang timbul pada
saat setelah makan, yang disebabkan oleh edema dan spasme usus. Setelah beberapa
tahun, inflamasi yang menetap ini akan secara bertahap memburuk hingga terjadi
penyepitan dan striktur lumen akibat fibrostenotik (6).
2.9.3. Fistula
Pembentukkan fistula merupakan komplikasi yang sering dari Crohns disease
pada colon. Komplikasi fistula yang disertai abses atau penyakit berat paling sulit
ditangani. Hal ini terjadi pada pasien dengan Crohns disease. Peranan terapi
medikamentosa hanyalah untuk mengontrol obstruksi, inflamasi, atau proses-proses
supuratif sebelum dilakukannya terapi definitif, yaitu pembedahan. Perlu dilakukan
operasi untuk meng-evakuasi abses dan, jika tidak ada kontraindikasi berupa sepsis,
dilanjutkan dengan reseksi usus yang sakit. Fistula dapat berakibat perforasi usus
spontan pada 1 2% pasien (6).
2.9.4. Keganasan
Keganasan saluran cerna merupakan penyebab utama kematian pada Crohns
disease. Adenocarcinoma biasanya timbul pada daerah-daerah dimana terjadi
penyakit kronis. Sayangnya, sebagian besar kanker yang berhubungan dengan
Crohns disease tidak terdeteksi hingga tahap lanjut dan mempunyai prognosis yang
20

buruk. Selain keganasan saluran cerna, keganasan ekstraintestinal (misalnya,


squamous cell carcinoma pada pasien dengan penyakit kronis di daerah perianal,
vulva atau rectal) dan limfoma Hodgkin atau non-Hodgkin juga terbukti lebih sering
terjadi pada pasien-pasien dengan Crohns disease (6).
2.10.

PROGNOSIS
Rata-rata timbulnya komplikasi pada pasien dengan Crohns disease yang

sudah menjalani terapi bedah adalah antara 15 30%. Komplikasi bedah yang paling
sering terjadi adalah infeksi luka operasi, pembentukkan abses-abses intraabdominal,
dan kebocoran anastomosis (5,7).
Sebagian besar pasien yang telah menjalani reseksi usus mengalami
kekambuhan penyakit, yaitu 70% dalam waktu 1 tahun setelah operasi dan 85%
dalam waktu 3 tahun setelah operasi. Kekambuhan klinis ditandai dengan
berulangnya gejala-gejala Crohns disease. Sekitar pasien membutuhkan operasi
ulang dalam waktu 5 tahun setelah operasi yang pertama (5,7).

21

BAB 3
PEMERIKSAAN RADIOLOGI PADA CROHNS DISEASE
3.1

X Foto
Peranan x-foto polos dalam mengevaluasi Crohns disease adalah terbatas.

Dua keunggulan utama x-foto polos adalah (1) untuk memastikan adanya obstruksi
usus dan (2) untuk mengevaluasi adanya pneumoperitoneum sebelum dilakukannya
pemeriksaan radiologis lanjutan. Melalui x-foto polos dapat pula diketahui adanya
sacroiliitis atau batu ginjal oksalat yang mungkin terjadi pada penderita Crohns
disease (5,6).
Pemeriksaan barium enema kontras ganda bermanfaat dalam mendiagnosis
penyakit inflamasi usus dan untuk membedakan antara Crohns disease dengan colitis
ulcerativa, khususnya pada tahap dini penyakit. Pada pemeriksaan kontras ganda,
Crohns disease tahap dini ditandai dengan adanya ulkus aptosa yang tersebar, yang
terlihat sebagai bintik-bintik barium yang dikelilingi oleh edema yang radiolusen.
Ulkus-ulkus aptosa seringkali terpisah oleh jaringan usus yang normal dan terlihat
sebagai skip lesions (6,9).

22

Gambar 2. 4. Pemeriksaan barium enema kontras ganda pada Crohns disease


menunjukkan sejumlah ulkus aptosa

Gambar 2. 5. Pemeriksaan barium enema kontras ganda pada Crohns disease


menunjukkan ulserasi, inflamasi, dan penyempitan lumen colon.

23

Sejalan dengan makin parahnya penyakit, ulkus-ulkus yang kecil akan


membesar, lebih dalam, dan saling berhubungan menjadi ulkus-ulkus yang berbentuk
seperti bintang, berpinggiran tajam, atau linear. Ulkus-ulkus ini paling sering terlihat
di daerah ileum terminal disepanjang perbatasan mesenterium. Gambaran ini
patognomonik dari Crohns disease. Sebagaimana inflamasi menembus lapisan
submukosa dan muskularis, ulkus-ulkus tersebut terpisah satu sama lain oleh edema
pada dinding usus dan pada pemeriksaan dengan kontras terlihat gambaran pola-pola
cobblestone atau nodular, yaitu pengisian kontras pada lekukan ulkus yang terlihat
radioopaque dikelilingi mukosa usus yang radiolusen (6,9).

Gambar 2. 6. Pemeriksaan small-bowel follow-through dengan fokus pada ileum


terminalis memperlihatkan ulserasi linear, longitudinal dan transversal
yang membentuk cobblestone appearance.

24

Kadang-kadang terjadi inflamasi transmural yang berakibat pengecilan diameter


lumen usus dan distensinya menjadi terbatas. Hal ini tampak sebagai string sign
(6,9)

Gambar 2. 7. Pemeriksaan small-bowel follow-through dengan fokus pada ileum


terminalis memperlihatkan beberapa penyempitan dan striktura, yang
memberikan gambaran string sign.

25

Gambar 2. 8. Pemeriksaan small-bowel follow-through dengan fokus pada ileum


terminalis memperlihatkan gambaran string sign.
Ulkus Aptoid dapat terdeteksi melalui pemeriksaan barium enema pada 25
50% pasien dengan Crohns disease. Secara umum, didapatkan hasil negatif palsu
sebanyak 18 20% kasus. Akan tetepi, barium enema mempunyai akurasi sebesar
95% dalam membedakan antara Crohns disease dengan colitis ulserativa (6).
3.2.

CT-SCAN
Peranan pencitraan CT dalam evaluasi Crohns disease telah diterima secara

luas. Kemampuan CT untuk mencitrakan keterlibatan usus dan patologi ekstraluminal


(misalnya, abses, obstruksi, fistula) membuatnya menjadi cara pencitraan yang
penting. Hasil pencitraan CT pada Crohns disease tahap dini adalah penebalan
dinding usus, yang biasanya melibatkan usus halus bagian distal dan colon, meskipun
26

setiap segmen pada saluran cerna dapat terlibat. Biasanya, penebalan dinding usus
mencapai 5 15 mm (6,9).

Gambar 2. 9. Gambaran CT Scan pada pasien dengan Crohns disease, tampak


penebalan dinding ileum dan inflamasi mesenterium.
Ulserasi pada mukosa dapat terdeteksi pada potongan tipis CT. dapat pula terlihat
adanya lilitan mesenterium, penebalan lapisan lemak mesenterium, adenopati lokal,
fistula, dan abses (6,9).

Gambar 2. 10. CT scan pada Crohns disease menunjukkan penebalan dinding usus
halus, dan inflamasi dan adenopati pada mesenterium.

27

Edema atau inflamasi jaringan lemak mesenterium menimbulkan peningkatan


hilangnya densitas lemak, yang disebut hazy fat pada CT. Inflammasi atau fibrosis
jaringan lemak yang lebih besar menimbulkan menghilangnya densitas pita linear
jaringan lunak yang melintasi mesenterium. Pada CT, sebuah massa yang berbatas
kabur dengan densitas campuran dapat menunjukkan adanya flegmon atau tahap dini
pembentukan abses. Pembesaran kelenjar limfe biasanya terlihat proksimal terhadap
dinding usus disepanjang sisi mesenterium (6,9).
Pada CT scan, abses-abses terlihat sebagai massa berbentuk bulat atau oval
dengan densitas rendah, berbatas jelas, dan seringkali multilokus. Terlihatnya
gambaran gelembung-gelembung gas menunjukkan adanya hubungan fistula dengan
usus atau, lebih jarang, timbul dari infeksi oleh mikroorganisme yang menghasilkan
gas (2).

Gambar 2. 11. CT scan pada Crohns disease menunjukkan penebalan dinding colon
kanan dengan inflamasi pada jaringan lemak mesenterium yang
berhubungan.

28

Gambar 2. 12. CT scan pada Crohns disease fase kronis menunjukkan penebalan
dinding colon kanan tanpa inflamasi pada jaringan lemak
mesenterium yang berhubungan, dan sejumlah besar proliferasi lemak
disekeliling colon kanan yang memisahkan colon dari keseluruhan
usus, sehingga disebut creeping fat.
CT Scan merupakan prosedur radiologis pilihan pertama pada pasien-pasien
dengan gejala-gejala akut Crohns disease. Kemampuan CT Scan dalam mencitrakan
dinding usus, organ-organ abdomen yang lokasinya berdekatan dengan usus,
mesenterium dan retroperitoneum membuatnya lebih unggul terhadap pemeriksaan
radiologi konvensional dengan kontras barium dalam mendiagnosis komplikasikomplikasi yang menyertai Crohns disease. CT Scan dapat secara langsung
menunjukkan penebalan dinding usus, edema mesenterika, limfadenopati, phlegmon
dan abses. Sensitivitas CT Scan untuk Crohns disease adalah sekitar 71% (6).
CT Scan tidak hanya merupakan prosedur diagnostik terpilih, tetapi dapat pula
digunakan dalam penatalaksanaan abses, yaitu melalui prosedur CT-guided

29

percutaneous abscess drainage, yang telah menampakkan hasil yang sangat


memuaskan (2).
3.3.

MRI
Secara tradisional, MRI hanya memberikan manfaat yang terbatas dalam

pemeriksaan abdomen karena banyaknya artefak yang bergerak. Dengan adanya


peningkatan gradien dan pencitraan dengan menahan napas telah memungkinkan
pencitraan MRI terhadap abdomen dan pelvis pada sebagian besar pasien. Serbagai
tambahan, untuk mencapai pencitraan yang optimal dengan MRI seringkali
membutuhkan penggunaan sejumlah besar volume zat kontras positif atau negatif
yang diberikan baik secara oral atau melalui selang nasojejunal atau rectal. Akan
tetapi, pasien dengan penyakit akut mungkin tidak dapat men-toleransi pemberian
sejumlah besar cairan per oral. Jika terjadi distensi usus suboptimal, akan terjadi
gangguan dalam mendeteksi segmen-segmen usus yang ter-inflamasi (6).
Secara tradisional, MRI dapat mengevaluasi komplikasi-komplikasi anorectal
Crohns disease dengan baik. MRI dengan teknik regular fast spin-echo,dapat
mendeteksi adanya fistula, saluran sinus, dan abses pada regio anorectal (6,9).
Saluran sinus dan fistula sering terlihat hiperintense pada pencitraan T1weighted dan hiperintense pada T2-weighted karena kandungan cairannya. Dengan
supresi lemak, sinyal cairan dapat di-intensifikasi dan dengan mudah terlihat
hiperintense pada pencitraan T2-weighted. Suatu abses sering terlihat sebagai
pengumpulan yang terisolasi dari daerah-daerah dengan intensitas sinyal tinggi (high30

signal-intensity areas) pada pencitraan T2-weighted, khususnya pada fossa ischioanal


(6)

Parameter-parameter penyakit aktif mencakup penebalan dinding, proliferasi


fibrosa dan lemak, dan enhancement dinding usus dengan zat kontras gadoliniumbased. Selama fase inflamasi aktif, enhancement gadolinium dinding usus dapat pula
terlihat pada pencitraan T2-weighted, dan dapat dengan mudah dibedakan dari usus
yang normal. Pola enhancement dideskripsikan oleh Koh et al sebagai berlapislapis dan spesifik untuk Crohns disease (2,)

Gambar 2. 12. Pencitraan MRI pada pasien dengan Crohns disease menunjukkan
penebalan dinding colon kanan dengan peningkatan sinyal
intramural pada pencitraan T1-weighted. Hal ini dipercaya
sebagai gambaran adanya deposisi lemak intramural.
31

Gadolinium-enhanced spoiled gradient-echo MRI mempunyai sensitivitas sekitar 85


89%, spesifisitas sekitar 96 94%, dan akurasi sekitar 94 91% untuk mendeteksi
penyakit akut. Sementara single-shot fast spin-echo MRI mempunyai sensitivitas
sekitar 51 52%, spesifisitas sekitar 98 96%, dan akurasi sekitar 83 84%. Hasil
positif palsu paling sering terjadi jika terdapat enhancement gadolinium tanpa adanya
penebalan usus. Hasil negatif palsu paling sering terjadi jika terdapat distensi usus
yang suboptimal (6)
3.4.

USG
Hasil pemeriksaan USG mempunyai variabilitas yang tinggi, yang tergantung

pada keahlian pemeriksa dalam mendeteksi perubahan-perubahan pada dinding usus.


USG dapat menjadi alternatif dari CT Scan dalam mengevaluasi manifestasimanifestasi intra dan ekstra luminal dari Crohns disease. Dinding saluran cerna yang
normal terlihat sebagai 5 konsentris dari lapisan-lapisan echogenic dan hypoechoic
yang berseang-seling; gambaran ini dikenal sebagai the gut signature. Dinding
saluran cerna yang normal mempunyai ketebalan kurang dari 5 mm (6)
Pada kasus Crohns disease aktif, ketebalan dinding usus berkisar antara 5 mm
hingga 2 cm dengan gambaran lapisan-lapisan yang menghilang sebagian atau
seluruhnya, yang merefleksikan adanya edema transmural, inflamasi, atau fibrosis.
Jika terjadi inflamasi yang hebat, dinding usus akan tampak hypoechoic merata
dengan garis hyperechoic ditengahnya yang berhubungan dengan penyempitan

32

lumen. Gerakan peristalsis menurun atau menghilang, dan segmen usus yang sakit
tidak dapat dikompresi dan kaku dengan hilangnya haustra (6).

Gambar 2. 13. A dan B, hasil pencitraan USG pada pasien dengan Crohns disease,
terlihat adanya penebalan dinding usus yang hypoechoic, hilangnya
gut signature, dan garis hyperechoic yang menunjukkan
penyempitan lumen usus.

33

USG dapat mencitrakan adanya ballooning dari segmen-segmen yang tidak


terlibat, yang terlihat sebagai kantung-kantung fokal. Hasil pemeriksaan ini
merefleksikan skip lesions pada Crohns disease. Akurasi USG dapat ditingkatkan
dengan menggunakan pencitraan berwarna Doppler, yang dapat bermanfaat dalam
mendeteksi dinding usus yang hiperemis atau terinflamasi selama fase aktif penyakit
(6)

.
Dengan adanya inflamasi transmural, terjadilah edema and fibrosis dari

mesenterium yang berhubungan, berakibat adanya proyeksi jaringan lemak


mesenterium yang terlihat seperti jari-jari yang mencengkram permukaan serosa usus.
Pada ultrasonogram, gambaran ini tampak sebagai massa yang hyperechoic, yang
secara klasik terlihat pada batas cephalic ileum terminal. Dengan penyakit yang telah
berlangsung lama, gambaran ini akan terlihat lebih heterogen atau bahkan hypoechoic
(2)

2.5.

RADIONUKLIR
Leukosit yang diberi penanda technetium-99m-HMPAO atau indium-111

dapat digunakan untuk menentukan inflamasi aktif usus pada inflammatory bowel
disease. Dibandingkan dengan penanda

111

In, penanda

99m

Tc HMPAO mempunyai

karakteristik pencitraan yang lebih baik dan dapat lebih cepat dicitrakan segera
setelah injeksinya. Akan tetapi, biasanya pencitraan harus dilakukan dalam waktu
beberapa jam setelah injeksi leukosit berlabel

34

99m

Tc HMPAO sebagaimana telah

terjadi ekskresi normal ke usus, tidak seperti leukosit berlabel

111

In, yang tidak

mempunyai ekskresi ke usus (6).


Molnar dkk menemukan bahwa pencitraan leukosit berlabel

99m

Tc HMPAO

pada Crohns disease yang aktif mempunyai sensitivitas 76,1% dan spesifisitas
91,0%, dan lebih baik dalam mendeteksi aktivitas inflamasi segmental dibandingkan
dengan CT Scan, sementara CT Scan lebih unggul dalam mendeteksi adanya
komplikasi (6).
Positif palsu dapat terlihat pada perdarahan saluran cerna, tertelannya leukosit
(misalnya, dari uptake yang berhubungan dengan sinusitis atau nasogastric tubes),
atau aktivitas yang berhubungan dengan pelepasan enteric tubes. Sebagai tambahan,
uptake leukosit tidak spesifik untuk Crohns disease dan akan terlihat pada sebagian
besar proses-proses infeksius atau inflamasi usus (6).

35

BAB 3
PENUTUP
3.1

Kesimpulan
Crohns disease merupakan penyakit inflamasi kronis transmural pada saluran

cerna dengan etiologi yang tidak diketahui. Crohns disease dapat melibatkan setiap
bagian dari saluran cerna mulai dari mulut hingga anus tetapi paling sering
menyerang usus halus dan colon.
Teknik pemeriksan radiologi kontras merupakan pemeriksaan diagnostik pada
IBD yang saling melengkapi dengan endoskopi. Barium kontras ganda dapat
memperlihatkan striktur, fistula, mukosa yang irregular, gambaran ulkus dan polip,
ataupun perubahan distensibilitas lumen kolon berupa penebalan dinding usus dan
hilangnya haustrae. Interpretasi radiologik tidak berkorelasi dengan aktivitas
penyakit. Pemeriksaan radiologi merupakan kontraindikasi pada colitis ulseratif berat
karena dapat mencetuskan megakolon toksik. Foto polos abdomen secara sederhana
dapat mendeteksi adanya dilatasi toksik yaitu tampak lumen usus yang melebar tanpa
material feses di dalamnya. Untuk menilai keterlibatan usus halus dapat dipakai
metode enterocolytis yaitu pemasangan kanul nasogastrik sampai melewati
ligamentum Treitz sehingga barium dapat dialirkan secara kontinyu tanpa terganggu
oleh kontraksi pylorus. Peran CT scan dan ultrasonografi lebih banyak ditujukan pada
PC mendeteksi adanya abses dalam ataupun fistula.

36

3.2

Saran
Apabila seorang pasien dicurigai mengalami

crohn disease, maka

pemeriksaan penunjang yang dirasa tepat adalah pemeriksaan radiologis dengan X


Foto, USG atau CT Scan. USG dapat dijadikan sebagai pencitraan awal, karena selain
non invasif dan tidak ada bahaya radiasi, juga dapat melihat penebalan dinding colon.
Sedangkan CT Scan dapat dilakukan sebagai pencitraan radiologi selanjutnya karena
memberikan keuntungan dalam mengevaluasi adanya abses ; fistula.

37