Anda di halaman 1dari 3

5.

1 Penegakkan Diagnosa
Sesuai dengan materi yang dibahas dalam tinjauan pustaka, diagnosa pada pasien
ditegakkan berdasar kombinasi dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang, berikut adalah daftar masalah dan faktor resiko pada pasien yang mengarahkan
diagnosa PUA-P (Perdarahan Uterus Abnormal o.k. Polip Servik dan/atau Endometrial)
5.1.1 Anamnesa
Pada keluhan utama, pasien mengeluhkan perdarahan haid dengan peningkatan
jumlah dan durasi, yang disebut juga dengan istilah menorrhagia, dari temuan tersebut
ditingkatkan kecurigaan pada penyakit PUA yang meliputi seluruh kelainan haid baik dalam
hal jumlah maupun durasi. Riwayat penyakit sekarang adalah perdarahan haid tak terhenti
selama lebih dari 1 bulan (15 Agustus 2012) awalnya keluar banyak dan bergumpal,
kemudian keluar flek hingga saat ini dan perdarahan pasca koitus, yang merupakan gejala
PUA dengan kemungkinan Polip Endoserviks. Selain itu pada pasien tidak didapatkan nyeri
pelvik, mual, penurunan berat badan, kelelahan, dan peningkatan frekuensi kencing, yang
secara klinis mengurangi dugaan Kehamilan, Abortus, KET, dan gangguan hormon tiroid.
Riwayat medis pasien pernah periksa ke klinik instansi tempatnya bekerja, mendapat
pemeriksaan USG dan dikatakan normal, diberikan obat yang pasien lupa namanya, diminum
selama 5 hari, perdarahan hilang sampai obat habis dan muncul kembali. Riwayat haid pasien
sebelumnya normal sejak usia 13 tahun. Pasien adalah pengguna pil KB sejak 20 tahun lalu
(setelah persalinan ke-3) berhenti sejak timbul perdarahan haid abnormal 1 bulan yang lalu.
Riwayat kehamilan adalah P2002 Ab200 dengan penjelasan sebagai berikut :
1. Anak pertama lahir hidup namun meninggal pada usia 7 tahun karena penyakit
leukemia.
2. Anak kedua abortus dengan kuretase pada usia kehamilan 18 minggu.
3. Anak ketiga lahir hidup hingga saat ini usia 20 tahun.
4. Anak keempat abortus pada usia kehamilan dibawah 20 minggu, saat itu pasien tidak
pernah ANC sama sekali, hanya dirumah & minum jamu.

5.1.2 Pemeriksaan Fisik


Walaupun dugaan kuat mengarah pada penyakit ginekologi yaitu PUA, tetap
dilakukan pemeriksaan fisik lengkap, dimana pada pasien ini keadaan umum, tanda vital,
kepala/leher, thoraks abdomen dan ekstremitas tidak didapatkan gangguan (dalam batas
normal). Pada pemeriksaan ginekologi, GE didapatkan flux(+) dan fluor(-), dan pada
inspekulo, flux(+) fluor(-), dan didapatkan massa diserviks 1 cm berwarna kemerahan,
POMP tertutup licin. Pada VT, flux (+), teraba massa di serviks, padat kenyal 1 cm, tungkai
(+), dan nyeri (-). Dari pemeriksaan fisik tersebut, didirikan diagnosa kerja Perdarahan Uterus
Abnormal e.c. Polip Endoserviks, dan direncanakan pemeriksaan penunjang sekaligus terapi
berupa Ekstirpasi Polip dengan Kuretase.
5.1.3 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang disini adalah darah lengkap untuk memeriksa kondisi
hematologi pasien dan kemungkinan infeksi, dan yang terutama histopatologi untuk
mengkonfirmasi struktur massa yang terdapat pada endoserviks, sampel diambil dengan cara
kuretase, yang sekaligus berfungsi sebagai terapi ekstirpasi polip. Berikut adalah hasil
pemeriksaan penunjang :
5.1.3.1 Darah Lengkap
Hb : 10.3 ; Leukosit : 9.350 ; PCV : 37.3 ; Trombosit : 200.000.
Kesimpulan : Hemoglobin sedikit menurun karena kehilangan darah, tidak didapatkan tanda
infeksi, dalam batas normal.
5.1.3.2 Pemeriksaan Histopatologi
Lokalisasi Massa : Cervix & Cavum Uteri
Diagnosa Klinis : PUA e.c Polip Endoserviks
Makroskopik :
I.
II.

Jaringan kecil dari serviks


Jaringan kerokan sebanyak 1,5 cm

III.

Jaringan sebesar 2,5 x 1,5 x 1 cm

Mikroskopik :
I.
II.
III.

Endoserviks tanpa kelainan tertentu


Jaringan endometrial dengan kelenjar tubula stroma padat
Jaringan berbentuk tonjolan dengan jaringan fibrovaskular dilapisi epitel silindris
dengan permukaan kasar

Kesimpulan :
I.
II.
III.

Endoserviks tanpa kelainan tertentu


Endometrium proliferasi
Polip Endoserviks. Tidak didapatkan keganasan pada sediaan ini.

5.1.4 Kesimpulan
Berdasarkan runtutan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang,
disimpulkan diagnosa pada pasien ini berupa Perdarahan Uterus Abnormal et causa Polip
Endoserviks.