Danny Wiradharma

Biasanya

dapat ditegakkan secara

tepat dengan :
Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik
Laboratorium

Kadang2

diperlukan pemeriksaan
radiologik liver biopsy, lebih untuk
grading & staging daripada untuk
diagnosis

 Dual

blood supply

20% A. Hepatica : Oxygen

80% V. Porta : Nutrient

Portal

areas : bagian perifer lobulus

hati terdiri dari cabang2
A. Hepatica
V. Porta
Canaliculi biliaris
Lymphatic

BILIRUBIN
SERUM
KELAINAN

UROBILINOGEN

URIN
2

URIN FECES

PRODUKSI

>>

>>

>

TRANSPOR

>

<

<

AMBILAN

>

>

<

KONYUGASI >

<

<

NEKROSIS

-AMBILAN

>

>

>

<

-KONYUGASI >
-PENETRASI

OBSTRUKSI

>>

>

<

<

Etiologik
Hepatoselular
Cholestatic
Grading / kualitas
Severity : mild, moderate, severe
Activity : active, inactive
Staging/tingkat
Acute, chronic
Early, late
Precirrhotic, cirrhotic, end-stage

Faktor
Bilirubin
serum

Unit
mol/L
mg/dL
g/L
g/dL

<34
<2,0

34-51
2,0-3,0

>51
>3,0

>35
>3,5

30-35
3,0-3,5

<30
<3,0

Prothrombi Detik
n time
INR
memanjang

0-4
<1,7

4-6
1,7-2,4

>6
>2,3

Asites

Tidak ada

Mudah
dikontrol

Sulit
dikontrol

Ensefalopa
ti
hepatikum

Tidak ada

Minimal

Advanced

Albumin
serum

 Child-Pugh

Classification of Cirrhosis

Score A : 5-6
Score B : 7-9, decompensated,

transplantation
Score C : 10

 Untuk

rencana transplantasi

Serum bilirubin
PT, INR
Serum creatinine

 Serum bilirubin
Serum albumin
INR (international
Age
Nutritional status

normalized ratio)

 Fungsi

LFT

Deteksi adanya liver disease (LD)

DDI
Luasnya kerusakan
Respons terapi

 Mungkin

Normal pada pasien LD

Abnormal pada penyakit yang bukan LD

Umumnya

Tidak untuk D/ spesifik

Tetapi lebih untuk menunjukkan kategori

umum kelainan : hepatoseluler /

cholestasis

 Dilakukan

pemeriksaan kombinasi

Bilirubin
Aminotransferase
Fosfatase alkali
Albumin
PT (prothrombin time)

 Sesuai

dengan fungsi utama sistem

hepatobilier :
1. Detoksifikasi & ekskresi
Bilirubin : serum dan urine
Enzyme
* Nekrosis/penetrasi/hepatoseluler
(permeabilitas )
* Obstruksi/regurgitasi/cholestasis

 Amonia darah
Amonia berkaitan dengan metabolisme
protein, dibentuk oleh bakteri colon,
didetoksifikasi menjadi urea oleh liver.
Detoksifikasi amonia juga oleh otot lurik,
menjadi glutamine. Pada LD lanjut, dijumpai
muscle wasting, sehingga meningkatkan
hiperamonemia.

2. Biosinstesis
Albumin
Satu2nya organ yang mensintesis albumin adlah
hati.
Hipoalbuminemia bisa pula terjadi karena protein
malnutrisi & berbagai hal :
* Protein-losing enteropathies
* Nephrotic syndrome
* Chronic infection, yg berkaitan dg peningkatan
lama IL-1 atau TNF yang merupakan sitokin
penghambat sintesis albumin
* Intake kurang

 Globulin

Globulin dan dibentuk terutama oleh hati.

Globulin dibentuk oleh sel B / sel plasma.
Globulin meningkat pada chronic LD seperti
sirosis, karena peningkatan sintesis antibodi
terhadap antigen bakteri intestinal, yang gagal
dibersihkan oleh liver.
Peningkatan specific isotypes of globulin
mengindikasikan jenis chronic LD
Ig G : Autoimmune Hepatitis
Ig M : Primary Billiary Cirrhosis
Ig A : Alcoholic LD

 Faktor Koagulasi

Hampir semua faktor pembekuan dibuat

oleh hati, kecuali :
* F. VIII oleh vascular endothelial cells
* Calcium

Karena serum half-livesny alebih singkat

daripada albumin/rapid turn over, maka
pengukuran clotting factors merupakan :
* The single best acute measure of
hepatic syntethic
function
* Helpful in both the diagnosis & assessing
the prognosis of acute parenchimal LD

Karena albumin turn overnya lambat,

maka pengkuran kadar albumin bukan
suatu indikator yg baik untuk acute or
mild hepatic dysfunction dan
hipoalbuminemia tidak spesifik untuk LD,
& tidak untuk screening

HBsAg

IgM
anti
HAV

IgM anti
HBc

Anti
HCV

Interpretasi Diagnostik

Hepatitis B akut

Hepatitis B kronik

Hepatitis A akut
superimposed dengan
hepatitis B kronik

Hepatitis A dan B akut

Hepatitis A akut

Hepatitis A dan B akut

(HBsAg below detection
threshold)

Hepatitis B (HBsAg below

detection threshold)

HBsA
g

Anti
HBs

Anti
HBc

HBeA
g

Anti
HBe

Interpretasi

IgM

Hepatitis B akut, infeksius tinggi

IgG

Hepatitis B kronik, infeksius tinggi

IgG

1. Late acute/hepatitis B kronik,

infeksius rendah
2. HBeAg negative (pre-core
mutant) hepatitis B (kronik atau
lebih jarang, akut)

+/-

+/-

1. HBsAg dari satu subtipe dan

antiHBs heterotipik (common)
2. Proses serokonversi dari HBsAg ke
anti HBs (jarang)

IgM

+/-

+/-

1. Hepatitis B akut
2. Anti HBc window

IgG

+/-

1. Low-level hepatitis B carrier

2. Hepatitis B in remote past

HBsA
g

Anti
HBs

Anti
HBc

HBeA
g

Anti
HBe

IgG

+/-

Interpretasi
Sembuh dari hepatitis B
1. Imunisasi dengan HBsAg (setelah
vaksinasi)
2. Hepatitis B in the remote past
3. False (+)

 Imunisasi

aktif & pasif dapat

diberikan pada Hepatitis A & B
HDV dapat dicegah dengan vaksinasi
hepatitis B
HCV, Ig tidak efektif karena mutasi
yang cepat
HEV, sudah ada vaksinnya untuk
daerah endemis

 Usia

1-18 thn : 2x; 0,5 ml; 0, 6-12

atau 18
Usia 19 thn : 2x, 1,0 ml; 0, 6-12
atau 18
Lihat brosur, tergantung pabrik

 Sejak lahir : 0,5 ml; schedule 3x

20 tahun : 1,0 ml; schedule 3x
Lihat brosur, tergantung pabrik

II

III

IV

HBsAg

Anti HBs

Sebaiknya segera divaksinasi

Periksa :

I.
II.

SGOT & SGPT untuk melihat keadaan

hepatosit
IgM & IgG anti HBc untuk melihat apakah
stadiumnya akut atau kronis
HBeAg, untuk melihat infektivitasnya

III.

Kemungkinan :
Pasca/sisa vaksinasi, periksa titer anti HBs,
jika rendah, vaksinasi
Pasca infeksi Hepatitis B yang dulu
Baru sembuh dari Hepatitis B, periksa IgG anti
HBc

IV. Kemungkinan :

HBsAg of one subtype and heterotypic antiHBs (common)

Proses serokonversi dari HBsAg ke anti HBs

(jarang)

Danny Wiradharma

 Warna

kuning atau kehijauan

(=biliverdin)
Sclera
Bawah lidah
Kulit

Warna

urine seperti teh

 Carotenoderma

Carotene : worel, pepaya

Tidak di sclera, tetapi di :
* Telapak tangan, kaki
* Dahi
* Lipat nasolabial
Quinacrine

Anti malaria/protozoa
giardiasis/cacing pita

 Hiperbilirubinemia, 3 mg/dL
Metode van den Bergh, menggunakan

diazotized sulfanilic acid

Total < 1 mg/dL, diperiksa dengan

menambahkan alkohol sebagai

akselerator substansi
Direk 30%, 0,3 mg/dL, diperiksa
langsung tanpa akselerator
Indirek : sisanya

1.

Sintesis
RES : Lien & hepar, 70-80% berasal dari RBC
tua, sisanya dari erythropoiesis ineffective
dan enzim2 respirasi
2 reaksi :

Menghasilkan biliverdin, CO, Fe

Menghasilkan bilirubin indirek, yang tidak larut
dalam air

Produk bilirubin :

Neonatus : 6-8 mg/Kg/24 jam

Dewasa : 3-4 mg/Kg/24 jam

2.

3.

Transportasi
Supaya B1 yang tidak larut menjadi
larut, maka B1 diikat oleh albumin,
untuk ditransportasikan ke hati
didetoksifikasi menjadi non-neurotoksik

Uptake
Setelah dilepaskan oleh albumin, dalam
sitosol hepatosit diikat oleh sejumlah
protein yang tergolong dalam
glutathione-s-transferase super family

4.

Konjugasi
Dalam endoplasmic reticulum terjadi
konjugasi B1 dengan glucuronic acid
dan katalisator undirine diphosphate
glucuronosyl transferase menjadi
hydrophilic bilirubin conjugates (B2)
yang tidak neurotoksik

4.

Ekskresi ke duodenum
B2 dalam bentuk mono & diglukuronida,
secara aktif ditransfer ke canaliculi biliaris,
bersama dengan unsur-unsur empedu
lainnya, terus ke duktus hepatikus,
kemudian ke vesica felea untuk diolah
menjadi empedu yg kualitasnya lebih baik.
Saat makanan berlemak, baik secara fisik
maupun psikis masuk, vesica felea
berkontraksi mengeluarkan empedu lewat
common bile duct ke duodenum.

6. Intestinal
Tidak ada proses uptake B2 oleh mukosa intestin.
Di ileum distal & colon terjadi proses reduksi oleh
bacterial glukuronidase, sehingga terbentuk
urobilinogen yg colorless.

7.

Ekskresi ke feces

80-90% urobilinogen diekskresi lewat feces,

dengan/tanpa mengalami oksidasi di colon
menjadi urobilin/strecobilin yg akan
memberi warna pada feces.

Reabsorbsi portal

8.

10-20% urobilinogen mengalami absorbsi ke V.

Porta, suatu urobilinogen cycles/sirkulus
enterohepatika. Urobilinogen ini dari cabang2 V.
Porta, sebagian besar sekali diuptake oleh
hepatosit, dan sisanya sangat sedikit sekali, <3
mg/dL tidak diuptake dan terus menuju sinusoid, V.
Centralis, V. Hepatica, V. Cava inferior, atrium
kanan, ventrikel kanan, A. Pulmonalis, V. Pulmonalis,
jantung kiri, aorta abdominalis, A. Renalis, ke urine.
Urine berwarna kuning, muda atau tua bukan
karena urobilinogen, tetapi karena pigmen lain.

Bukan Van den Bergh, memperlihatkan adanya

fakta2 baru :
1. Pada orang normal atau Gilberts syndrome :
100% serum bilirubin : unconjugated
<3% monoconjugated bilirubin
2. Pada kelainan hepatoseluler, total serum bilirubin
lebih rendah, daripada dg metode Van den Bergh.
Berarti ada senyawa diazo-positive selain bilirubin
pd pasien dg kelainan hepatoseluler.
3. Studi ini menunjukkan bahwa pasien hepatobilier,
monoglucuronide bilirubinnya lebih tinggi
daripada diglucuronide

4.

Fraksi bilirubin direk, ternyata mengandung

juga conjugated bilirubin yang berikatan
secara covalent dengan albumin, & disebut
delta fraction atau biliprotein, yg terbentuk
pada cholestasis. Karena ikatan covalentnya, maka kecepatan pembersihan delta
bilirubin ini mendekati waktu paruh albumin,
12-14 hari, & bukan mengikuti waktu paruh
bilirubin yg kira2 hanya sekitar 4 jam.

Hal ini menjelaskan 2 fenomena yg sebelum ini

menjadi tanda tanya pada pasien ikterus karena
LD, yaitu :
Tidak adanya bilirubinuria pada fase

penyembuhan pasien dengan conjugated

hyperbilirubinemia
Penurunan kadar bilirubin yg tinggi berlangsung
lambat pd pasien2 tersebut
5.Adanya unbound/free bilirubin pada neonatus, yg

dapat melewati blood-brain barrier dg lebih mudah

& menjadi penyebab utama kern icterus.

No

Indirek/Unconjugate
d

Direk/Conjugated

Kelarutannya
dalam air

(-)

(+)

Ikatannya dg
albumin

Kuat, non-covalent

a. Tidak kuat/tidak
berikatan
b. Secara covalent,
delta fraction

Filtrasi
glomerulus

(-)

a. (+)
b. (-)

Sekresi tubuli

(-)

(-)

Absorbsi tubuli
prox.

(-)

Sebagian besar

Ekskresi urine

(-)

Sebagian kecil

Afinitas jaringan

Lemak

Elastin

 Antioksidan,

tetapi :

B1 : potentially neurotoxic
B2 : tidak neurotoxic, tetapi bila

meningkat, menunjukkan ada kelainan

hepatobilier