Ulkus Peptikum

Ulkus adalah suatu diskontinuitas atau perlukaan pada dinding saluran cerna yang menembus
hingga melebihi muskularis mukosa dan mengenai submukosa dan struktur dibawahnya.
Peptikum adalah istilah yang kurang tepat untuk digunakan. Istilah ini merujuk pada
mekanisme terjadinya ulkus yang dulu diketahui diakibatkan karena otodigestive oleh pepsin,
tapi belakangan diketahui zat-zat agresif lain (asam lambung, alkohol, obat NSAID dll) juga
dapat berperan dalam kerusakan dinding lambung. Adapun ulkus menurut lokasinya umunya
ditemukan pada dinding gaster (ulkus gaster) dan dinding duodenum (ulkus duodenum).
Epidemiologi
Tersebar di seluruh dunia, dengan prevalensi tergantung pada sosial ekonomi, demografi.
Sering dijumpai pada pria, dan usia lanjut dan kelompok sosial ekonomi rendah dengan
puncak pada dekade ke-6. Insiden dan kekambuhan menurun sejak ditemukan kuman H.
pylori sebagai penyebab dan dilakukannya eradikasi. Di Britania Raya sekitar 6-20%
penduduk menderita tukak pada usia 55 tahun. Autopsi biasanya dilakukan pada usia lanjut,
dimana pemakaian obat OAINS meningkat, sehingga kejadian tukak gaster juga meningkat.

Etiologi
Beberapa penyebab ulkus peptikum

1. OAINS

Agresif (HCl + pepsin)

Sel par

Tukak peptik
4. ulcerogenik (obat 5 FU, Obat Osteoporosis, sigaret emosional, gempa bumi, perang, COPD, sirosis,

Defensif

2. HP

Inflamasi

Pada dasarnya, penyebab ulkus adalah ketidakseimbangan antara faktor offense (agresif)
yang bekerja merusak dinding saluran cerna dan faktor deffense yang bekerja melindungi
dinding saluran cerna dari bahan-bahan iritan.
Adapun faktor-faktor yang termasuk faktor offense dan deffense akan disebutkan pada tabel
berikut:
Offense
Faktor eksogen
Obat-obatan (NSAID, digitalis,
aspirin dll)
Makanan yang merangsang/iritatif

Alkohol

Faktor endogen
Asam lambung

Pepsin
Asam empedu

Meningkat

Deffense
Lapisan pre-epitelial
Mukus yang tahan/kedap air
Bikarbonay yang terperangkan
dalam mucus (mempertahankan pH
6-7 pada lapisan mucus)
Protein permukaan yang
mempertahankan masuknya
bahan-bahan tertentu.
Lapisan epitel
Reisitensi epithelial: dikarenakan
thight junction antar sel epitel dan
membrane lipid bilayer
Mekanisme proliferasi jaringan
yang cepat
Lapisan pasca-epitel
Mikrosirkulasi memastikan
penyediaan energy adekuat
Leukosit yang adekuat untuk
pertahanan terhadap infeksi
ataupun inflamasi.
menurun

Patogenesis dan Patofisiologi

Adapun mekanisme pathogenesis yang menyebabkan terjadinya ulcer terkait dengan
pengaruhnya terhadap baik factor offense dan/atau actor defense. Adapun factor-faktor yang
dapat mempengaruhi kedua factor ini antara lain adalah bakteri H. pylori dan NSAID.
Keduanya merupakan penyebab tersering dari dyspepsia (baik karena ulkus maupun
gastritis). Selain itu, factor lainnya seperti makanan yang merangsang (pedas, asam dan tinggi
lemak), alcohol, stress/factor psikologis, dan obat lain (digitalis, aspirin) juga dapat
menyebabkan ulkus.
Ulkus terjadi karena otodigestive dari dinding gaster ataupun duodenum oleh asam lambung,
pepsin dan asam empedu juga didukung oleh iritan eksogen seperti alcohol, NSAID, H.pylori
dll.
Pathogenesis Ulkus oleh H.pylori
Walaupun genome dari bakteri H. pylori ini sudah banyak disekuesterasikan, namun
bagaimana mekanisme pastinya dalam menyebabkan ulcer, khususnya pada duodenum masih
belum dipahami. Bakteri ini ditemukan hidup di lapisan mucous gel coat (antara lapisan
mukosa dan gastric epithelium). H.pylori umumnya berbentuk S, akan tetapi dapat
bertransformasi menjadi cocus yang kemudian bersifat dorman pada host.
Pada awal masuknya, H.pylori ini akan terkumpul didalam antrum lambung, kemudian
seiring dengan waktu akan bermigrasi naik ke bagian proksimal dari lambung.
Beberapa factor yang mempengaruhi pathogenesis H.pylori di mukosa gastroduodenal:
-

Membrane protein (Hop protein)

Urease

Vacuolating cytoxin

Faktor produksi lain (Cag-PAI, Cag A, catalse, lipase, adhesion, platelet activation
factor, Pic. B)

Hal yang perlu diperhatikan juga terkait infeksi H.pylori ini, yaitu sifatnya yang motil dan
kemampuannya memproduksi urease seperti sudah disebutkan sebelumnya. Jadi karena
adanya urease ini, maka bakteri umumnya dapat bertahan pada kondisi lambung yang sangat
asam.
Bagan Pathogenesis

Beberapa tipe H. pylori

Mengkode sekresi tipe IV

Translokasi Cag A ke host

Aktifasi rangkaian produksi selular (cell growth dan cytokine)

Inflamasi

Adapun mekanisme H.pylori menyebabkan timbulnya gejala setelah terjadi infeksi

disebabkan karena efek langsung dari bakteri itu sendiri dan efek inflamasi dari host.

Bacterial factor
Hal ini terkait dengan produksi bakteri, antara lain:
Sekresi sitokin, yaitu vacuolating cytoxin (vac A gen) yang berperan dalam
memvakuolisasi sel epitel dinding saluran cerna.
Enzim (urease, protease dan fosfolipase). Masing-masing enzim yang disekresikan
bakteri ini memiliki peran yang berbeda. Urease bekerja memecah urea menjadi
hasil akhir ammonia yang bersifat basa, karena kondisi basa inilah nantinya bakteri
H.pylori akan tahan terhadap suasana asam pada lambung. Selain pengaruhnya

dalam pertahanan terhadap asam, enzim urease ini juga dapat menghasilkan produk
NH3 yang merupakan agen perusak sel

epithel. Sedang enzim protease dan

fosfolipase A2 bekerja menekan produksi mucus yang melemahkan pertahanan

dinding saluran cerna dan memudahkan difusi balik asam lambung dan pepsin
menuju sel epitel mukosa.
Antrum predominant gastritis (APG) adalah senyawa yang bekerja merusak D cell
penghasil somatostatin. Hal ini menyebabkan menurunnya produksi somatostatin.
Somatostatin bekerja menghambat sekresi gastrin dan efeknya baik pada sel parietal
maupun pada ECL. Menurunnya somatostatin akan menyebabkan peningkatan
produksi gastrin dan efeknya dalam meningkatkan produksi asam lambung.

Host factor
Factor Host terkait dengan produksi agen inflamatorik yang meskipun merupakan
mekanisme pertahanan tubuh terhadap agen asing, tetapi uga berperan dalam kerusakan
jaringan. Adapun mediator inflamasi yang bekerja pada infeksi H. pylori antara lain
adalah IL-8, TNF- dan IFN-. Mediator inflamasi ini akan menghambat fungsi D-cell
dan meningkatkan kerja G cell yang pada akhirnya akan menyebabkan peningkatan
sekresi asam lambung.

Pathogenesis ulkus oleh NSAID

NSAID menyebabkan ulkus melalui dua mekanisme penting, yaitu secara langsung
menyebabkan kerusakan epitel dan secara tidak langsung menyebabkan hipersekresi asam
lambung. NSAID bersama zat-zat agresif eksogen lain (alcohol, aspirin dan zat iritatif
lainnya) menyebabkan kerusakan pada sawar epitel mucus. Lesi pada sawar mucus
menyebabkan aliran balik asam lambung yang diikuti oleh pepsin dan asam empedu yang
bersifat korosifakan mengikis dan mencerna dinding epitel dan sel-sel dibawahnya.
Kerusakan dinding saluran cerna menyebabkan munculnya respon inflamasi yang akan
menyebabkan peningkatan histamine dan selanjutnya berefek pada peningkatan sekresi asam
lambung. Selain itu, difusi balik asam lambung menyebabkan kadar asam di lumen berkurang
sehingga terjadi peningkatan sekresi gastrin untuk memicu peningkatan sekresi asam
lambung. Hal ini dapat memperparah kerusakan mukosa dan dapat berkembang menjadi
ulkus.
Selain itu, efek tidak langsung NSAID adalah kerja sistemiknya dalam menghambat enzim
COX1 (siklooksigenase 1) yang berperan dalam mensintesis prostaglandin. Hambatan kerja
COX 1 akan menyebabkan menurunnya produksi PGE2 (prostaglandin E), PGI1 (prostasiklin)
dan TXA2 (tromboksan A). Senyawa ini berfungsi dalam mempertahankan integritas mukosa

GI. Selain itu, PG juga bekerja menghambat efek histamine pada sel ECL dan menyebabkan
penurunan produksi asam lambung.

Pathogenesis ulkus oleh ischemic mukosa

Mukosa ischemic dapat disebabkan berbagai hal seperti menurunnnya aliran darah dan
mikrosirkulasi GI tract disebabkan syok hipovolemik, atau statis aliran darah karena obstruksi
vena (misalnya pada peradangan hepar yang menyebabkan obstruksi vena porta), alcohol
yang menyebabkan menurunnya mikrosirkulasi dll. Keadaan ischemic ini akan menyebabkan
meningkatnya permeabilitas mukosa didukung dengan efek zat-zat agressif, nantinya
menyebabkan semakin mudahnya difusi balik asam dan pepsin yang merusak epitel.
Pathogenesis ulkus oleh rangsang psikologis
Keadaan stress, axiaty dan depresi dapat menyebabkan hiperaktifitas simpatis yang member
rangsang ke nervus vagus, menyebabkan meningkatnya sekresi asam lambung.

Manifestasi Klinis
Secara umum mengeluh dispepsia. Gambaran klinis utama, adalah nyeri epigastrium
intermitten kronis yang secara khas akan mereda setelah makan atau menelan antasid. Nyeri
biasanya timbul 2-3 jam setelah makan atau pada malam hari sewaktu lambung kosong. Rasa
sakit timbul setelah makan, yang dirasakan di sebelah kiri garis tengah perut. Nyeri ulkus

peptikum digambarkan sebagai nyeri teriris, terbakar, atau rasa tidak enak. Sekitar
seperempat dari penderita ulkus mengalami perdarahan. Dapat terjadi muntah, dengan warna
muntahan merah atau seperti kopi, anoreksia dan penurunan berat badan.
Ulkus peptikum jarang bergejala sebagai nyeri perut bagian atas yang menetap; namun ciri
khas ulkus peptikum adalah eksaserbasi dan remisi. Pola nyeri yang hilang setelah makan
dapat saja tidak khas pada ulkus peptikum. Bahkan pada beberapa penderita ulkus peptikum,
makanan dapat memperberat nyeri.

Diagnosis
Anamnesis

Menggali manifestasi klinis dari ulkus peptikum

Mencari adanya riwayat ulkus dalam keluarga

Menggali faktor predisposisi seperti pemakaian NSAID, perokok, dan alkohol.

Terdapat riwayat penyakit kronik seperti COPD, sirosis hati

Pemeriksaan Fisik

tukak tanpa komplikasi (jarang menunjukkan kelainan fisik) : rasa sakit atau nyeri
ulu hati, di kiri garis perut, terjadi penurunan berat badan

goncangan perut atau succusion splashing dijumpai 4-5 jam setelah makan disertai
muntah-muntah adanya retensi cairan lambung dari komplikasi tukak/gastric
outlet obstruction atau stenosis pilorus

takikardi, syok hipovolemik, tanda dari perdarahan

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan radiologi dengan barium meal kontras ganda

Gambaran radiologi: berupa crater/kawah dengan batas jelas disertai lipatan mukosa
yang teratur keluar dari pinggiran tukak dan niche dan gambaran suatu proses
keganasan lambung biasanya dijumpai suatu filling defect

Untuk memastikan keganasan tukak gaster, dilakukan pemeriksaan histopatologi,

sitologi brushing dengan biopsi melalui endoskopi

Gambaran endoskopi suatu tukak jinak berupa luka terbuka dengan pinggiran
teratur, mukosa licin, dan normal disertai lipatan yang teratur keluar dari pinggiran
tukak. Biopsi mukosa gaster harus didapatkan untuk pemeriksaan rapid urea test dan

pemeriksaan histologi. Namun, spesimen untuk pemeriksaan histologi tidak

diperlukan bila, tes ureanya positif.

Pemeriksaan untuk H. pylori, dapat dilakukan dengan fecal antigen assay atau urea
breath test.

Tatalaksana
Tujuan terapi adalah:
1.

menghilangkan keluhan/simptom

2.

menyembuhkan/memperbaiki kesembuhan tukak

3.

mencegah kekambuhan/rekurensi tukak

4.

mencegah komplikasi

Non medikamentosa
1.

Istirahat. Secara umum pasien tukak dianjurkan pengobatan rawat jalan, bila kurang
berhasil atau ada komplikasi baru dianjurkan rawat inap di RS.

2.

Diet.
Makanan lunak, karena makanan halus dapat merangsang pengeluaran asam lambung.
Cabai, makanan merangsang, makanan mengandung asam dapat menimbulkan rasa sakit
pada beberapa pasien, tetapi belum bisa dibuktikan keterkaitannya.

3.

Obat-obatan
Menghindari NSAID. Bila diperlukan dosis NSAID diturunkan atau dikombinasikan
dengan ARH2/PPI/misoprostrol.

Medikamentosa
1.

Koloid Bismuth.

2.

Sukralfat

3.

Prostaglandin

4.

ARH2

5.

PPI

Tindakan operasi
1.

Elektip (tukak refrakter/gagal pengobatan)

2.

Darurat (komplikasi : perdarahan, perforasi, stenosis pilorik)

3.

Tukak gaster dengan sangkaan keganasan (corpus dan fundus, 70% keganasan).

Tindakan operasi saat frekuensinya menurun akibat keberhasilan terapi medikamentosa dan
endoskopi terapi. Tukak refrakter saat ini jarang dijumpai. Prosedur operasi yang dilakukan
pada penyakit tukak gaster ditentukan adanya penyertaan tukak duodenum:
1.

tukak

antrum

dilakukan

anterektomi

dan

Bilroth

anastomosis/gastroduodenostomi, bila disertai TD dilakuka vagotomi.

2.

tukak gaster dekat EG junction tindakan operasi dilakukan lebih radikal/sub total
gastrektomi dengan Roux-en-Y/esofagogastro jejunostomi. Bila keadaan pasien kurang
baik lokasi tukak proksimal dilakukan prosedur Kelling Madlener termasuk anterektomi,
biopsi tukak intra operatif dan vagotomi, rekurensi tukak 30%.

Komplikasi operasi:

Primer akibat perubahan anatomi gaster paska operasi

Semakin radikal tindakan operasi semakin kurang kekambuhan tukak tapi

semakin meningkat komplikasi paska operasi.

Prognosis & Komplikasi

1. Perdarahan. Merupakan komplikasi ulkus peptikum yang paling sering terjadi. Gejala
yang berkaitan dengan perdarahan ulkus bergantung pada kecepatan kehilangan darah.
Kehilangan darah yang ringan dan kronis dapat menyebabkan anemia defisiensi besi.
Hasil pemeriksaan darah samar dari feses dapat memperlihatkan hasil yang positif (tes
guaiac positif) atau feses mungkin kehitaman seperti ter (melena).
Perdarahan masif dapat menyebabkan hematemesis (muntah darah), menimbulkan syok,
dan dapat memerlukan transfusi darah serta pembedahan darurat. Hilangnya nyeri sering
menyertai perdarahan sebagai akibat efek bufer darah. Mortalitas berkisar hingga 10%,
dan pasien yang berusia lebih dari 50 tahun memiliki angka mortalitas yang lebih tinggi.
Kelompok ini mewakili sekitar 20-25% kematian total akibat ulkus peptikum.

2. Perforasi/penetrasi. Ulkus biasanya terjadi didinding anterior lambung. Penyebab

utama perforasikemungkinan disebabkan oleh berlebihannya sekresi asam dan seringkali
terjadi akibat menelan obat NSAID, yang mengurangi jumlah ATP, menyebabkan rentan
terhadapa stres oksidan. Perbaikan sel yang tertunda ini menyebabkan terjadinya
perforasi.
Perforasi ulkus peptikum biasanya ke lobus kiri hati, dapat menimbulkan fistula gastro
kolik. Penetrasi adalah suatu bentuk perforasi yang tidak terbuka/tanpa pengeluaran isi
lambung karena tertutup oleh omentum/organ perut disekitar.
3. Obstruksi/stenosis. Insidensi 1-2% dari pasien tukak. Keluhan pasien akibat obstruksi
mekanik berupa cepat kenyang, muntah berisi makanan tak tercerna, mual, sakit perut
setelah makan/post prandial, berat badan turun. Kejadian obstruksi bisa temporer akibat
peradangan daerah peri pilorik timbul edem, spasme. Ini akan membaik bila peradangan
sembuh. Obstruksi permanen dapat terjadi akibat fibrosis tukak yang mengakibatkan
mekanisme pergerakan anteroduodenal terganggu.
4. Intractability. Intractability merupakan istilah yang digunakan untuk pasien dengan
tukak yang bahkan setelah diberi terapi PPI secara intensif. Gejala bisa muncul atau
tidak. Kasus yang jarang ini dapat terjadi akibat kompliansi yang buruk dengan
pengobatan yang direkomendasikan, penggunaan obat-obat ulserogenik atau penyakit
lain, lain (ex, penyakit Crohn, iskemia, infeksi bakteri dengan pathogen lain, selain H.
pylori, infeksi virus.