CATATAN MEDIK PENDERITA

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

Nama Mahasiswa :
Periode

Paraf

Pembimbing

No. Catatan Medik

Masuk Rumah Sakit

: Tanggal

Jam

Datang sendiri/dibawa orang tua/dikirim oleh

ANAMNESIS
AUTOANAMNESIS/ALLOANAMNESIS
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien

Tanggal Lahir

Pendidikan

Alamat

IDENTITAS ORANG TUA/WALI

AYAH / WALI
Nama
Umur
Alamt
Pekerjaan
Penghasilan
Usia saat menikah
Pendidikan terakhir
Agama
Suku bangsa
Keadaan Kesehatan

IBU / WALI

Penyakit bila ada

Hubungan dengan pasien : Anak kandung / anak tiri / anak asuh

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

Riwayat Penyakit Dahulu :

PENYAKIT
Alergi

UMUR

PENYAKIT
Difteri

UMUR

PENYAKIT
Peny.

Cacingan
DHF
Demam

Diare
Kejang
Kecelakaan

Jantung
Peny. Ginjal
Peny. Darah
Radang Paru

tifoid
Otitis
Parotis

Morbili
Operasi

Tuberkulosis
Lainnya

UMUR

Riwayat sebelumnya yang ada hubungannya dengan penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dalam keluarga/lingkungan sekitarnya yang ada

hubungannya dengan penyakit sekarang :

Keluhan lain yang tidak ada hubungannya dengan penyakit sekarang :

RIWAYAT KEHAMILAN/KELAHIRAN
KEHAMILAN

KELAHIRAN

Morbiditas
Perawatan
antenatal
Tempat kelahiran
Penolong
persalinan
Masa gestasi
Keadaan bayi

Rumah Sakit/Rumah Bersalin/Rumah

Lain-lain
o Spontan
o Penyulit, kelainan
o Tindakan ..
Kurang bulan/cukup bulan/lebih bulan
o Berat lahir . gram
o Panjang . Cm
o Lingkar kepala .. Cm

o
o
o
o

Langsung menangis kuat ( )

Pucat/biru/kejang/kuning/sesak
APGAR score :
Kelainan bawaan ( )

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi I

: bulan

Motorik Kasar

Bahasa

Miring

: bulan

Bersuara

: bulan

Tertawa

: bulan

Berteriak

bulan
Tengkurap
bulan
Merangkak
bulan
Berdiri

: bulan

Ucap 1 kata

bulan
Motorik Halus

Ucap 2 kata

bulan
Melihat Sekitar

: bulan

Memegang benda

Sosial

: bulan

Mengenal

orang: bulan
Menggambar garis

: bulan

Bermain

bulan
Membaca & menulis

bulan
Gangguan perkembangan mental dan emosi
Bila ada, jelaskan
..
Kesan: Perkembangan motorik kasar

.
Perkembangan motorik halus

.
Perkembangan bahasa

.
Perkembangan social

: .

RIWAYAT MAKANAN
UMUR

ASI/PASI

BUAH/BISKU

BUBUR

IT

SUSU

NASI TIM

0 2 bulan
2 4 bulan
4 6 bulan
6 8 bulan
8 10 bulan
10 12 bulan
Kesan :

UMUR DI ATAS 1 TAHUN

MAKANAN BIASA
Nasi / pengganti
Sayur
Daging
Telur
Ikan
Tahu
Tempe
Susu
Kesan :

FREKUENSI

RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN

DASAR (UMUR)

ULANGAN (UMUR)

BCG
DPT/DT
POLIO
CAMPAK
HEPATITIS B
MMR
Kesan :
RIWAYAT KELUARGA
NO UMUR
JK
HIDUP
1.
2.
3.
4.
5.

LAHIR/MAT
I

ABORTU
S

MATI(SEBA
B)

KET

6.
Riwayat kehamilan ibu pasien

.
Anggota keluarga lain yang serumah :

FAMILY PEDIGREE

Perumahan

: Milin sendiri/menyewa/menumpang/lainnya

..
Keadaan rumah

..
..
Daerah / lingkungan

..
..
PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal : . Pukul :
.)
Berat badan

: kg

Tinggi badan

.. cm
Lingkar kepala

: cm

.. cm
Lingkar lengan atas

: cm

Lingkar dada

Frekuensi nadi

: x/menit

tekanan darah

mmHg
Frekuensi nafas
Kesan umum

Suhu Tubuh : oC

: x/menit
:

....................................................................................
Keadaan gizi

: BB/U x 100%

Kesadaran

TB/U x 100%

BB/TB x 100%

Status Gizi

Kepala
Rambut
Mata
Hidung
Telinga
Bibir
Mulut
Tonsil
Tenggorok
Leher
Thorax
Jantung

Ins :
Pal :

Per :
Paru

Aus:
Ins :
Pal :
Per :

Abdomen

Aus:
Ins :
Pal :
Per :
Aus:

Genitalia

KGB
Ekstremitas
Tulang Belakang
Ferleks

Kulit

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Kesimpulan :

RESUME (Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang)

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS KERJA

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN

PENATALAKSANAAN

PENGAMATAN ATAU TINDAK LANJUT

PROGNOSIS
Quo ad Vitam

..
Quo ad Fungsionam

..
Quo ad Sanationam

..