Anda di halaman 1dari 20

Anatomi Vertebra

Vertebra tipikal terdiri dari beberapa bagian, yaitu :


Korpus vertebra, terletak di anterior, berfungsi untuk menjaga untuk menyangga berat
badan.
Arkus vertebra, terletak di posterior, menutup foramen vertebra. Di dalam foramina
vertebral terdapat kanal vertebral tempat medula spinalis. Fungsi dari arkus vertebra
untuk melindungi medulla spinalis. Arkus vertebra terdiri dari dua pedikel melingkar,
satu dari korpus, dan dua plat datar yang disebut laminae yang menyatu di garis
tengah posterior.
Tiga prosesus, dua transversus dan satu spinosus, merupakan tempat perlekatan otot
dan membantu pergerakan vertebra.
Empat prosesus artikularis, dua superior dan dua inferior, masing-masing mempunyai
articular facet. Prosesus artikularis terproyeksi ke superior dan inferior dari arkus
vertebra. Arah dari artikular facet menentukan pergerakan alami dari vertebra dan
mencegah vertebra terjatuh ke anterior.
Etiologi
Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di
tubuh, 90-95% disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe human dan
1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Kuman ini berbentuk
batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu
disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Kuman TB cepat mati dengan sinar matahari
langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab. Dalam
jaringan tubuh kuman ini dapat dorman, tertidur lama selama beberapa tahun.
Klasifikasi
Spondilitis korpus vertebra dibagi menjadi tiga bentuk, yaitu sentral, anterior, dan paradiskus.
1. Spondilitis bentuk sentral
Pada bentuk ini destruksi awal terletak di sentral korpus vertebra. Bentuk ini sering
ditemukan pada anak. Penyakit ini sering dikaitkan dengan meningitis tuberkulosa
karena penyebarannya melalui pleksus Batson. Pada bentuk sentral akan terjadi
osteoporosis dan destruksi hingga dapat terjadi kompresi vertebra. Kompresi vertebra
bisa spontan, atau akibat jatuh yang ringan sehingga mungkin salah didiagnosis

sebagai patah tulang kompresi traumatik. Bila terjadi kompresi, pada pemeriksaan
klinis didapati gibus.
2. Spondilitis bentuk anterior
Lokus awal berada di korpus vertebra bagian anterior dan merupakan penjalaran
perkontinuitatum dari vertebra di atasnya.
3. Spondilitis bentuk paradiskus
Terletak di bagian korpus vertebra yang bersebelahan dengan diskus intervertebralis.
Bentuk ini sering ditemukan pada orang dewasa. Bentuk paradiscal yang disertai
destruksi korpus vertebra yang bersebelahan dengan diskus akan mengakibatkan
iskemia sehingga terjadi nekrosis diskus. Pada gambaran rontgen terdapat
penyempitan diskus intervertebra. Bila proses terus berlanjut terjadi osteoporosis dan
penyebaran keseluruh korpus vertebra sehingga timbul kompresi vertebra dan terjadi
gibus.
Patogenesis
Spondilitis tuberkulosis terjadi melalui penyebaran hematogen dari fokus infeksi primer
seperti paru-paru, kelenjar limfe mediastinum, mesenterium, servikal, ginjal dan alat-alat
dalam lainnya. Kuman mencapai vertebra melalui Batsons plexus of paravertebral veins.
Menurut Gilroy dan Meyer (1979), abses tuberkulosis biasanya terdapat pada daerah vertebra
torakalis atas dan tengah, tetapi menurut Bedbrook (1981) paling sering pada vertebra
torakalis 12. Tiksnadi dkk (2008) meneliti bahwa lokasi spondilitis TB terbanyak adalah di
vertebral torakal sekitar 53%. Dan bila dipisahkan antara yang menderita paraplegia dan
nonparaplegia maka paraplegia biasanya pada vertebra torakalis 10, sedangkan yang non
paraplegia pada vertebra lumbalis. Penjelasan mengenai hal ini sebagai berikut : arteri induk
yang mempengaruhi medulla spinalis segmen torakal paling sering terdapat pada vertebra
torakal 8-lumbal 3 sisi kiri. Trombosis arteri yang vital ini akan menyebabkan paraplegia.
Faktor lain yang perlu diperhitungkan adalah diameter relatif antara medulla spinalis dengan
kanalis vertebralisnya. Intumesensia lumbalis mulai melebar kira-kira setinggi vertebra
torakalis 10, sedang kanalis vertebralis di daerah tersebut relative kecil. Pada vertebra
lumbalis 1, kanalis vertebralisnya jelas lebih besar oleh karena itu lebih memberikan ruang
gerak bila ada kompresi dari bagian anterior. Hal ini mungkin dapat menjelaskan mengapa
paraplegia

lebih

sering

terjadi

pada

lesi

setinggi

vertebra

torakal

10.

Kerusakan medulla spinalis akibat penyakit Pott terjadi melalui kombinasi 4 faktor yaitu :

1. Penekanan oleh abses dingin


2. Iskemia akibat penekanan pada arteri spinalis
3. Terjadinya endarteritis tuberkulosa setinggi blokade spinalnya
4. Penyempitan kanalis spinalis akibat angulasi korpus vertebra yang rusak
Reaksi yang pertama kali terjadi setelah adanya infeksi tuberkulosis terjadi pada sistem RES
(reticulo-endothelial system) korpus vertebra berupa penimbunan sel-sel PMN yang segera
digantikan oleh makrofag dan monosit. Lipid yang dihasilkan oleh proses fagositosis basil
tuberkulosis oleh makrofag pada akhirnya akan dikeluarkan melalui sitoplasma makrofag
tersebut dan membentuk sel-sel epiteloid. Sel-sel epiteloid inilah yang memberikan gambaran
spesifik reaksi tubuh terhadap infeksi basil tuberkulosis. Kumpulan sel-sel epiteloid disebut
sel datia langhans yang hanya terjadi jika ada nekrosis perkijuan. Fungsi utama sel datia
langhans

ini

adalah

mencerna

dan

membuang

jaringan

nekrosis.

Dalam waktu sekitar 1 (satu) minggu limfosit muncul dan membentuk cincin yang
mengelilingi lesi. Kumpulan sel-sel epiteloid, sel datia langhans, dan limfosit ini membentuk
suatu nodul yang disebut tuberkel. Pada minggu kedua mulai terjadi perkijuan di sentral
tuberkel tersebut.

Reaksi eksudatif pada korpus vertebra berupa abses dingin yang terdiri dari serum, lekosit,
jaringan perkijuan, debris tulang dan basil tuberkel. Abses ini dapat melakukan penetrasi dan
menyebar ke berbagai arah.

Proses selanjutnya ditandai dengan hiperemi dan osteoporosis berat. Kerusakan vertebral
terjadi akibat proses osteolisis, mengakibatkan perlunakan korpus sehingga memungkinkan
terjadinya kompresi tulang.

Selanjutnya akan terbentuk nekrosis yang lebih banyak berupa abses dan debris. Abses dan
debris makin banyak dan akan keluar dari vertebra mencari lokasi dengan tahanan paling
lemah. Di vertebra lumbal abses akan turun ke bawah melalui sela aponeurosis otot psoas dan
berhenti di retroperitoneal yang teraba pada palpasi abdomen.

Abses bisa berkumpul dan mendesak ke arah belakang sehingga menekan medula spinalis
dan mengakibatkan paraplegia Pott yang disebut paraplegia awal. Paraplegia awal selain
karena tekanan abses dapat juga disebabkan oleh kerusakan medula spinalis akibat gangguan
vaskuler. Keadaan ini sangat jarang ditemukan pada tuberkulosis karena proses kronik
menyebabkan terbentuknya pembuluh darah kolateral. Paraplegia dapat juga disebabkan
akibat

regangan

terus

menerus

pada

gibus

yang

disebut

paraplegia

lanjut.

Abses dingin di daerah torakal dapat menembus rongga pleura sehingga terjadi abses pleura,
atau bahkan ke paru bila ada perlekatan paru. Di daerah servikal, abses dapat menembus dan
berkumpul diantara vertebra dan faring.4,5,6

Spondilitis tuberkulosis merupakan fokus sekunder infeksi tuberkulosis dengan penyebaran


sebagian besar secara hematogen 4,6,9,10 melalui pembuluh darah arteri epifiseal atau
melalui plexus vena Batson. Telah ditemukan spondilitis tuberkulosis setelah instilasi BCG
intravesical pada karsinoma buli-buli. 11 Fokus primer infeksi cenderung berbeda pada
kelompok umur yang berbeda. Banerjee melaporkan pada 499 penderita dengan spondilitis
tuberkulosis, foto radiologisnya memperlihatkan 31% fokus primer adalah paru-paru dan dari
kelompok tersebut 78% adalah anak-anak; sedangkan 69% sisanya memperlihatkan rontgen
paru-paru yang normal dan sebagian besar adalah dewasa. 7

Lesi spondilitis tuberkulosis berawal suatu tuberkel kecil yang berkembang lambat, bersifat
osteolisis lokal, pada tulang subkondral di bagian superior atau inferior anterior dari korpus
vertebra. 13 Proses infeksi Mycobacterium tuberkulosis akan mengaktifkan chaperonin 10
yang merupakan stimulator poten proses resorpsi tulang sehingga akan terjadi destruksi
korpus vertebra di anterior. Proses perkejuan yang terjadi akan menghalangi proses
pembentukan tulang reaktif dan mengakibatkan segmen tulang yang terinfeksi relatif
avaskuler sehingga terbentuklah sequester tuberkulosis. Destruksi progresif di anterior akan
mengakibatkan kolapsnya korpus vertebra yang terinfeksi dan terbentuklah kifosis (angulasi
posterior) tulang belakang. Kecenderungan terjadinya kifosis bergantung pada segmen dan
jumlah vertebra yang terlibat serta umur penderita. Pada segmen normal terdapat kifosis
misalnya segmen torakal, kecenderungan kifosis menjadi progresif lebih tinggi dibandingkan
dengan segmen lumbal yang secara normal.

Proses terjadinya kifosis dapat terus berlangsung walaupun telah terjadi resolusi proses
infeksi. Kifosis yang progresif dapat mengakibatkan problem respirasi dan late-onset
paraplegia.5,8,14,17
Selain itu merupakan persoalan kosmetik dan psikologis besar bagi penderita. Infeksi
akhirnya menembus korteks vertebra, menginfeksi jaringan lunak sekitarnya dan membentuk
abses paravertebral. Diseminasi lokal terjadi melalui penyebaran hematogen dan penyebaran
langsung di bawah ligamentum longitudinal anterior. Apabila telah terbentuk abses
paravertebral, lesi dapat turun mengikuti alur fasia muskulus psoas membentuk abses psoas
yang dapat mencapai trigonum femoralis.

Pada usia dewasa, diskus intervertebralis avaskuler sehingga lebih resisten terhadap infeksi
dan kalaupun terjadi adalah sekunder dari korpus vertebra. Pada anak-anak karena diskus
intervertebralis masih bersifat vaskular, infeksi diskus dapat terjadi primer. Penyempitan
diskus intervertebralis terjadi akibat destruksi tulang pada kedua sisi diskus sehingga diskus
mengalami

herniasi

ke

dalam

korpus

vertebra

yang

telah

rusak.

Kompresi struktur neurologis terjadi akibat penekanan oleh proses ekstrinsik maupun
instrinsik. Proses ekstrinsik pada fase aktif diakibatkan oleh akumulasi cairan akibat edema,
abses kaseosa, jaringan granulasi, sequester tulang atau diskus. Sedangkan pada fase
penyembuhan disebabkan oleh terbentuknya tonjolan-tonjolan tulang reaktif atau akibat
proses fibrosis duramater. Proses intrinsik terjadi akibat penyebaran kuman tuberkulosis
menembus dura dan melibatkan mening serta medulla spina.
Diagnosis Banding
Diagnosis banding spondilitis tuberkulosis adalah fraktur kompresi traumatik atau akibat
tumor. Tumor yang sering di vertebra adalah tumor metastatik dan granuloma eosinofilik.
Diagnosis banding lain adalah infeksi kronik nontuberkulosis antara lain infeksi jamur seperti
Blastomikosis dan setiap proses yang mengakibatkan kifosis dengan atau tanpa skoliosis.Dan
infeksi piogenik, jamur, neoplasma atau penyakit degeneratif. Untuk menyingkirkan
diagnosis banding tersebut diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium dan
pencitraan

yang

teliti

dan

sesuai

dengan

kebutuhan.

Penemuan klinis biasanya dapat membedakan spondilitis tuberkulosis dengan penyakit


degeneratif. Pada penyakit degeneratif diskus intervertebralis tidak terlalu menyempit dan

pada MRI kerusakan diskus tampak berupa intensitas sinyal yang rendah pada gambaran T2weighted.13
Perbedaan spondilitis tuberkulosis dengan spondilitis piogenik dapat dilihat dari progresivitas
penyakitnya

yakni

spondilitis

tuberkulosis

cenderung

lambat

dan

kronis.

Pada infeksi piogenik terjadi sklerosis reaktif, selain itu osteoporosis yang terjadi tidak
senyata pada spondilitis tuberkulosis. Pada MRI, spondilitis pyogenik akan menampilkan
penurunan sinyal pada T1-weighted, peningkatan sinyal pada T2-weighted dengan
penyangatan yang homogen pada korpus dan diskus yang terinfeksi. Akumulasi porduk
inflamasi pada infeksi piogenik biasanya tidak sebanyak yang terjadi pada spondilitis
tuberkulosis. Adanya kalsifikasi lebih mengarah pada proses tuberculosis 13.
Infeksi brucellosis terutama terjadi pada pria, akibat kontak dengan binatang ternak terinfeksi
atau mengonsumsi susu atau produk susu yang belum di pasteurisasi. Brucekkosis
mempunyai perjalanan penyakit menyerupai tuberkulosis yang indolen. Spondilitis brucellosa
sering terjadi pada vertebra lumbal bawah.Penampakan radiologis awal berupa rarefakti pada
end-plates vertebra yang terlibat, penyempitan diskus invertebralis, abses jaringan lunak yang
relatif kecil, dapat muncul erosi di korpus anterior vertebra. Diagnosis dipastikan dengan
pemeriksaan antibodi serum terhadap brucella dan kultur. Lifeso dkk melaporkan bahwa
brucellosis ditandai dengan demam, malaise, keringat malam, penurunan berat badan, sakit
kepala, nyeri sendi disertai hepatosplenomegali, limfadenopati dan artropi. Calvo melaporkan
kecenderungan terjadi imunosupresi, abses paravertebral, kompresi medula spinalis, anemia
dan peningkatan laju endap darah lebih tinggi pada spondilitis tuberkulosis dibandingkan
spondilitis brucellosis. Walaupun kecenderungan ini tidak bermakna secara statistik, tetapi
membantu

mengarahkan

diagnosis

sebelum

diagnosis

pasti

ditegakkan.

Infeksi jamur pada tulang belakang lebih jarang ditemukan, biasanya terjadi pada penderita
dengan penurunan daya tahan tubuh (immunocompromised). Menegakkan diagnosis infeksi
spinal oleh jamur berdasarkan pencitraan saja seringkali sulit dilakukan. Infeksi dapat terjadi
melalui mokulasi langsung akibat trauma, hematogenik, ekstensi langsung atau iatrogenik
pada operasi tulang belakang. Pada blastomikosis, proses infeksi mengenai korpus, diskus
dan dapat mencapai kaput costae yang terdekat, dapat dijumpai skip lesions13. Aktinomikosis
biasanya juga dijumpai pada sudut mandibula dan menyebar dengan ekstensi langsung, lesi
biasanya tidak nyeri, terdapat area osteolisis pada vertebra berupa soap bubble apprearance,
abses paravertebral yang terjadi biasanya lebih kecil, proses infeksi dapat meluas mengikuti
ligamentum longitudinalis dan dapat melibatkan elemen posterior serta kaput costae, jarang

terjadi

gibbus

dan

biasanya

tidak

melibatkan

diskus

intervetebralis.13

Membedakan proses metastasis dengan spondilitis tuberkulosis dapat dilakukan dengan


anamnesis, evaluasi pencitraan dan biopsi. Proses keganasan menunjukkan penurunan sinyal
pada gambaran T1-weighted dan peningkatan sinyal pada gambaran T2weighted.
Gambarannya berupa destruksi dan infiltrasi korpus tanpa kolaps dan tanpa erosi end plates.
Terjadi preservasi diskus, kecuali pada myeloma multipel.13 Tidak terdapat perluasan
subligam pada proses metastasis.
Diagnosis
Diagnosis spondilitis ditentukan berdasarkan gejala klinik dan pemeriksaan rontgen. Gejala
yang mendukung diagnosis spondilitis tuberkulosis adalah nyeri yang meningkat pada malam
hari makin lama makin berat terutama pada pergerakan. Anak kecil dapat berteriak saat tidur
nyenyak malam hari. Keadaan ini terjadi karena otot erektor trunkus mengendur, sehingga
terdapat pergerakan kecil antara vertebra yang sangat nyeri. Kemudian terbentuk gibus dan
LED meningkat. Pada foto rontgen tampak penyempitan sela diskus dan gambaran abses
paravertebral.

Reaksi

tuberkulin

biasanya

positif.

Untuk melakukan

pemeriksaan

bakteriologis, dapat dilakukan pungsi abses atau dari debris yang didapat dari pembedahan.
Anamnesis
Tahap awal untuk menegakkan diagnosa adalah dengan menggali anamnesis yang mencakup
tempat kelahiran, riwayat penderita/keluarga dan lingkungannya terhadap TB, riwayat
imunisasi, sejarah kontak dengan penderita TB dan penyakit-penyakit lain yang terutama
dapat menurunkan daya tahan/immunitas tubuh.

Riwayat penderita :
Apakah berasal dari daerah endemis TB ?
Apakah ada kontak dengan penderita TB ?
Adakah riwayat atau sedang menderita TB Pulmonal atau ekstra pulmonal
lain diluar tulang belakang?
Riwayat Imunisasi; apakah pernah/tidak pernah dilakukan, atau pernah dilakukan
tetapi tidak lengkap.

Apakah sedang menderita penyakit lain yang menurunkan daya tahan tubuh seperti
HIV, dll.
Gejala dan tanda-tanda penyakit spondilitis TB :
Perjalanan klinis spondilitis tuberkulosis biasanya perlahan-lahan walaupun telah dilaporkan
kasus dengan onset yang akut. 4 Gejala utama adalah nyeri tulang belakang. Nyeri biasanya
bersifat kronis, dapat lokal maupun radikular. Penderita dengan keterlibatan vertebra segmen
servikal dan torakal cenderung menderita defisit neurologis yang lebih akut sedangkan
keterlibatan lumbal biasanya bermanifestasi sebagai nyeri radikular. 4 Selain nyeri, terdapat
gejala sistemik berupa demam, malaise, keringat malam, peningkatan suhu tubuh pada sore
hari dan penurunan berat badan. Tulang belakang terasa kaku dan nyeri pada pergerakan. 5,18
Tuli mengelompokkannya menjadi dua stadium, yaitu stadium akut dan penyembuhan.62
Pada stadium aktif, gejala dan tanda-tandanya biasanya tidak jelas tetapi dapat juga akut.
Gejala yang sering terjadi pada stadium akut adalah nyeri pinggang yang terdapat pada
setengah kasus spondilitis TB. Disertai demam, menggigil, keringat malam, penurunan berat
badan, tidak ada nafsu makan, lemas dan kelelahan yang tidak spesifik. Punggung jadi kaku
dan sakit waktu digerakkan disertai benjolan (gibus) yang juga terasa sakit bila ditekan. Otototot paravertebral menjadi kejang/spasme. Secara klinis sering ditemukan abses dingin di
daerah inguinal. Kenyataannya beberapa gejala dan keluhan tersebut tidak selalu terjadi pada
stadium akut, sehingga adanya riwayat keluarga yang menderita TB saja sudah dapat dipakai
untuk menduga kelainan yang ada pada tulang belakang mempunyai kaitan dengan TB. Jika
seorang klinikus secara rutin melakukan palpasi prosesus spinosus dari leher sampai ke
sakrum akan dapat mendeteksi perubahan bentuk sekecil apapun sehingga dapat mendiagnosa
TB tulang belakang sebelum penyakitnya berlanjut dan terjadinya destruksi korpus yang
lebih luas dan gibus yang lebih menonjol.
Pada stadium penyembuhan, bila penyakit sudah sembuh penderita tidak nampak atau merasa
sakit sama sekali. Tidak ada keringat malam dan panas sore hari lagi. Nyeri pada punggung
dan spasme otot hilang. Tetapi deformitas yang terjadi pada stadium akut akan menetap.
Gambaran klinis TB yang tidak biasa (unusual) sebagai penyebab nyeri punggung yang
menetap harus diingat bila ingin menegakkan diagnosa secara dini sebelum gejala lainnya
timbul. Jarang sekali gejala pertama yang timbul berupa gangguan neurologis.
Infeksi pada craniocervical juntion menghasilkan gejala progresif. Gejala utama adalah nyeri

pada belakang kepala dan leher. Sebagian besar disertai gejala umum infeksi tuberkulosis.
Serak dapat terjadi dislokasi atlantoaksial yang menekan struktur saraf dan dapat
menyebabkan deficit neurologis atan bahkan kematian.
Para penderita harus selalu dicoba dicari focus primer tuberculosis yaitu dapat berupa infeksi
di paru-paru, saluran kemih maupun saluran cerna.
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik status generalis penderita harus selalu dicari tanda-tanda TB pulmonal
dan TB ekstra pulmonal lainnya seperti kelenjar limfe, saluran urogenital, abdomen, tulang
dan sendi. Kemudian baru dicari gejala lokal pada tulang belakang, seperti gibus, abses.
Perhatian khusus untuk mencari dan menilai beratnya gangguan neurologis harus betul-betul
dikerjakan, karena berkaitan erat dengan metode pengobatan yang diberikan dan untuk
meramal prognosis penyakit.
Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan dan dinilai :
1. Inspeksi kulit pada tulang belakang, dengan perhatian ada tidaknya sinus.
2. Alignment tulang belakang, adanya spasme otot-otot paravertebral.
3. Diperhatikan ada tidaknya massa subkutan pada regio flank, inguinal, perineal atau
gluteal.
4. Defisit neurologis dapat muncul awal atau pada fase penyembuhan. Gejala yang
timbul tergantung pada level medula spinalis atau syaraf spinal yang terlibat..
5. Infeksi pada craniocervical junction, ruang lingkup pada pemeriksaan fisik ditemukan
keterbatasan gerak sendi leher, nyeri tekan dan spasme otot-otot posterior leher.
Hampir pada semua kasus terbentuk abses retrofaring, selain itu dapat muncul
disfagia, stridor, tortikolis dan suara.
Pemeriksaan Laboratorium

Peningkatan LED dan mungkin disertai leukositosis, tetapi hal ini tidak dapat
digunakan untuk uji tapis. Al-marri melaporkan 144 anak dengan spondilitis
tuberkulosis didapatkan 33 % anak dengan laju endap darah yang normal.

Uji Mantoux positif


1. Pada pewarnaan Tahan Asam dan pemeriksaan biakan kuman mungkin
ditemukan mikobakterium.
2. Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional..
3. Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel.
4. Pungsi lumbal., harus dilakukan dengan hati-hati, karena jarum dapat menembus
masuk abses dingin yang merambat ke daerah lumbal. Akan didapati tekanan
cairan serebrospinalis rendah, test Queckenstedt menunjukkan adanya blokade
sehingga menimbulkan sindrom Froin yaitu kadar protein likuor serebrospinalis
amat tinggi hingga likuor dapat secara spontan membeku.
5. Peningkatan CRP ( C-Reaktif Protein ) pada 66 % dari 35 pasien spondilitis
tuberkulosis yang berhubungan dengan pembentukan abses.
6. Pemeriksaan serologi didasarkan pada deteksi antibodi spesifik dalam sirkulasi.
7. Pemeriksaan dengan ELISA ( Enzyme-Linked Immunoadsorbent Assay )
dilaporkan memiliki sensitivitas 60-80 % , tetapi pemeriksaan ini menghasilkan
negatif palsu pada pasien dengan alergi.Pada populasi dengan endemis
tuberkulosis,titer antibodi cenderung tinggi sehingga sulit mendeteksi kasus
tuberkulosis aktif.
8. Identifikasi dengan Polymerase Chain Reaction ( PCR ) masih terus
dikembangkan. Prosedur tersebut meliputi denaturasi DNA kuman tuberkulosis
melekatkan nucleotida tertentu pada fragmen DNA , amplifikasi menggunakan
DNA polymerase sampai terbentuk rantai DNA utuh yang dapat diidentifikasi
dengan gel. (2,3)
9. Pada pemeriksaan mikroskopik dengan pulasan Ziehl Nielsen membutuhkan 10
basil permililiter spesimen, sedangkan kultur membutuhkan 10 basil permililiter
spesimen. Kesulitan lain dalam menerapkan pemeriksaan bakteriologik adalah
lamanya waktu yang diperlukan. Hasil biakan diperoleh setelah 4-6 minggu dan

hasil resistensi baru diperoleh 2-4 minggu sesudahnya.Saat ini mulai


dipergunakan system BATEC ( Becton Dickinson Diagnostic Instrument System
), Dengan system ini identifikasi dapat dilakukan dalam 7-10 hari.Kendala yang
sering timbul adalah kontaminasi oleh kuman lain, masih tingginya harga alat
dan juga karena system ini memakai zat radioaktif maka harus dipikirkan
bagaimana membuang sisa-sisa radioaktifnya.
Pemeriksaan Radiologis
Suatu pencitraan yang ideal harus dapat memberikan keterangan mengenai :
Jumlah vertebra yang terlibat, sudut kifosis yang terjadi.
Seberapa jauh destruksi tulang telah terjadi, apakah hanya terbatas pada kolumna
anterior atau sudah mencapai kolumna posterior.
Ada tidaknya keterlibatan jaringan lunak, termasuk pembentukan abses dan
sekuesterisasi diskus interverbralis.
Ada tidaknya kompresi medula spinalis dan tingkat keseriusannya.
Pemeriksaan foto toraks untuk melihat adanya tuberkulosis paru. Hal in sangat
diperlukan untuk menyingkirkan diagnosa banding penyakit yang lain.
Foto polos vertebra, ditemukan osteoporosis, osteolitik dan destruksi korpus vertebra,
disertai penyempitan discus intervertebralis yang berada di antara korpus tersebut dan
mungkin dapat ditemukan adanya massa abses paravertebral. Pada foto AP, abses
paravertebral di daerah servikal berbentuk sarang burung (birds net), di daerah
torakal berbentuk bulbus dan pada daerah lumbal abses terlihat berbentuk fusiform.
Pada stadium lanjut terjadi destruksi vertebra yang hebat sehingga timbul kifosis.
Dekalsifikasi suatu korpus vertebra (pada tomogram dari korpus tersebut mungkin
terdapat suatu kaverne dalam korpus tersebut) oleh karena itu maka mudah sekali
pada tempat tersebut suatu fraktur patologis. Dengan demikian terjadi suatu fraktur
kompresi, sehingga bagian depan dari korpus vertebra itu adalah menjadi lebih tipis
daripada bagian belakangnya (korpus vertebra jadi berbentuk baji) dan tampaklah
suatu Gibbus pada tulang belakang itu.

Dekplate korpus vertebra itu akan tampak kabur (tidak tajam) dan tidak teratur.
Diskus Intervertebrale akan tampak menyempit.
Abses dingin.
Foto Roentgen, abses dingin itu akan tampak sebagai suatu bayangan yang berbentuk
kumparan (Spindle). Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra T8-L3
dan paling jarang pada vertebra C1-2.
Pemeriksaan CT scan
CT scan menggambarkan luasnya infeksi secara lebih akurat dan mendeteksi lesi lebih dini
dibandingkan

foto

polos.

Hofmann

dkk24

melaporkan

25%

penderita

mereka

memperlihatkan gambaran proses infeksi pada CT scan dan MRI yang lebih polos. CT scan
efektif kalsifikasi pada abses jaringan lunak. Selain itu CT scan dapat digunakan untuk
memandu prosedur biopsi.
Lesi terlihat osteolitik iregular, bermula pada korpus dan kemudian menyebar sehingga
vertebra

kolaps

dan

terjadi

herniasi

diskus

ke

dalam

vertebra

yang

hancur.

CT scan dapat menggambarkan keterlibatan elemen posterior bilateral akan berakibat


instabilitas tulang belakang sehingga tindakan operatif merupakan indikasi dan prosedur
anterior strut grafting mungkin tidak adekuat sehingga dibutuhkan instrumentasi
posterior.4,17,24
CT scan dapat memberi gambaran tulang secara lebih detail dari lesi
irreguler, skelerosis, kolaps diskus dan gangguan sirkumferensi tulang.
Mendeteksi lebih awal serta lebih efektif umtuk menegaskan bentuk dan
kalsifikasi dari abses jaringan lunak. Terlihat destruksi litik pada vertebra (panah
hitam) dengan abses soft-tissue (panah putih)
Pemeriksaan MRI
Kelebihan MRI adalah kemampuannya dalam proyeksi multiplanar dan dalam spesifitas
terutama jaringan lunak yang dapat ditampilkan lebih baik sehingga dapat mendeteksi lesi
lebih awal dan lebih menyeluruh.

Pada MRI akan ditemui penurunan intensitas sinyal fokus infeksi pada gambaran T1weighted dan peningkatan sinyal yang heterogen pada gambaran T2-weighted.13,14 Pada
pemberian kontras infeksi tuberkulosis memperlihatkan penyangatan inhomogen pada
infiltrasi sumsum tulang dengan tepi lesi menyangat. Abses tuberkulosis pada pemberian
kontras akan memperlihatkan penyangatan perifer dengan nekrosis sentral. Keterlibatan
diskus invertebralis sebagian besar akan menampilkan gambran klasik diskitis berupa
peningkatan singal pada gambaran T2-weighted, penurunan sinyal pada gambaran T1weighted

dan

menyangat

setelah

pemberian

kontras.

13

MRI menggambarkan perluasan infeksi paling baik dan dapat memperlihatkan penyebaran
granuloma tuberkulosis di bawah ligamentum longitudinal anterior dan posterior. MRI dapat
membedakan jaringan patologis yang mengakibatkan penekanan pada struktur neurologis.
Hal ini penting karena intervensi bedah dibutuhkan pada defisit neurologis yang disebabkan
penekanan oleh deformitas tulang berupa kifosis atau oleh konstriksi akibat fibrosis di
sekeliling kanalis neuralis. 5,24
Mehta mengajukan klasifikasi tuberkulosis vertebra torakal berdasarkan ekstensi lesi yang
terlihat pada MRI untuk perencanaan strategi pembedahan.
Mengevaluasi infeksi diskus intervertebrata dan osteomielitis tulang belakang.
Menunjukkan

adanya

penekanan

saraf.

Dilaporkan 25 % dari pasien mereka memperlihatkan gambaran proses infeksi pada


CT-Scan dan MRI yang lebih luas dibandingkan dengan yang terlihat dengan foto
polos.CT-Scan efektif mendeteksi kalsifikasi pada abses jaringan lunak . Selain itu
CT-Scan dapat digunakan untuk memandu prosedur biopsi.
Bakteriologis
Kultur kuman tuberkulosis merupakan baku emas dalam diagnosis. Tantangan yang dihadapi
saat ini adalah bagaimana mengonfirmasi diagnosis klinis dan radiologis secara
mikrobakteriologis. Masalah terletak pada bagaimana mendapatkan spesimen dengan jumlah
basil yang adekuat. Pemeriksaan mikroskopis dengan pulasan Ziehl-Nielsen membutuhkan
104 basil per mililiter spesimen, sedangkan kultur membutuhkan 103 basil per mililiter
spesimen.5
Kesulitan lain dalam menerapakan pemeriksaan bakteriologis adalah lamanya waktu yang
diperlukan. Hasil biakan diperoleh setelah 4-6 minggu dan hasil resistensi baru diperoleh 2-4

minggu sesudahnya. Saat ini mulai dipergunakan sistem BACTEC (Becton Dickinson
Diagnostic Intrument System). Dengan sistem ini identifikasi dapat dilakukan dak\lam 7-10
hari. Kendala yang sering timbul adalah kontaminasi oleh kuman lain, masih tingginya harga
alat dan juga karena sistem ini memakai zat radioaktif maka harus dipikirkan bagaimana
membuang

sisa-sisa

radioaktifnya.

Pada negara di mana terdapat prevalensi tuberkulosis yang tinggi atau tidak terdapat sarana
medis yang mencukupi, penderita dengan gambaran klinis dan radiologis yang sugestif
spondilitis tuberkulosis tidak perlu dilakukan biopsi untuk memastikan diagnosis dan
memulai pengobatan.5
Histopatologis
Infeksi tuberkulosis pada jaringan akan menginduksi reaksi radang granulomatosis dan
nekrosis yang cukup karakteristik sehingga dapat membantu penegakan diagnosis.
Ditemukannya tuberkel yang dibentuk oleh sel epiteloid, giant cell dan limfosit disertai
nekrosis perkejuan di sentral memberikan nilai diagnostik paling tinggi dibandingkan temuan
histopatologis lainnnya. Gambaran histopatologis berupa tuberkel saja harus dihubungkan
dengan penemuan klinis dan radiologis.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan spondilitis tuberkulosis ditujukan untuk :
1. Eradikasi, atau minimal menahan perkembangan penyakit
2. Mencegah atau memperbaiki deformitas
3. Mencegah atau menanggulangi komplikasi utama berupa paraplegi
Kriteria kesembuhan sebagian besar ditekankan pada tercapainya favourable status yang
didefenisikan sebagai pasien dapat beraktifitas penuh tanpa membutuhkan kemoterapi atau
tindakan bedah lanjutan, tidak adanya keterlibatan system saraf pusat , focus infeksi yang
tenang secara klinis maupun secara radiologis. (3,4,7)
Pada prinsipnya pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan sesegera mungkin
untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegia.
Prinsip pengobatan paraplegia Pott sebagai berikut :
1. Pemberian obat antituberkulosis

2. Dekompresi medulla spinalis


3. Menghilangkan/ menyingkirkan infeksi
4. Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft)
Terapi konservatif
a. Tirah baring (bed rest)
b. Memberi korset yang mencegah gerakan vertebra /membatasi gerak vertebra
c. Memperbaiki keadaan umum penderita
d. Pengobatan antituberkulosa
Standar pengobatan di indonesia berdasarkan program P2TB paru adalah :
Kategori 1
Untuk penderita baru BTA (+) dan BTA(-)/rontgen (+), diberikan dalam 2 tahap ;
Tahap 1 : Rifampisin 450 mg, INH 300mg, Etambutol 1000 mg, dan Pirazinamid
1500 mg. Obat ini diberikan setiap hari selama 2 bulan pertama (60 kali).
Tahap 2: Rifampisin 450 mg, INH 600 mg, diberikan 3 kali seminggu (intermitten)
selama 4 bulan (54 kali).
Lamanya pengobatan Dosis per hari Jumlah hari/kali menelan obat
Tablet Isoniazid @ 300 mg Tablet Rifampicin @ 450 mg Tablet Pyrazinamid @ 500 mg
Tablet Etambutol @ 250 mg
2 bulan 1 1 3 3 60
4 bulan 2 1 0 0 54
Kategori 2
Untuk penderita BTA(+) yang sudah pernah minum obat selama sebulan, termasuk penderita
dengan BTA (+) yang kambuh/gagal yang diberikan dalam 2 tahap yaitu :
Tahap I diberikan Streptomisin 750 mg , INH 300 mg, Rifampisin 450 mg,
Pirazinamid 1500mg dan Etambutol 750 mg. Obat ini diberikan setiap hari ,
Streptomisin injeksi hanya 2 bulan pertama (60 kali) dan obat lainnya selama 3 bulan
(90 kali).
Tahap 2 diberikan INH 600 mg, Rifampisin 450 mg dan Etambutol 1250 mg. Obat
diberikan 3 kali seminggu (intermitten) selama 5 bulan (66 kali).

Kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila keadaan umum penderita bertambah baik,
laju endap darah menurun dan menetap, gejala-gejala klinis berupa nyeri dan spasme
berkurang serta gambaran radiologik ditemukan adanya union pada vertebra. (1,3)
Terapi operatif
Bedah Kostotransversektomi yang dilakukan berupa debrideman dan penggantian korpus
vertebra

yang

rusak

dengan

tulang

spongiosa/kortiko

spongiosa.

Indikasi operasi yaitu :


1. Defisit neurologis yang signifikan terutama bila berhubungan dengan kifosis yang
progresif atau herniasi tulang atau diskus pada kanalis neuralis.
2. Abses besar segmen servikal pada penderita dengan obstruksi saluran respirasi.
3. Lesi posterior yang disertai dengan pembentukan abses atau sinus
4. Instabilitas tulang belakang atau kifosis yang progresif walaupun telah mendapat
kemoterapi adekuat.
5. Kegagalan terapi konservatif setelah pengobatan kemoterapi 3-6 bulan
6. Rekurensi infeksi atau defisit neurologis.
Bila dengan terapi konservatif setelah pengobatan kemoterapi 3-6 bulan tidak
terjadi perbaikan paraplegia atau malah semakin berat. Biasanya 2 minggu
sebelum tindakan operasi dilakukan, setiap spondilitis tuberkulosa diberikan obat
tuberkulostatik.
Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara terbuka dan
sekaligus debrideman serta bone graft.
Abses besar segmen servikal pada pasien dengan obstruksi saluran respirasi .
Pada pemeriksaan radiologis baik dengan foto polos, mielografi ataupun
pemeriksaan CT dan MRI ditemukan adanya penekanan langsung pada medulla
spinalis.
Walaupun pengobatan kemoterapi merupakan pengobatan utama bagi penderita

tuberkulosis tulang belakang, namun tindakan operatif masih memegang peranan


penting dalam beberapa hal, yaitu bila terdapat cold abses (abses dingin), lesi
tuberkulosa, paraplegia dan kifosis progresif atau hernasi tulang atau diskus pada
kanalis neuralis. (1,2,3,4)
Terdapat perdebatan perlu tidaknya intervensi operatif untuk mencegah kifosis pada
fase penyembuhan. Rajasekkaran menyatakan ditemukannya disrupsi elemen
posterior berupa dislokasi joint facet, retropulsi segmen vertebra ke posterior, translasi
lateral kolumna vertebralis dan adanya tilting/toppling merupakan tanda awal
instabilitas yang akan berakibat kifosis progresif dan menganjurkan tindakan bedah
dilakukan dini.8 Penelitian MRC di Hong Kong, membandingkan secara prospektif
selama 15 tahun antara penderita yang menjalani operasi debridement dan strut
grafting dengan penderita yang menjalani operasi debridement saja. Pada kedua
prosedur ternyata didapatkan hasil serupa mengenai resolusi defisit neurologis dan
hilangnya nyeri.5, Akan tetapi pada penderita yang dilakukan strut grafting ternyata
didapatkan koreksi kifosis sedangkan yang dilakukan debridement saja mengalami
peningkatan kifosis. 5,
Upadhyay dkk menyatakan pentingnya intervensi bedah untuk mengatasi deformitas
yang terjadi dan ternyata setelah dilakuukan fusi anterior tidak terjadi pertumbuhan
elemen posterior yang disporporsional.
Yilmaz dkk menganjurkan instrumentasi anterior untuk menunjang anterior strut graft
pada penderita dengan kifosis yang melibatkan lebih dari 2 segmen vertebra karena
risiko kegagalan strut graft yang besar.
Beberapa penulis menganjurkan diguanakannya metode anterior bone graft disertai
dengan osteotomi posterior dan artrodesis dengan menggunakan fiksasi interna
sehingga akan didapatkan pemanjangan kolumna anterior dan pemendekan kolumna
posterior. Metode ini membutuhkan kemampuan ahli bedah yang lebih trampil, tetapi
memberikan tulang belakang yang lebih stabil dan dapat diterima secara kosmetik.
Karena spondilitis tuberkulosis terutama melibatkan elemen anterior tulang belakang
direkomedasikan melakukan approach anterior sehingga abses dapat dievakuasi, subtansi
yang nekrosis dapat dibuang, dapat dilakukan dekompresi anterior medulla spinalis. Jaringan

untuk pemeriksaan histopatologi dan kultur didapat dengan mudah dan kifosis dapat
dikoreksi atau distabilisasi dengah autogenous bone graft. Approach posterior diindikasikan
pada keterlibatan elemen posterior dan posterior dan stabilisasi posterior dibutuhkan sebelum
tindakan dekompresi anterior dan arthrodesis, juga pada penderita dengan tulang belakang
yang sebenarnya stabil atau memiliki deformitas minimal tetapi memiliki tuberkuloma;
intrameduler atau abses epidural5.
Approach costotransversectomi dilakukan untuk drainase abses besar di segmen torak pada
penderita yang tidak layak secara medis untuk menajalani torakotomi. Selain drainase abses
pada approach ini juga dapat dilakukan evakuasi fragmen tulang atau bone grafting
Dekompresi anterior adekuat dalam interval 9 bulan setelah onset parapelgia kemungkinan
besar menghasilkan resolusi komplit paraplegia tersebut. Bila dilakukan antara 9 -11 bulan
akan didapatkan peningkatan fungsi neurologis substansial walaupun resolusi tidak komplit
dan spastisitas akan menetap. Intervensi bedah dilakukan lebih dari 1 tahun setelah onset
paraplegia

jarang

mengembalikan

fungsi

neurologis

signifikan.5

Penulis senior Subroto Sapardan, telah mengembangkan metode total therapy yang
merupakan gabungan tindakan konservatif dan operatif berdasarkan masalah yang ada pada
masing-masing penderita. Metode tersebut meliputi antara lain :
1. Konservatif dengan obat-obatan Dilakukan pada stadium dini, keadaan umum baik,
dan keluhan minmal.
2. Operasi untuk evakuasi abses Dilakukan pada dengan abses yang besar tetapi dengan
lesi tulang yang terbatas.
3. Hongkong method Dilakukan debridement anterior dan fusi anterior.
4. Instrumentasi posterior untuk koreksi spontan disertai Hongkong method pada
spondilitis tuberkulosis dengan deformitas kifosis yang tidak rigid.
5. Instrumentasi posterior untuk koreksi spontan disertai Hongkong method dan
shortening pada spondilitis tuberkulosis dengan deformitas kifosis rigid.
6. Hong Kong method didertai dengan intrumentasi anterior.
7. Instrumentasi posterior dan debridement melalui costotransversectomi dapat disertai
shortening pada lamina dan pedikel.

8. Instrumentasi posterior saja pada penderita yang dilakukan total posterior shortening
atau pada penderita yang dilakukan posterolumbar intervertebral fusion. Hal ini
dilakukan pada penderita dengan deformitas kifosis di lumbal.
9. Hanya dilakukan tindakan posterior debridement, laminektomi, biopsi transpedikuler
dan instrumentasi. Hal ini dilakukan bila tidak ada abses, operasi anterior
dipertimbangkan resikonya lebih besar.
10. Spondilitis yang sudah sembuh dengan kifosis berat (>600) terutama dengan defisit
neurologis dilakukan tindakan posterior dan shortening lamina, pedikel dan korpus.
11. Spondilitis tuberkulosis dengan deformitas lebih dari 900, disertai kelumpuhan atau
paralisis spastik dilakukan tindakan dekompresi medula spinalis dan fusi minimal atau
tanpa koreksi.
Abses Dingin (Cold Abses)
Cold abses yang kecil tidak memerlukan tindakan operatif oleh karena dapat terjadi resorbsi
spontan dengan pemberian tuberkulostatik. Pada abses yang besar dilakukan drainase bedah.
Ada tiga cara menghilangkan lesi tuberkulosa, yaitu:
a. Debrideman fokal
b. Kosto-transveresektomi
c. Debrideman fokal radikal yang disertai bone graft di bagian depan.
Paraplegia
Penanganan yang dapat dilakukan pada paraplegia, yaitu:
a. Pengobatan dengan kemoterapi semata-mata
b. Laminektomi
c. Kosto-transveresektomi
d. Operasi radikal
e. Osteotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang
Operasi kifosis

Operasi kifosis dilakukan bila terjadi deformitas yang hebat,. Kifosis mempunyai tendensi
untuk bertambah berat terutama pada anak-anak. Tindakan operatif dapat berupa fusi
posterior atau melalui operasi radikal.