Form.

1
PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMP NEGERI 4 BLADO SATU ATAP

Alamat : Jl. Raya Bandar Batur Km. 20 Ds. Gerlang, Kec. Blado KP. 51255

Email : smpn4bladosatap@gmail.com web: www.smpn4bladosatap.blogspot.com

SURAT TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SMP/MTs *) ....... selaku Ketua Panitia
Sekolah Penyelenggara Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2014/2015, dengan ini memberi tugas kepada
:
Nama

: .

NIP

: .

Pangkat / Gol Ruang

: .

Jabatan

: .

Unit Kerja

: .

untuk melaksanakan tugas sebagai Pengawas Ruang UN pada penyelenggaraan Ujian Nasional
SMP/MTs Tahun Pelajaran 2014/2015 pada :
Hari / tanggal

: Senin, 4 Mei 2015 s.d. Kamis, 7 Mei 2015

Waktu

: Pukul 07.00 WIB selesai.

Tempat

: .

Demikian untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh tanggung jawab.

Telah dilaksanakan
dengan sebaik-baiknya

Batang,
Kepala SMP/ MTs

Mengetahui
Kepala SMP/MTs . **)

.
NIP.

..
NIP.

*) Delete salah satu yang tidak sesuai

**) Ditandatangani Kepala Sekolah yang menjadi tujuan Pengawas Ujian Nasional

Ket. : Surat tugas disertai dengan Surat Pernyataan bersedia menjadi pengawas ruang UN
19

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

PANITIA UJIAN NASIONAL SMP/MTs.RAYON BATANG

SUB RAYON BATANG BARAT

Sekretariat : SMPN 7 Batang, Jl.Tentara Pelajar 20 Batang (0285) 4494398 Batang

BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Pada hari ini .. tanggal ...... bulan ......................... tahun dua ribu lima belas
bertempat di SMP Negeri 7 Batang
1. Nama
NIP
Jabatan
Alamat Sekretariat

:
:
:
:

Sabar ,S.Pd.
19630905 198703 1 015
Ketua Sub Rayon Batang Barat
SMP Negeri 7 Batang

Selanjutnya disebut Pihak Pertama,

2. Nama
NIP
Jabatan
Alamat Sekolah

:
:
:
:

Sunarso, S.Pd.
196301051984031005
Kepala SMP Negeri 6 Batang
Jalan Tampangsono Batang

Selanjutnya disebut Pihak Kedua,

Pihak pertama menyerahkan Dokumen Ujian Nasional kepada pihak kedua berupa Naskah Soal
Ujian Nasional dan LJUN Tahun Pelajaran 2014/2015 dengan perincian sebagai berikut :
BAHASA INDONESIA
No.

Sekolah /
Madrasah

Sampul Naskah
Utama

Sampul Naskah
Cadangan

Jumlah Sampul
LJUN

Kode

Kode

Utama

Jumlah

1.
2.
3.
4.
Jumlah

20

Jumlah

Cad.

BAHASA INGGRIS
No.

Sekolah /
Madrasah

Sampul Naskah
Utama

Sampul Naskah
Cadangan

Jumlah Sampul
LJUN

Kode

Kode

Utama

Jumlah

Jumlah

Cad.

1.
2.
3.
4.
Jumlah

MATEMATIKA
No.

Sekolah /
Madrasah

Sampul Naskah
Utama
Kode
Jumlah

Sampul Naskah
Cadangan
Kode
Jumlah

Jumlah Sampul
LJUN
Utama Cad.

1.
2.
3.
4.
Jumlah

ILMU PENGETAHUAN ALAM

No.

Sekolah /
Madrasah

Sampul Naskah
Utama
Kode
Jumlah

1.
2.
3.
4.
21

Sampul Naskah
Cadangan
Kode
Jumlah

Jumlah Sampul
LJUN
Utama Cad.

Jumlah

Pihak kedua menerima dengan rasa tanggung jawab.

Pihak Kedua,

Pihak Pertama,

Sunarso,S.Pd.
NIP. 196301051984031005

Sabar ,S.Pd.
NIP. 19630905 198703 1 015
Saksi-saksi :

1.

Tanda tangan
Nama
NIP
Jabatan

:
:
:
:

2. Tanda tangan
Nama
NIP
Jabatan

22

:
:
:
:

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Form. 3

PANITIA UJIAN NASIONAL SMP/MTs.RAYON BATANG

SUB RAYON BATANG BARAT

Sekretariat : SMPN 7 Batang, Jl.Tentara Pelajar 20 Batang (0285) 4494398 Batang

BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Pada hari ini tanggal .. bulan ... tahun dua ribu lima belas bertempat di
SMP Negeri 7 Batang telah terjadi serah terima dokumen Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2014/2015
antara
1. Nama
NIP
Jabatan
Alamat Sekretariat

:
:
:
:

Sabar ,S.Pd.
19630905 198703 1 015
Ketua Sub Rayon Batang Barat
SMP Negeri 7 Batang

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama
NIP
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak pertama menyerahkan Dokumen Ujian Nasional kepada pihak kedua berupa Naskah Soal
Ujian Nasional dan LJUN Tahun Pelajaran 2014/2015 dengan perincian sebagai berikut :
No.

Sampul Naskah
Utama
Kode
Jumlah

Mata Pelajaran

Sampul Naskah
Cadangan
Kode
Jumlah

Jumlah Sampul
LJUN
Utama Cad.

Jumlah
Pihak kedua menerima penyerahan dengan penuh tanggung jawab.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

..
NIP.

Sabar , S.Pd.
NIP. 19630905 198703 1015
Saksi saksi :

1.

Tanda tangan

Nama

2.

23

Tanda tangan

Nama

NIP
Jabatan

:
:

NIP
Jabatan

:
:

kop sekolah

Form. 4

BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Pada hari ini . tanggal ... bulan . tahun dua ribu lima belas
bertempat di ..................................................... telah terjadi serah terima dokumen Ujian
Nasional Tahun Pelajaran 2014/2015 antara :
1.

Nama
NIP
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:

Kepala Sekolah

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2.

Nama
NIP
Jabatan
Ruang Ujian Nasional

:
:
:
:

Pengawas Ruang Ujian Nasional SMP / MTs

I/II/III/ dst

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama menyerahkan dokumen Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2014/2015 Mata Pelajaran :
. kepada Pihak Kedua yang berupa : 1 (satu) Sampul Naskah Ujian
Nasional dan LJUN dalam keadaaan tersegel.
Pihak kedua menerima penyerahan dengan penuh tanggung jawab.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

NIP.

NIP.
Saksi saksi :

1.

Tanda tangan

Nama

2.

24

Tanda tangan

Nama

NIP
Jabatan

:
:

NIP
Jabatan

:
:

Form. 5

kop sekolah

BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Pada hari ini ..tanggal .........bulan ....... tahun dua ribu lima belas
bertempat
di ....................................................... telah terjadi serah terima dokumen
Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2014/2015 antara :
1.

Nama
NIP
Jabatan
Ruang Ujian Nasional

:
:
:
:

Pengawas Ruang Ujian Nasional SMP / MTs

I/II/III/ dst

Selanjutnya disebut Pihak Pertama :

2.

Nama
NIP
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:

Kepala Sekolah

Selanjutnya disebut Pihak Kedua :

Pihak Pertama menyerahkan dokumen Ujian Nasional berupa :
a. Sisa Naskah Soal mata pelajaran ................................ sebanyak:.. eksemplar
b. Sisa Blanko LJUN yang tidak terpakai sebanyak
: ............ eksemplar
Pihak kedua menerima penyerahan dengan penuh tanggung jawab.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

NIP.

NIP.
Saksi saksi :

1.

Tanda tangan

2.
25

Tanda tangan

Nama
NIP
Jabatan

:
:
:

Nama
NIP
Jabatan

:
:
:

kop sekolah

Form. 6

BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015
Pada hari ini . tanggal .. bulan tahun dua ribu lima belas
bertempat di .. telah terjadi serah terima dokumen Ujian
Nasional Tahun Pelajaran 2014/2015 antara :
1.

Nama
NIP
Jabatan
Ruang Ujian Nasional

:
:
:
:

Pengawas Ruang Ujian Nasional SMP / MTs

( I/II/III/ dst )

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2.

Nama
NIP
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:

Kepala Sekolah

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak pertama menyerahkan dokumen Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2014/2015 Mata Pelajaran :
.. kepada pihak kedua yang berupa : 1 ( satu ) Sampul Naskah
Ujian Nasional dan LJUN hasil pekerjaan peserta Ujian Nasional yang telah dikemas dalam
sampul tertutup dilengkapi dengan berita acara penyelenggaraan dan daftar hadir peserta.
Pihak kedua menerima penyerahan dengan penuh tanggung jawab.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

NIP.

NIP.
Saksi saksi :

1.

Tanda tangan

2.
26

Tanda tangan

Nama
NIP
Jabatan

:
:
:

Nama
NIP
Jabatan

:
:
:

Form. 7
kop sekolah

BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Pada hari ini tanggal .. bulan ... tahun dua ribu lima belas bertempat di
SMP Negeri 7 Batang telah terjadi serah terima dokumen Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2014/2015
antara :
1. Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Unit kerja
:
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama
NIP
Jabatan
Alamat sekretariat

:
:
:
:

Sabar, S.Pd.
19630905 198703 1 015
Ketua Panitia Ujian Nasional SMP/ MTs Sub Rayon Batang Barat
SMP Negeri 7 Batang,
Jl. Tentara Pelajar No.20 Batang ( 0285 ) 4494398

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama menyerahkan dokumen Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2014/2015 kepada Pihak
Kedua yang berupa : LJUN dalam keadaan tersegel yang dilengkapi dengan Berita Acara
Penyelenggaraan dan Daftar Hadir Peserta UN dengan perincian sebagai berikut :
No.

Mata Pelajaran

Jumlah Sampul
LJUN

Berita Acara

Daftar Hadir

Ket

Jumlah
Pihak kedua menerima penyerahan dengan penuh tanggung jawab.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

Sabar , S.Pd.
NIP. 19630905 198703 1 015

NIP.

Saksi saksi :
1.

Tanda tangan

2.
27

Tanda tangan

Nama
NIP
Jabatan

:
:
:

Nama
NIP
Jabatan

:
:
:

Form. 8
KOP SEKOLAH (masing-masing sekolah penyelenggara)

LAPORAN HARIAN
PELAKSANAAN UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
1. Sekolah / Madrasah Penyelenggara
2. Hari/tanggal
3. Mata Pelajaran

:
:
:

3. Jumlah Peserta Ujian Nasional

a. Peserta yang terdaftar
1. SMP Negeri
2. SMP Swasta
3. MTs Swasta
4. SMP Terbuka Menggabung
5. MTs Swasta Menggabung
Jumlah

:
:
:
:
:
:
:

L
L
L
L
L
L

:
:
:
:
:
:

P
P
P
P
P
P

:
:
:
:
:
:

Jml :
Jml :
Jml :
Jml :
Jml :
Jml :

b. Peserta yang hadir

1. SMP Negeri
2. SMP Swasta
3. MTs Swasta
4. SMP Terbuka Menggabung
5. MTs Swasta Menggabung
Jumlah

:
:
:
:
:
:
:

L
L
L
L
L
L

:
:
:
:
:
:

P
P
P
P
P
P

:
:
:
:
:
:

Jml :
Jml :
Jml :
Jml :
Jml :
Jml :

c. Peserta yang tidak hadir

1. SMP Negeri
2. SMP Swasta
3. MTs Swasta
4. SMP Terbuka Menggabung
5. MTs Swasta Menggabung
Jumlah
Yaitu :

:
:
:
:
:
:
:

L
L
L
L
L
L

:
:
:
:
:
:

P
P
P
P
P
P

:
:
:
:
:
:

Jml :
Jml :
Jml :
Jml :
Jml :
Jml :

No

Nomor Peserta UN

L P

Dst.

Nama

d. Hal-hal yang perlu dilaporkan selama penyelenggaraan UN Tahun Pelajaran 2014/2015.

, .
Kepala Sekolah / Madrasah,
28

KET.

Ket. : Peserta yang tidak hadir dapat menggunakan

Lampiran tersendiri
..
NIP.
Form. 9
PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

PANITIA UJIAN NASIONAL SMP/MTs.RAYON BATANG

SUB RAYON BATANG BARAT

Sekretariat : SMPN 7 Batang, Jl. Tentara Pelajar 20 Batang (0285) 4494398

BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Pada hari ini tanggal bulan .......................... tahun dua ribu lima belas
bertempat di Kantor Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Batang.
1. Nama
NIP
Jabatan
Alamat Sekretariat

:
:
:
:

Sabar, S.Pd.
19630905 198703 1 015
Ketua Sub Rayon Batang Barat
SMP Negeri 7 Batang

Selanjutnya disebut Pihak Pertama,

2. Nama
NIP
Jabatan
Alamat

:
:
:
:

Drs. Sabar Mulyono

19630510 198703 1 011
Ketua Panitia Ujian Nasional Rayon Batang
Jalan Slamet Riyadi 29 Batang

Selanjutnya disebut Pihak Kedua,

Pihak Pertama menyerahkan Dokumen Ujian Nasional kepada Pihak Kedua berupa Lembar Jawab
Ujian Nasional yang telah dikemas dalam sampul tertutup dan dilengkapi dengan berita acara
penyelenggaraan dan daftar hadir peserta dengan perincian sebagai berikut :
No.

Mata Pelajaran

Jumlah Sampul
LJUN

Berita Acara

Daftar Hadir

Ket

Jumlah
Pihak kedua menerima dengan rasa tanggung jawab.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

Drs. Sabar Mulyono

NIP. 19630510 198703 1 011

Sabar,, S.Pd.
NIP. 19630905 198703 1 015
Saksi-saksi :

Tanda tangan

2
29

Tanda tangan

Nama
NIP
Jabatan

: Sunarso, S.Pd.
: 196301051984031005
: Sekretaris Sub Rayon 01

Nama
NIP
Jabatan

:
:
:

Form. 10

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

PANITIA UJIAN NASIONAL SMP/MTs.RAYON BATANG

SUB RAYON BATANG BARAT

Sekretariat : SMPN 7 Batang, Jl.Tentara Pelajar 20 Batang (0285) 4494398
LAPORAN PENYELENGGARAAN UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
a.

Pada hari ini . Tanggal .. bulan ......................

tahun dua ribu lima belas telah diselenggarakan Ujian Nasional untuk mata pelajaran
................... .
1 Jumlah sekolah penyelenggara
a. SMP Negeri
b. SMP Swasta
c. MTs Swasta
Jumlah

:
:
:
:
:

Buah
Buah
Buah
Buah

2. Jumlah sekolah SMP / MTs / Terbuka yang menggabung

a. SMP Terbuka
b. SMP Swasta
c. MTs Swasta
Jumlah

:
:
:

buah
buah

buah

3. Jumlah Peserta Ujian Nasional terdiri dari

No.

Jumlah Peserta UN
Terdaftar
Mengikuti
Tidak hadir

Jenis Sekolah

SMP Negeri

SMP Swasta

MTs Swasta

SMP Terbuka ( Menggabung )

MTs Swasta ( Menggabung )

Jumlah

4. Hal-hal yang perlu dilaporkan selama penyelenggaraan Ujian Nasional, mengenai

a. Penyimpangan jadwal
:

b. Kebocoran
:

c. Lain-lain
:

5. Saran-saran mengenai
a. Penyelenggaraan Ujian Nasional

.
b. Materi Ujian Nasional
.

Batang, .
Panitia Ujian Nasional SMP/MTs Rayon Batang

Catatan :

30

a)

Diisi dengan sekolah Penyelenggara / Panitia

Ujian Nasional Rayon, atau Panitia Ujian
Nasional Kabupaten atau Kotamadya Panitia
Ujian Nasional Propinsi.
Bila perlu agar ditulis dalam lembar tersendiri
Diisi dengan : Kepala / Ketua sesuai dengan
catatan ad.a.

b)
c)

Sub Rayon Batang Barat

Ketua,
Sabar , S.Pd.
NIP. 19630905 198703 1 015

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Form. 11

PANITIA UJIAN NASIONAL SMP/MTs.RAYON BATANG

SUB RAYON BATANG BARAT

Sekretariat : SMPN 7 Batang, Jl.Ki Tentara Pelajar 20 Batang (0285) 4494398

DAFTAR PESERTA UN YANG TIDAK HADIR

SUB RAYON BATANG BARAT
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
HARI / TANGGAL

MATA PELAJARAN :
No

Nomor Peserta UN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

L
2

Nama

KET.

Batang, .
Panitia Ujian Nasional SMP/MTs Rayon Batang
Sub Rayon Batang Barat

31

Ketua,

Sabar , S.Pd.
NIP. 19630905 198703 1 015

Form. 12

Kop sekolah

LAPORAN KELULUSAN
PESERTA UJIAN NASIONAL SMP / MTs
TAHUN PELAJARAN 2014/2015

No.

Nama Sekolah

Status

Jumlah Peserta
L

Jml

Lulus
L

Tidak lulus
Jml

Jml

Persen
tase

., ..
Kepala SMP/MTs

..
NIP.

32

Nilai
Ratarata

Form. 13

Contoh label sampul besar :

( untuk identitas sampul LJUN )

KOP SEKOLAH
KODE SEKOLAH / MADRASAH

NAMA SEKOLAH / MADRASAH

MATA PELAJARAN

JUMLAH SAMPUL

33