LAPORAN KASUS POLIKLINIK

LOW BACK PAIN e/c SPONDILOLISTHESIS

DISUSUN OLEH
Dwi Suryaning Ayu Aprilizia
110.2008.086
PEMBIMBING
dr. H. Martono Muslam, Sp. S

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD GUNUNG JATI CIREBON
0

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. Dj

Usia

: 53 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Harjamukti

Agama

: Islam

Tanggal pemeriksaan

: 28 Desember 2012

Dokter yang memeriksa

: dr. H. Martono Muslam Sp.S

ANAMNESA
Keluhan utama

: Nyeri punggung bawah sebelah kiri

Keluhan tambahan

:-

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Saraf RSUD Gunung Jati dengan keluhan nyeri pada
punggung bawah sebelah kiri sejak 5 minggu yang lalu. Rasa nyeri yang dirasakan linu
dan menjalar ke lipatan paha. Rasa nyeri pada punggung bawah terasa memberat pada
saat pagi hari dan juga pada saat pasien berjalan. Pada saat berjalan, rasa nyeri yang
dirasakan menjalar ke paha hingga samping lutut kiri bagian dalam. Rasa nyeri dirasakan
berkurang ketika pasien beristirahat. Pasien pernah mengalami keluhan yang serupa 6
bulan yang lalu dengan intensitas nyeri yang tidak seberat sekarang dan hilang timbul
Pasien mengaku bekerja sebagai pedagang di kantin sekolah dasar selama 13
tahun belakangan ini dan mengharuskan pasien untuk membawa beban berat tiap harinya
dengan rata-rata berat 10 15 kilogram. Riwayat terjatuh dalam posisi terduduk diakui
pasien 30 tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi

: Disangkal

Diabetes

: Disangkal

Batuk lama

: Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Interna
Keadaan umum:
Tanda Vital

:TD

: 130/90 mmHg

: 80 kali/menit

RR

: 24 kali/menit

Suhu : 36,3 derajat C

Kepala

: Normocephal

Mata

: Kedua konjungtiva tidak anemis, kedua sklera tidak ikterik,

Leher

: Tidak ada pembesaran KGB

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Trakea tepat berada di tengah

Cor

: Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC IV linea midclavicula sinistra
Perkusi: Jantung normal
Auskultasi : BJ I BJ II reguler, murmur (-), Gallop(-)

Pulmo

:Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Fermitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, wheezing (-), ronkhi (-)

Abdomen

: Datar, supel, bising usus dalam batas normal

Ekstremitasa

: Akral hangat, sianosis (-), edema ekstremitas (-)

B. Status Neurologis
Kesadaran

: Compos mentis, GCS E4 V5 M6 = 15

Rangsang Meningeal

: Kaku Kuduk (-), Brudzinsky I/II (-/-), Kernig (-)

Pemeriksaan N.Cranialis
N I (N. Olfactorius)
Tidak dilakukan
N II (N. Opticus)
RCL (+/+)

RCTL (+/+)

N III, IV, VI (N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abdusen)

Ptosis (-), gerakan bola mata baik ke segala arah
N V (N. Trigeminus)
Sensorik

: Sensibilitas wajah baik

Motorik

: Gerakan mengunyah baik

N VII ( N. Fasialis)
Mengangkat alis

(+/+)

Membuka mata

(+/+)

Lipatan nasolabial

(+/+)

N VIII ( N. Vestibulo-Cochlearis)
Tidak dilakukan
N IX, X ( N. Glossopharingeus, N. Vagus )
Gerakan menelan baik
Posisi uvula berada di tengah
N XI ( N. Accesorius)
Mengangkat bahu

(+/+)

Menoleh kanan dan kiri (+/+)

N XII ( N. Hipoglossus )
Tidak ada deviasi lidah
Fungsi Motorik
Kekuatan otot

: Ekstremitas superior (5/5)

Ekstremitas inferior (5/5)

Gerak

: Ekstremitas superior (B/B)

Ekstremitas inferior (B/B)

Tonus

: Ekstremitas superior (N/N)

Ekstremitas inferior (N/N)

Fungsi Sensorik
Raba

: Ekstremitas superior (+/+)

Ekstremitas inferior (+/)

Nyeri

: Ekstremitas superior (+/+)

Ekstremitas inferior (+/)

Reflek Fisiologis
BPR (+/+)

KPR (+/)

TPR (+/+)

APR (+/+)

Reflek Patologis
Hoffman (-)
Tromner

(-)

Babinski (-)
Chaddock (-)
Tes Provokasi
Patrick (-/-) Antipatrick (-/-)

Fungsi SSO
BAB (+) BAK (+)

Keringat (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen Lumbo Sacral AP/LAT

Tampak pergeseran L3-4

Spurs di lumbal

Diskus intervertebralis L1-2 menyempit

Pedikel intak

RESUME
Pasien datang ke Poliklinik Saraf RSUD Gunung Jati dengan keluhan nyeri pada
punggung bawah sebelah kiri sejak 5 minggu yang lalu. nyeri yang dirasakan linu dan
menjalar ke lipatan paha. Rasa nyeri yang dikeluhkan juga terasa memberat pada saat
pagi hari ataupun pada saat pasien berjalan. Pada saat berjalan, rasa nyeri yang dirasakan
menjalar ke paha hingga samping lutut kiri bagian dalam. Pasien pernah mengalami
keluhan yang serupa 6 bulan yang lalu dengan intensitas nyeri yang tidak seberat
sekarang dan hilang timbul. Riwayat terjatuh diakui pasien 30 tahun yang lalu dalam
posisi terduduk.
Pasien mengaku bekerja sebagai pedagang di kantin sekolah dasar selama 13
tahun belakangan ini dan mengharuskan pasien untuk membawa beban berat tiap harinya
dengan rata-rata berat 10 15 kilogram.
Tanda Vital

:T

: 130/90 mmHg

: 80 kali/menit

: 24 kali/menit

: 36,3 derajat C

Pada pemeriksaan neurologis

Fungsi Sensorik
Raba

: Ekstremitas inferior (+/)

Nyeri

: Ekstremitas inferior (+/)

Reflek Fisiologis
KPR (+/)
8

Pada pemeriksaan rontgen Lumbosacral AP/L

Tampak pergeseran L3-4

Spurs di lumbal

Diskus intervertebralis L1-2 menyempit

Pedikel intak

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Nyeri punggung bawah, Iskialgia
Diagnosis Topis : Vertebrae lumbalis
Diagnosis Etiologis: Spondilolisthesis dan Spondiloarthritis lumbalis
DIAGNOSIS BANDING
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) Lumbalis
PEMERIKSAAN ANJURAN
MRI vetebrae
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
1. Analgesik
Paracetamol
Indikasi untuk menghilangkan nyeri ringan sampai sedang, memiliki efek
antipiretik
Efek Samping reaksi alergi jarang terjadi. Penggunaan semua jenis
analgesik dosis besar secara menahun dapat mengakibatkan nefropati
analgesik
Dosis dewasa 300 mg 1 g / kali, dengan pemberian maks. 4 g/hari ; anak
6 -12 tahun : 150-300 mg/kali, dengan maksimum 1,2 g/hari ; anak 1-6
tahun : 60 120 mg/kali
2. NSAID
Ibuprofen
9

Indikasi RA, osteoarthritis, gouty arthriti. Obat ini bersifat analgesik

dengan daya anti inflamasi yang tidak begitu kuat.
Kontraindikasi hipersensitivitas terhadap aspirin. laktasi
Efek Samping Gangguan GI dan pendarahan, ulkus petikum, sakit kepala,
eriteme kulit, sakit kepala.
Dosis dewasa 200-400 mg, 3 kali/hari ; anak 20mg/kgBB/hari dengan
dosis yang terbagi ; anak < 30 kg maks. 500 mg/hari
3. Ranitidin
Dosis dewasa 150 mg, 2 kali/hari atau 300 g pada saat sebelum tidur

Non-Medikamentosa
1. Modifikasi aktivitas, bedrest selama eksaserbasi akut berat.
2. Latihan dan terapi penguatan dan peregangan.
3. Bracing
PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

10

11