PERMOHONAN DAN PERNYATAAN KESANGGUPAN

MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN

SECARA CICILAN/ANGSURAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama

NPM

Program/Jenjang Pendidikan *)

Program Studi/Jurusan/Peminatan

Alamat/tempat tinggal

Diploma/Vokasi

Sarjana (S1) - Reguler / Pararel / Ekstensi **)

Profesi

Spesialis

Magister/S2

Doktoral/S3

Telepon Rumah/HP

..

Mengajukan permohonan untuk membayar Biaya Pendidikan di Universitas Indonesia dengan cara angsuran/cicilan.
Saya menyatakan bersedia untuk memenuhi semua kewajiban dalam melaksanakan registrasi administrasi, dan
sanggup membayar/melunasi Biaya Pendidikan di Universitas Indonesia, sebagaimana yang tersebut di bawah ini :
Term / Semester / Tahun Ajaran
Total Tagihan

: Rp.

Terbilang

[2] GENAP 2014/2015

Tahapan/Periode Pembayaran :
Tahap Pembayaran

Periode/Tanggal Pembayaran

Jumlah

Keterangan

Cicilan 1

Desember 2014

s.d. . Januari 2015

Cicilan 2

1 Februari 2015

20 Februari 2015

Rp.
Rp.

Cicilan 3

1 Maret 2015

25 Maret 2015

Rp.
Rp.

Total Pembayaran

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar serta sehat jasmani dan rohani, tanpa adanya pemaksaan.
Apabila saya tidak memenuhi kewajiban dan atau tidak melaksanakan pembayaran biaya pendidikan di UI
sebagaimana yang saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi
yang ditetapkan Universitas Indonesia.
Depok,
Mengetahui/Menyetujui :

Yang menyatakan

Manajer Pendidikan dan Kemahasiswaan

Fakultas
.
materai Rp. 6.000,-

*) pilih jenjang yang sesuai dan beri tanda V

**) coret yang tidak diperlukan
***) cicilan 1, minimal sebesar 40% Total Tagihan semester berjalan