Dispensing Eror

Pendahuluan

Pelayanan kesehatan mempunyai peranan strategis dalam upaya meningkatkan derajat

kesehatan masyarakat 1. Pelayanan apotek merupakan salah satu pelayanan kesehatan di
Indonesia. Pelayanan apotek saat ini harus berubah orientasi dari drug oriented menjadi patient
oriented dengan berasaskan pharmaceutical care. Kegiatan pelayanan farmasi yang tadinya
hanya berfokus pada pengelolaan obat sebagai komoditi harus diubah menjadi pelayanan yang
komprehensif dan bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Dua puluh lima persen
kesembuhan pasien diharapkan diperoleh dari kenyamanan serta baiknya pelayanan apotek,
sedangkan 75% berasal dari obat yang digunakan pasien 2.
Untuk menjamin mutu pelayanan farmasi kepada masyarakat, telah dikeluarkan standar
pelayanan farmasi komunitas (apotek) yang meliputi antara lain sumber daya manusia, sarana
dan prasarana, pelayanan resep (tidak hanya meliputi peracikan dan penyerahan obat tetapi juga
termasuk pemberian informasi obat), konseling, monitoring penggunaan obat, edukasi, promosi
kesehatan, dan evaluasi terhadap pengobatan (antara lain dengan membuat catatan pengobatan
pasien)
4

Dispensing Errors: The Numbers

Akurasi 98,3% dalam pengeluaran obat. Oleh karena itu, tingkat akurasi 1,7% Lebih
dari 3 miliar obat dibagikan per tahun 4 kesalahan per hari per 250 resep diisi lebih
dari 51 juta pengeluaran kesalahan per tahun
Most Prevalent Dispensing Errors

Dispensing incorrect medication, dosage strength, or dosage form

Dosage miscalculations

Failure to identify drug interactions or contraindications

Types of Dispensing Errors

The are various ways dispensing errors can be classified:
1. Commission/Omission- Dispensing the wrong drug or dose would be an
error of commission. Whereas, failure to counsel a patient or screen for drug
interactions would be considered an error of omission. 1

2. Mechanical/Judgmental- Mechanical errors are those which occur during

the preparation and processing of a prescription. Judgmental errors, on the
other hand, are those involving patient counseling, screening, or monitoring.

Kesalahan teknis yang terjadi pada saat menyiapkan obat

3.

Slip/Mistake- Slips are often caused by poor design or distraction. An error

related to reliance on automatic behavior, after a distraction has occurred or
poor system design, would be considered a slip. An error due to conscious
deliberation, perhaps because of a lack of knowledge, would be considered a
mistake. For example, a mistake may occur if a pharmacist does not know
that there are 2 strengths of Prozac available. 1, 3

4. Potential/Actual- Potential errors are those which are detected and

corrected prior to the administration of the medication. Whereas, actual
errors are those which actually reach the patient. 1

Dispensing Errors: Common Causes

The most common causes of dispensing errors are related to either the work
environment or the use of outdated or incorrect references. Factors in the work
environment that may contribute to dispensing errors include work load,
distractions, and the design of the work area. 1

Work environment

Workload

Distractions

Work area

Use of outdated or incorrect references

Dispensing Errors: Improving Workload

Solutions to work overload would include ensuring adequate staffing levels and
eliminating time limits on dispensing. One state pharmacy association has
issued an Employee Model Contract. This contract states that no pharmacist
should routinely dispense more than an average of 15 prescriptions per hour.
Additionally, pharmacists should be required to take rest breaks every 2-3 hours
and 30 minute meal breaks. 1

Although, profession-wide acceptance of these recommendations is not likely,

employers have been disciplined by state boards of pharmacy and the courts of
law when unreasonable workloads have led to dispensing errors. 1

Dispensing Errors: Combating Distractions

Phones

Fax machines, auto refill, voice mail, priority processing, trained

support personnel

Prohibit distractions during critical prescription-filling functions

Centralized filling operations

Train support personnel to answer the telephone

Dispensing Errors in the Work Area

Clutter (return used containers immediately)

Ensure adequate space

Store products with label facing forward
Choose high-use items on the basis of safety as well as convenience, use
original containers
Telephone placement

Poor ergonomics

Lighting

Heat, humidity

Noise (TV, radio)

Labels on bins and shelves

Failure mode: bin label may decrease chance that the actual product label will
be checked when selected from bin; using bar codes will decrease chance of
error

Separate by route of administration (external/internal/injectable, etc.)

Use auxiliary labels for externals

 Amoxicillin oral suspension for ear infection thought by parents to be drops

administered in childs ear

Review published safety alerts for look-alike/ sound-alike drugs and

frequent dispensing errors

Well-Designed Drug Storage

A well-designed drug storage area may also reduce dispensing errors. Since
crowded medications are more likely to be interchanged or returned to the
wrong place, adequate space should be allotted for each medication and each
strength.4 All prescription bottles should be stored with the label facing forward.
If only the storage label is used for identification, medications in similar
packaging can be mistaken for one another. Therefore, shelves, bins, cabinets,
or drawers with external storage labels should not be used for storage. 5
Medication storage should be separated according to route of administration
(i.e., oral, injectable, inhaled, topical, otic, ophthalmic, and rectal). Some
pharmacies even separate oral liquids from other oral medications. Auxiliary
labels indicating the route of administration should be used to differentiate
medications upon dispensing.1
High-alert medications (i.e., warfarin, injectable potassium chloride, lidocaine,
heparin, and controlled substances) should be specially marked and placed in
an isolated or locked area. If this is not possible, auxiliary labels should be used
to draw attention to the product and warn the pharmacist to use additional
caution.1, 8
Ideally, frequently confused drug pairs (i.e., thiamine 100 mg and thioridiazine
100 mg) should be separated.8 Although lists of frequently confused drug-name
pairs are available [www.usp.org/reporting/review/qr76.pdf], their utility is
limited because it is impossible for pharmacists to memorize them. Computer
warnings, however, can prevent mix-ups between products with similar names
and strengths. Many computer systems have a clinical flag or formulary
note screen that can show important information. This feature can alert the
pharmacist entering the order when a look-alike or sound-alike potential is
present. For example, when Norvasc is entered into the computer, a formulary
note screen can appear to alert the pharmacist that it often looks like Navane .
This should then prompt the pharmacist to verify the order. 1

Adequate space

Label facing forward

Agents for external use should never be stored with oral medications

Separate by route of administration

Mark and/or isolate high-alert drugs

Separate sound-alike/look-alike drugs

Errors Related to Information About the Drug or Patient

Misleading or erroneous references

Ambiguity in handwritten and typed documents

Computerized prescribing

Wrong patient errors

Errors in dosage

Ambiguity in Written Orders

Top image: Amaryl 2 mg (top line) was misread as 12 mg.

Bottom image: Tegretol 300 mg was misread as Tegretol 1300 mg

Computerized Prescribing Errors

Computerized prescriber order entry (CPOE) improves communication and

reduces some types of errors

However, this technology may have its own pitfalls:

Lower case L may look like the numeral 1

Letter O may look like the numeral 0 (zero)

Letter Z and the numeral 2 may be misread

Wrong patient or wrong drug chosen from list

Computerized Alerts

Computer systems can be configured to flash maximum dose alerts and other
safety alerts

Upgrades are necessary and usually available from software vendors

Optimal Capabilities of Pharmacy Computer Software to Prevent

Dispensing Errors

Dose limits

Allergic reactions

Cross-allergies

Duplication of drug ingredients

Drug interactions

Contraindicated drugs or drugs that need dosage modifications

Errors in Dosage

Mathematical errors and decimal point misplacement are common causes of

errors, especially in conversions between micrograms and milligrams

Oral liquid medications can be dispensed improperly because of

misunderstandings with reading and labeling of oral syringes or use of such
devices by parents of pediatric patients

Dispensing Errors
Caused by Poor Labeling

Pharmacy computer-generated labeling and production of medication

administration records should be optimized

Nonessential information should be excluded from labels and reports

Samples may be poorly labeled

Syringe and Admixture Labels

Standardization of the way labels are placed on syringes can reduce errors

Use of For Oral Use Only labels on oral syringes

Placement of labels on IV bags

Warning labels for special parenterals

Vinca alkaloids, other antineoplastics

Medications with specific infusion rates

Properly Labeled Syringe

Outpatient Label Content

Computer order entry involves the selection of the correct medication, dosage strength, dosage
form, quantity, directions for use, number of refills, and prescriber name. All of these parameters
should be included on the label. If possible, the purpose of the medication should be printed on
the dispensing label. Including the purpose on the label provides the patient with an additional
means to verify and distinguish among their prescriptions. 1

Patient name

Medication name

Dosage strength

Dosage form

Quantity

Directions for use

Number of refills

Prescriber name

Purpose of medication

Errors Related to
Dispensing Methods

24-hour pharmacy service reduces errors

Unit-dose dispensing should be utilized whenever feasible

Requiring multiple tablets to be taken for one dose may result in an underdose

Dispensing Errors Caused by Poor Patient Education

Failure to adequately educate patients

Lack of pharmacist involvement in direct patient education

Failure to provide patients with understandable written instructions

Lack of involving patients in check systems

Not listening to patients when therapy is questioned or concerns are expressed

Counseling Patients

Up to 83% of dispensing errors can be discovered during patient counseling and

corrected before the patient leaves the pharmacy

Good Patient Education

Inform patients of drug names, purpose, dose, side effects, and management methods

Suggest readings for patient

Inform patient about right to ask questions and expect answers

Listen to what patient is saying and provide follow-up!

Flynn E, Barker KN, Carnahan BJ. National observational study of prescription

dispensing accuracy and safety in 50 pharmacies. J Am Pharm Assoc. 2003;43:191200.
Ukens C. Deadly dispensing: an exclusive survey of Rx errors by pharmacists. Drug
Topics. March 13, 1997:10011.

Untuk membuat kedua hal tersebut, sebelumnya kita harus tahu error yang sering terjadi di
apotek :
a. memberikan/mendispensing obat yang salah, obat betul tapi dosis salah, atau keduanya,
termasuk juga salah memberikan obat (misal obat yang diberikan harusnya sublingual eh malah
dikasih tablet biasa)
b. lupa atau gagal dalam melakukan konseling kepada pasien dan kegagalan dalam
mengidentifikasi interaksi obat dan kontraindikasi obat (keadaan dimana obat itu tidak boleh
diberikan)
Yang bisa menyebabkan kesalahan (dispensing error):
LIngkungan kerja
bagaimana lingkungan harus diciptakan agar tidak mengganggu kinerja orang yang bekerja,
seperti layout tunggu pasien, ruang peracikan jangan terlalu kecil, ruang penyimpanan obat
desain baik.

Selain itu beban kerja yang ada harus se ideal mungkin, seperti jangan sampai 1 apoteker
mendispensing resep 15 resep/jam. Farmasis juga perlu istirahat setiap 2-3 jam serta perlu snack.
Distraction (gangguan) yang sering terjadi :
a. dering telephone. sehingga jika meletakkan telephone jangan sampai dekat dengan meja
peresepan/tempat peracikan obat. pegnatasannya bisa saja telephone diserahkan kepada kasir
atau siapa yang bertanggung jawab tetapi tidak boleh dilepas begitu saja, karena biasnaya ada
telepn yang benar-benar memerlukan kita sebagai informan.

b. pergantian shif atau beban kerjanya kurang. menyebabkan banyak ngobrol pekerja. Ngobrol
boleh tapi harus diminimalkan waktu kosongnya.

Berikut juga akan disajaikan critical step pada saat dispensing :

a. review dan assessment resep (terutama untuk yang apda waktu membaca resep perlu
konsentrasi)
b. memasukkan data ke komputer.
c. memilih obat yang mau diberikan harus tepat dan benar
d. mengambil obat dengan memastikan melihat waktu kadaluarsanya .
e. saat menghitung dan menimbang obat
f. penempelan label/etiket
g. double checking resep>sebaiknya resep dicek oelh lebih dari satu orang
h. mengembalikan obat apda tempatnya . ini pengaruh jika memiliki gudang obat. sebaiknya
disimpan menurut efek farmakologi, jenis obat (untuk obat keras, serta meletakkan obat dari
yang ED nya kurang ke hampir ED)
i. Konseling pasien
j. verifikasi reesep pada penulisnya (dokter)

Strategi mereduksi dispensing error

Pemberian kesalahan yang dilakukan oleh individu sering hasil dari sistem rawan kesalahan dan
processes.5 Oleh karena itu, strategi utama untuk mengurangi kesalahan pengeluaran adalah
untuk menerapkan pendekatan systemoriented daripada pendekatan hukuman ditargetkan pada
individu. Berikut ini adalah daftar strategi untuk meminimalkan kesalahan meracik:
1. Pastikan entri yang benar dari resep.
Kesalahan transkripsi (misalnya, kelalaian, ketidakakuratan) akun untuk ~ 15% dari semua

pengeluaran errors.6 Kesalahan ini dapat dikurangi dengan secara konsisten menggunakan
metode yang dapat diandalkan untuk memverifikasi identitas pasien saat memasuki resep ke
dalam komputer. Komisi Bersama mensyaratkan bahwa setidaknya 2 pengidentifikasi pasien
digunakan untuk pemberian obat di rumah sakit. Strategi ini membantu mencegah kesalahan
pengobatan karena suara-sama, mirip nama. Pada titik ini dalam proses, juga berguna untuk
memiliki informasi tentang pasien, seperti usia pasien, alergi, obat-obatan secara bersamaan,
kontraindikasi, duplikasi terapi, dan sejenisnya.
2. Konfirmasikan bahwa resep yang benar dan lengkap.
Apoteker '"menebak-nebak" dari terbaca dan / atau resep ambigu, singkatan tidak standar,
akronim, desimal, dan panggilan-in resep sering dikaitkan dengan obat errors.6 Setiap kali
tersebut, penting untuk memanggil resep untuk mengklarifikasi ketidakpastian atau keraguan
tentang resep. Klarifikasi yang diperoleh dari dokter harus segera didokumentasikan. Semua
resep lisan harus segera ditranskripsi ke resep pad kosong dan membaca kembali ke pemanggil
untuk memastikan bahwa resep tersebut telah disalin dengan benar.
3. Hati-hati mirip, obat soundalike.
Nama obat yang sama account untuk satu sepertiga dari kesalahan pengobatan. Jenis kesalahan
yang dikaitkan dengan konfirmasi bias7-kecenderungan untuk menginterpretasikan informasi
dengan cara yang menegaskan prasangka seseorang dan menghindari informasi dan interpretasi
yang bertentangan dengan keyakinan sebelumnya. Sebagai contoh, baru, obat asing dapat dibaca
sebagai yang lebih tua, lebih akrab satu. Beberapa kesalahan ini bisa berakibat fatal (misalnya,
resep metadon bukan methylphenidate untuk anak 8 tahun) .8 kesalahan tersebut dapat dikurangi
dengan menempatkan pengingat pada botol saham atau dalam sistem komputer untuk
mengingatkan staf tentang ini sering bingung names.9 obat
4. Hati-hati dengan nol dan singkatan.
Nol salah, poin desimal, dan unit rusak adalah penyebab umum dari kesalahan pengobatan akibat
salah tafsir. 10 A transkripsi atau interpretasi kesalahan yang melibatkan atau titik desimal nol
berarti bahwa pasien dapat menerima setidaknya 10 kali lebih obat daripada yang ditunjukkan,
yang dapat mengakibatkan konsekuensi yang serius (misalnya, levothyroxine, warfarin). 11
Kesalahan ini dapat dicegah dengan menggunakan tanda komputer atau dengan stocking
kekuatan tunggal obat di apotek. Kesalahan ini dapat dideteksi ketika meninjau arah label selama
konseling pasien. The Institute for Praktek Obat Aman (ISMP) menawarkan daftar rawan
kesalahan singkatan, simbol, dan sebutan dosis (daftar singkat dari kesalahan dispensing umum
diberikan dalam Tabel). Menjadi akrab dengan jenis informasi juga dapat membantu mencegah
pengeluaran errors.12
5. Mengatur tempat kerja. Pengorganisasian ruang kerja, lingkungan kerja, dan alur kerja telah
terbukti nyata mengurangi kesalahan pengeluaran. Pencahayaan yang tepat, ruang kontra yang
memadai, dan suhu yang nyaman dan kelembaban dapat membantu memfasilitasi kelancaran
arus dari satu tugas ke depan, sehingga mengurangi kemungkinan pengeluaran errors.11
Mengembangkan rutin untuk masuk, mengisi, dan memeriksa resep akan membantu dalam
mengorganisir mengalir kerja. Selain itu, bekerja sama dengan salah satu produk obat pada
waktu dan membubuhkan label untuk kontainer resep pasien sebelum bekerja pada resep
berikutnya akan membantu mencegah campur-baur. Hal ini juga penting untuk tidak

meninggalkan wadah obat unlabeled.

6. Mengurangi gangguan bila memungkinkan.
Multitasking dan gangguan selama bekerja merupakan penyebab utama pengeluaran errors.2
permintaan otomatis-isi ulang dapat mengurangi beberapa gangguan dan dengan demikian
mengurangi kesalahan pengeluaran. Juga, memiliki teknisi farmasi membantu apoteker dengan
melakukan fungsi-fungsi rutin akan membantu meminimalkan gangguan. Meskipun sejauh mana
gangguan di tempat kerja memberikan kontribusi kesalahan kognitif tidak jelas, studi terbaru
menunjukkan bahwa persepsi pengeluaran kesalahan oleh apoteker dipengaruhi oleh faktorfaktor seperti desain alur kerja, layanan jendela, dan dispensing.3 otomatis Oleh karena itu harus
menjadi tujuan setiap apotek untuk memperbaiki lingkungan internal, bahkan pada biaya
kenyamanan pasien, untuk mengurangi kesalahan pengobatan.
7. Fokus pada pengurangan stres dan menyeimbangkan beban kerja yang berat.
Kenaikan beban kerja sering disebut sebagai faktor dalam meracik errors.13 staf yang cukup dan
beban kerja yang tepat akan membantu mengurangi kesalahan. Istirahat secara teratur dan waktu
istirahat untuk istirahat makan dapat membantu mengurangi beberapa kesalahan pengeluaran.
Berbagi tanggung jawab dengan jelas menetapkan tugas kepada staf akan membantu mereka
memahami harapan aliran kerja dan pada akhirnya dapat membantu dalam mengurangi stres di
tempat kerja, dan, karena itu, mengurangi kesalahan medis.
8. Luangkan waktu untuk menyimpan obat dengan benar.
Salah satu cara untuk menghindari campur-baur antara obat lookalike adalah untuk menyimpan
mereka dari satu sama lain di tempat penyimpanan obat. Botol obat harus benar terorganisir
dengan label menghadap ke depan. Ini juga merupakan ide yang baik untuk secara rutin
memeriksa semua obat di rak dan membuang obat kadaluarsa. Penggunaan tempat penyimpanan,
lemari, laci atau dapat mengakibatkan salah penempatan obat mirip. Hal ini juga dianjurkan
untuk mengunci atau menyerap obat dengan potensi tinggi menyebabkan kesalahan.
9. Benar-benar memeriksa semua resep.
Pemeriksaan ulang dan counterchecking merupakan strategi penting untuk meminimalkan
kesalahan pengeluaran. Membandingkan resep ditulis dengan produk yang muncul di komputer,
dengan label yang dicetak, dan dengan obat-obatan yang sedang diisi akan membantu
mengurangi kesalahan. Bias konfirmasi dan praduga membuat diri memeriksa metode miskin
untuk mengurangi kesalahan. Bila mungkin, disarankan untuk memiliki pengecekan ulang yang
dilakukan oleh orang lain, biasanya seorang apoteker. Jika hal ini tidak mungkin, menunda
memeriksa diri daripada diri pengecekan terus menerus merupakan strategi alternatif. 14 A
tertunda verifikasi akan memungkinkan apoteker untuk mempelajari resep dari perspektif yang
segar, yang akan membantu dalam mengidentifikasi kesalahan yang mungkin belum tertangkap /
nya perhatiannya pertama kalinya resep ditangani.
10. Selalu memberikan konseling pasien menyeluruh.
Sekitar 83% dari kesalahan yang ditemukan selama konseling dan diperbaiki sebelum pasien
meninggalkan pharmacy.15 yang Oleh karena itu, penting untuk melampaui menawarkan nasihat
dan memberikan konseling untuk setiap pasien. Hal ini dianggap praktik yang baik untuk
membuka wadah dan menunjukkan obat yang sebenarnya untuk pasien selama konseling

daripada mengirimkannya kepada pasien dalam kantong tertutup. Melengkapi proses ini akan
memberikan kesempatan bagi pasien untuk melihat pengobatan dan mengajukan pertanyaan jika
terlihat berbeda dari apa yang dia telah taking.11 Konseling juga harus mencakup petunjuk
tentang cara untuk mengambil obat dan rute yang tepat administrasi. Banyak kesalahan
dispensing yang dikaitkan dengan arah disalahpahami untuk use.11 Mendidik pasien tentang
penggunaan yang aman dan efektif obat mereka mempromosikan keterlibatan pasien dalam
perawatan kesehatan mereka, yang kemungkinan akan mengurangi kesalahan medis.
Tujuan dari setiap apoteker adalah untuk meminimalkan kesalahan pengeluaran. Konseling
pasien menjadi titik terakhir dari kontak antara pasien, apoteker, dan obat-obatan dalam proses
pengeluaran adalah jauh strategi yang paling penting bahwa setiap apoteker harus mengadopsi
untuk meminimalkan kesalahan pengeluaran. Selain itu, melaporkan kesalahan yang terjadi dan
ketika mereka terjadi akan membantu dalam belajar dari kesalahan dan akhirnya mencegah
kesalahan serupa di masa depan. Untuk informasi lebih lanjut, Anda dapat mengunjungi situs
web ISMP di www.ismp.org.