Anda di halaman 1dari 51

1

Case report

CEDERA KEPALA SEDANG + VULNUS


EKSORIASI REGIO FRONTAL
Oleh
Anityo Nugroho
1018011041
Pembimbing
Dr. Roezwir, Sp.S

Identitas Pasien
Nama : Tn. Z
Jenis kelamin

: Laki-laki
Usia : 20 Tahun
Suku : Lampung
Agama : Islam
Alamat : Teluk Betung, Bandar Lampung
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Pedagang
Tanggal MRS : 31 Maret 2015
Tanggal pemeriksaan : 6 April 2015
Dirawat ke : 1

ANAMNESIS

Keluhan Utama
Nyeri kepala

Keluhan Tambahan
Muntah menyembur

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Pasien datang ke UGD RSAM diantar oleh keluaga. Pasien dirujuk oleh rumah sakit kota
bandar lampung ke RSAM guna dilakukan CT scan kepala. Pasien datang dengan keluhan
nyeri kepala post KLL motor dengan motor 3 hari yang lalu.

Kecelakaan tersebut dialami pasien 3 hari jumat 02.00, setelah kejadian pasien sempat tidak
sadarkan diri selama kurang dari 5 menit, pasien langsung dibawa ke UGD Rumah sakit
kota untuk mendapatkan penanganan, pada saat perjalanan menuju ke rumah sakit kota
pasien sempat sadar sebentar (5menit) kemudian pasien kembali kehilangan kesadaran
selama (5 menit) , sesampainya di UGD rumah sakit kota pasien sadar, pasien muntah
menyembur mengeluarkan makanan yang dimakan sebelumnya 2x, pasien juga mengeluh
nyeri kepala. pasien dapat mengingat kejadian sebelum dan proses terjadinya kecelakaan.

Pasien menjelaskan saat kecelakaan dia tidak memakai helm, pasien jatuh ke
arah kiri, dahi pasien sempat membentur, tidak terdapat cairan atau darah
yang keluar dari hidung dan telinga, pasien hanya mengeluhkan nyeri kepala
terus menerus,lokasi nyeri berada di bagian dahi, tidak berputar, nyeri
dirasakan dengan intensitas yang sama. Pasien tidak ada pandangan kabur.

Selain nyeri pasien juga sempat muntah menyembur mengeluarkan isi


makanan yang dia makan sebelumnya sebanyak 2x saat tiba di ugd di rumah
sakit kota. Selama dirawat di rumah sakit kota, keluhan nyeri kepala dan
muntah pasien tidak berkurang, pasien muntah menyembur 2-3x/hari,
kemudian oleh dokter rumah sakit kota pasien disarankan untuk dirujuk ke
RSAM guna untuk mendapatkan penanganan dan pemeriksaan lebih lanjut
(CT SCAN).

Riwayat Penyakit Dahulu :


Pasien belum pernah memiliki keluhan yang sama
sebelumnya.
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat kejang (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama.

C. Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
:
Compos Mentis
GCS
: E4 M6 V5= 15
Berat badan :

60kg

Vital sign
Tekanan darah
Nadi
RR
Suhu

: 110/70 mmHg
: 108 x/menit
: 20 x/menit
36,6 o C

10

STATUS NEUROLOGIS
SARAF KRANIALIS
N.Olfactorius (N.I)
Daya penciuman hidung: normosmia +/+

N.Opticus (N.II)
Tajam penglihatan : 6/60, 6/60 bedside
Lapang penglihatan
: sama dengan pemeriksa
Tes warna : tidak dilakukan
Fundus oculi : tidak dilakukan

STATUS NEUROLOGIS
N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III N.IV N.VI)

Kelopak Mata
Ptosis : ( - / - )
Endophtalmus : ( - / - )
Exopthalmus : ( - / - )
Pupil
Ukuran : (3mm/ 3mm)
Bentuk : (Bulat / Bulat)
Isokor/anisokor: (isokor)
Posisi
: (Sentral / Sentral)
Refleks cahaya langsung:
(+/+)
Refleks cahaya tidak
langsung: (+/+)

Gerakan Bola Mata


Media :+/+
Lateral : +/+
Superior : +/+
Inferior : +/+
Obliqus superior: +/+
Obliqus inferior: +/+
Refleks pupil
akomodasi : +/+
Refleks pupil
konvergensi : +/+

STATUS NEUROLOGIS
N.Trigeminus (N.V)
Sensibilitas
Ramus oftalmikus: simetris
Ramus maksilaris : simetris
Ramus mandibularis : simetris
Motorik
M. masseter : normal
M. temporalis : normal
M. pterygoideus : normal
Refleks
Refleks kornea : +/+
Refleks bersin : +/+

STATUS NEUROLOGIS
N.Fascialis (N.VII)
Inspeksi Wajah Sewaktu
Diam : simetris
Tertawa : simetris
Meringis : simetris
Bersiul : simetris
Menutup mata
: simetris
Pasien disuruh untuk
Mengerutkan dahi : simetris
Menutup mata kuat-kuat : +/+
Mengangkat alis : simetris
Sensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah : (+)

STATUS NEUROLOGIS
N. Vestibulocochlearis/ N.
Acusticus(N.VIII)
N.cochlearis
Ketajaman pendengaran
Tinitus : (-)
N.vestibularis
Test vertigo : (-)
Nistagmus : (-)

: normal

STATUS NEUROLOGIS
N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)

Suara bindeng/nasal : (-)


Posisi uvula : di tengah
Palatum mole : simetris
Arcus palatoglossus : simetris
Arcus palatoparingeus : simetris
Refleks batuk : ( + )
Refleks muntah : ( + )
Peristaltik usus : ( + )
Bradikardi : ( - )
Takikardi : ( - )

STATUS NEUROLOGIS
N.Accesorius (N.XI)
M.Sternocleidomastodeus : +/+
M.Trapezius
: simetris

N.Hipoglossus (N.XII)
Atropi
: (-)
Fasikulasi : (-)
Deviasi
: (-)

STATUS NEUROLOGIS
Tanda Perangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk
:(-)
Kernig test
:(-)
Laseque test
:(-)
Brudzinsky I
:(-)
Brudzinsky II
:(-)
Brudzinsky III
:(-)
Brudzinsky IV
:(-)

STATUS NEUROLOGIS
Sistem Motorik
Superior ka/ki
Inferior ka/ki
Gerak
Aktif/aktif
Aktif/aktif
Kekuatan otot 5/5
5/5
Tonus
(Normotonus/normotonus)
Klonus
(-/-)
(-/
-)
Atropi
(-/-)
(-/-)

STATUS NEUROLOGIS
REFLEKS FISIOLOGIS

Biceps (+/+)
Pattela ( +/+)
Triceps (+/+)
Achiles (+/+)

REFLEKS PATOLOGIS

Hoffman Trommer (-/-)


Babinsky (-/-)
Chaddock (-/-)
Oppenheim (-/-)
Schaefer (-/-)
Gordon (-/-)
Gonda (-/-)

STATUS NEUROLOGIS
Sensibilitas
Eksteroseptif / rasa permukaan
Rasa raba : (+)
Rasa nyeri : (+)
Rasa suhu panas : (+)
Rasa suhu dingin : (+)
Proprioseptif / rasa dalam
Rasa sikap : (+)
Rasa getar : (+)
Rasa nyeri dalam : (+)
Fungsi kortikal untuk sensibilitas
Asteriognosis : (+)
Grafognosis :
(+)

STATUS NEUROLOGIS
Koordinasi
Tes telunjuk hidung : (+)
Tes pronasi supinasi : (+)

Susunan Saraf Otonom
Miksi : normal
Defekasi : normal
Salivasi : normal

Fungsi Luhur
Fungsi bahasa : baik
Fungsi orientasi :
baik
Fungsi memori
: baik
Fungsi emosi : baik

23

Pemeriksaan Penunjang

CT scan (4 April 2015)


Hasil : Tampak lesi hiperdens biconvex regio frontal
aspek dekstra berukuran 60 mm x 5,8mm x 1,9 mm Cornu
anterior ventrikel lateralis dekstra menyempit
Kesan
: extracranial hematom regio temporoparietal
sinistra .Epidural hematom (volume sekitar 33mL) di frontal
dekstra

24

25

26

Resume
Pasien laki-laki usia 20 tahun datang ke UGD RSAM rujukan rumah sakit

kota bandar lampung ke RSAM guna dilakukan CT scan kepala. Pasien


datang dengan keluhan nyeri kepala post KLL motor dengan motor 3 hari
yang lalu. Interval lucid (+), muntah proyektil (+) 2x setelah kejadian.
Amenesia retrograd dan anterograd (-), tidak terdapat perdarahan
telinga/ hidung. Tidak terdapat otorrhea dan rhinorrhea. Pasien mengeluh
nyeri kepala terus menerus,lokasi nyeri berada di bagian dahi, tidak
berputar, nyeri dirasakan dengan intensitas yang sama. Pasien tidak ada
pandangan kabur. Pasien sempat dirwat selama 3 hari di rumah sakit
kota, kemudian dirujuk ke RSAM guna dilakukan CT scan kepala. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, GCS E 4V5M6 = 15. Tanda vital didapatkan
tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 108x/menit, RR 20x/menit, suhu
36,6oC. Pada status generalis didapatkan vulnus eksoriasi di regio frontal
sinistra. Pada pemeriksaan neurologi didapatkan dalam batas normal.

27

Dari pemeriksaan penunjang CT scan (4 April 2015)

tampak lesi hiperdens biconvex regio frontal aspek


dekstra berukuran 60 mm x 5,8mm x 1,9 mm, Cornu
anterior ventrikel lateralis dekstra menyempit. Kesan
extracranial hematom regio temporoparietal sinistra dan
Epidural hematom (volume sekitar 33mL) di frontal
dekstra.

28

Diagnosis
Klinis
: Cedera kepala berat dengan vulnus eksoriasi
regio frontal dekstra
Topis
: ruang Epidural
Etiologi
: trauma kapitis

29

Penatalaksanaan
Umum
ABC (Airway, Breathing, Circulation)
Observasi klinik (kesadaran, vital sign)
Tirah baring ,posisi kepala setinggi 300
Non-Medikamentosa
R/ konsul dokter spesialis saraf
R/ konsul dokter spesialis bedah saraf

30

Medikamentosa
IVFD RL gtt XX/mnt
Paracetamol tablet 500 mg 3x1
Deksametason injeksi 5 mg/8 jam metil prednisolon
4mg 3x1
Ceftriakson 1gr/12jam cefadroxil 500mg 2x1
Ranitidine 50mg/12jam ranitidine 150mg 2x1
Manitol 5oocc (200-150-150)

31

Follow up

32

33

34

35

36

Pembahasan
Apakah Penegakan diagnosis sudah benar?
Klinis : sefalgia, vulnus eksoriasi regio frontal
Topis : Epidural Hematom
Etiologi
: Cedera kepala sedang

Penegakkan diagnosis ditegakkan melalui anamnesi, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan


pasien datang dengan keluhan nyeri kepala post KLL motor dengan
motor 3 hari yang lalu. Interval lucid (+), muntah proyektil (+) 2x
setelah kejadian. Amnesia retrograd dan anterograd (-), tidak
terdapat perdarahan telinga/ hidung. Tidak terdapat otorrhea dan
rhinorrhea. Pasien mengeluh nyeri kepala terus menerus,lokasi
nyeri berada di bagian dahi, tidak berputar, nyeri dirasakan dengan
intensitas yang sama. Pasien tidak ada pandangan kabur.

37

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak

sakit sedang, kesadaran compos mentis, GCS E4V5M6 =


15. Tanda vital didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg,
nadi 108x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,6oC.Dari
pemeriksaan fisik neurologis tidak ditemukan kelainan.
Kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang ct scan
kepala, dari hasil ct scan kepala didapatkan
lesi
hiperdens biconvex regio frontal aspek dekstra berukuran
60 mm x 5,8mm x 1,9 mm, Cornu anterior ventrikel
lateralis dekstra menyempit. Kesan extracranial hematom
regio temporoparietal sinistra dan Epidural hematom
(volume sekitar 33mL) di frontal dekstra.

38

Diagnosa cedera kepala sedang sudah tepat berdasarkan

konsensus nasional penanganan trauma kapitis dan


trauma spinal, dimana cedera kepala sedang mempunyai
kriteria sebagai berikut:
GCS 9-12 dan dirawat > 48jam
GCS >12 tetapi ada lesi operatif intrakranial atau abnormal CT

scan
Pingsan >30menit 24 jam

39

Apakah penatalaksanaan sudah benar?


Penatalaksanaan pasien di ruangan:
Umum
ABC (Airway, Breathing, Circulation)
Observasi klinik (kesadaran, vital sign)
Tirah baring ,posisi kepala setinggi 300
Non-Medikamentosa
R/ konsul dokter spesialis saraf
R/ konsul dokter spesialis bedah saraf
Medikamentosa
IVFD RL gtt XX/mnt
Paracetamol tablet 500 mg 3x1
Deksametason injeksi 5 mg/8 jam metil prednisolon 4mg 3x1
Ceftriakson 1gr/12jam cefadroxil 500mg 2x1
Ranitidine 50mg/12jam ranitidine 150mg 2x1
Manitol 5oocc (200-150-150)

40

Secara garis besar penatalaksanaan pasien diruangan sudah sesuai dengan


konsensus nasional penanganan trauma kapitis dan trauma spinal, dimana di dalam
konsensus tersebut tercantum:

Penatalaksanaan trauma kapitis sedang:


Lanjutkan penanganan ABC
Pantau tanda vital
Pantauan dilakukan tiap 4 jam (pantau sampai pasien mencapai GCS 15)
Cegah kemungkinan terjadinya tekanan tinggi intrakranial, dengan cara:
Posisi kepala ditinggikan 300
Pemberian manitol 20 % (hati-hati kontraindikasi)

Dosis awal 1gr/kg bb (berikan dalam waktu 30menit-1jam) drip cepat


Setelah 6 jam pemberian pertama, dosis 0,5 mg/kg bb (berikan dalam waktu 30menit1jam) drip cepat
setelah 12 dan 24 jam dari pemberian pertama, berikan dosis 0,25gr/kgbb (berikan
dalam waktu 30menit-1jam) drip cepat

Pemberian analgetika

Pemberian cairan dan nutrisi yang adekuat

41

Pada penatalaksanaan pemberian mannitol pada pasien,

dosis yang diberikan dirasa kurang sesuai dengan


konsensus nasional penanganan trauma kapitis dan
trauma spinal karena hanya diberikan 500 cc yang terbagi
menjadi 200cc,150cc,150cc, seharusnya dosis yang
diberikan pada pasien dengan berat 60 kg sebagai berikut
Dosis awal 1gr x 60 x 50 yaitu 300cc (berikan dalam waktu
30menit-1jam) drip cepat, kemudian setelah 6 jam
dilanjutkan pemberian dengan dosis 0,5gr x 60 x 50 yaitu
150cc (berikan dalam waktu 30menit-1jam) drip cepat,
setelah 12 dan 24 jam pemberian pertama dilanjutkan
pemberian dengan dosis 0,25gr x 60 x 50 yaitu 75 cc. Jadi
total mannitol yang diberikan adalah 600cc.

42

Analisa prognosa
Prognosis pasien didapatkan:
Quo ad vitam
= dubia ad bonam
Quo ad functionam
= dubia ad bonam
Quo ad sanationam
= dubia ad bonam
Hal ini didasarkan pada pemeriksaan fisik dan penunjang,

keluhan yang dialami pasien pada saat perawatan


semakin berkurang, tidak didapatkan gangguan
neurologis. Dan pada pemeriksaan CT scan kepala
didapatkan epidural hematom dengan volume minimal,
sehingga memungkinkan pasien dapat pulih dengan baik

43

Tinjauan pustaka
Definisi
Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala
baik secara langsung ataupun tidak langsung yang
menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu
gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer
maupun permanen. 1

44

Klasifikasi

2,3

Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan:


Patologi
Komosio serebri
Kontusio serebri
Laserasio serebri
Lokasi lesi
Lesi diffus
Lesi kerusakan vaskule otak
Lesi fokal
Kontusio dan laserasi serebri
Hematoma intrakranial
Hematoma ekstradural
Hematoma subdural
Hematoma intraparenkim
Hematoma subarakhnoid
Hematoma intraserebral
Hematoma intraserebellar

45

Derajat kesadaran berdasarkan GCS


CKR (Cedera Kepala Ringan)
GCS > 13
Tidak terdapat kelainan pada CT scan otak
Tidak memerlukan tindakan operasi
Lama dirawat di RS < 48 jam

CKS (Cedera Kepala Sedang)


GCS 9-13
Ditemukan kelainan pada CT scan otak
Memerlukan tindakan operasi untuk lesi intrakranial
Dirawat di RS setidaknya 48 jam
CKB (Cedera Kepala Berat)
Bila dalam waktu 48 jam setelah trauma, GCS < 9

46

Diagnosis 3
Minimal (Simple Head Injury)
GCS 15, tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada amnesia pasca
trauma (APT), tidak ada defisit neurologis
Trauma kapitis ringan (Mild Head Injury)
GCS 13-15, CT scan normal, pingsan < 30 menit, tidak ada lesi
operatif, rawat RS < 48 jam, amnesia pada trauma (APT) < 1 jam
Trauma kapitis sedang (Moderate Head Injury)
GCS 9-12 dan dirawat > 48 jam, atau GCS > 12 akan tetapi ada lesi
operatif intrakranial atau abnormal CT scan, pingsan >30 menit 24
jam, APT 1-24 jam
Trauma kapitis berat (Severe Head Injury)
GCS < 9 yang menetap dalam 48 jam sesudah trauma, pingsan > 24
jam, APT > 7 hari

47

Penegakkan Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan


Anamnesis
Trauma kapitis dengan/tanpa gangguan kesadaran atau dengan
interval lucid
Perdarahan/otorrhea/rhinorrhea
Amnesia traumatika (retrograd/anterograd)
Hasil pemeriksaan klinis neurologis
Foto kepala polos, posisi Ap, lateral, tangensial
Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk foto servikal
CT scan otak: untuk melihat kelainan yang mungkin

terjadi

48

Pemeriksaan Klinis Umum dan Neurologis

Penilaian kesadaran berdasarkan GCS


Penilaian fungsi vital
Otorrhea/rhinorrhea
Ekimosis periorbital bilateral/eyes/hematoma kaca mata
Ekimosis mastoid bilateral/Battles sign
Gangguan fokal neurologik
Fungsi motorik: lateralisasi, kekuatan otot
Refleks tendon, refleks patologis
Pemeriksaan fungsi batang otak
Pemeriksaan pupil
Refleks kornea
Dolls eye phenomen
Monitor pola pernafasan
Gangguan fungsi otonom
Funduskopi

49

Penatalaksanaan cedera kepala


Lanjutkan penanganan ABC
Pantau tanda vital
Pantauan dilakukan tiap 4 jam (pantau sampai pasien mencapai GCS

15)
Cegah kemungkinan terjadinya tekanan tinggi intrakranial, dengan
cara:
Posisi kepala ditinggikan 300
Pemberian manitol 20 % (hati-hati kontraindikasi)

Dosis awal 1gr/kg bb (berikan dalam waktu 30menit-1jam) drip cepat


Setelah 6 jam pemberian pertama, dosis 0,5 mg/kg bb (berikan dalam

waktu 30menit-1jam) drip cepat


setelah 12 dan 24 jam dari pemberian pertama, berikan dosis
0,25gr/kgbb (berikan dalam waktu 30menit-1jam) drip cepat
Pemberian analgetika

Pemberian cairan dan nutrisi yang adekuat

50

DAFTAR PUSTAKA
1. Dewanto, George, dkk. Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit

Saraf.EGC. Jakarta. 2009


2. Schwartz, dkk. Intisari Prinsp-Prinsip Ilmu Bedah. Penerbit

Buku Kedokteran EGC. 2000.


3. Konsensus

Trauma

Nasional. Penanganan Trauma Kapitis dan

Spinal.

Perhimpunan

Indonesia. Jakarta. 2006.

Dokter

Spesialis

Saraf

51

terimakasih