LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR
: 44 TAHUN 2015
TENTANG
:PENGELOLAAN DANA KEGIATAN PEMILIHAN GUBERNUR
DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI,
SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA HIBAH
KEGIATAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL
BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA .............
NO

URAIAN

JUMLAH
ANGGARAN
(Rp)

REALISASI
(Rp)

SISA
(Rp)

KETERANGAN

JUMLAH

................., Tanggal ............

Ketua ..............
(tanda tangan)
(nama lengkap)
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 20 April 2015.

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO HUKUM,
ttd
W. SIGIT PUDJIANTO
NIP. 19590203 198903 1 001.

MENTERI DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA,
ttd
TJAHJO KUMOLO