Anda di halaman 1dari 13

BAB I

PENDAHULUAN

Low back pain atau nyeri punggung bawah adalah suatu sindrom klinik
yang ditandai dengan gejala utama rasa nyeri atau perasaan lain yang tidak enak di
daerah tulang punggung bagian bawah dan sekitarnya. Tulang punggung
menerima beban lebih besar sebagai konsekuensi tugasnya untuk menjaga posisi
tegak tubuh, dan beban ini akan lebih banyak terkonsentrasi di bagian bawah dari
tulang punggung tersebut. Sehingga walaupun etiologi low back pain dapat
bervariasi dari yang paling ringan (misalnya kelelahan otot) sampai yang paling
berat (misalnya tumor ganas) tetapi sebagian besar low back pain pada masyarakat
adalah akibat adanya faktor mekanik yang tidak menguntungkan tulang punggung
bagian bawah dalam fungsinya untuk menjaga posisi tegak tubuh (statika)
maupun dalam fungsinya selama pergerakan tubuh (dinamika).1
Low back pain merupakan keluhan yang sering dijumpai di tempat praktek
sehari-hari, dan diperkirakan hampir semua orang pernah mengalami nyeri
punggung, paling kurang sekali semasa hidupnya. Di Amerika Serikat
diperkirakan lebih dari 15% orang dewasa mengeluh nyeri punggung bagian
bawah atau nyeri yang bertahan hampir dua minggu. Keluhan nyeri punggung
merupakan keluhan kedua setelah nyeri kepala.2 Prevalensi nyeri punggung bawah
bervariasi sampai 33% point prevalence, 65% prevalensi satu tahun dan 84%
prevalensi seumur hidup.3
Gejala low back pain yang dialami biasanya berupa nyeri di punggung
ataupun di sekitar ektremitas bawah yang biasanya bersifat terus-menerus ataupun
hanya timbul pada posisi tertentu serta juga sering diikuti dengan kekakuan dan
keterbatasan dalam melakukan gerakan.4 Nyeri pada low back pain dapat berupa
nyeri lokal (inflamasi), maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri yang berasal
dari punggung bagian bawah dapat menjalar ke daerah lain atau sebaliknya yang
berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (referred pain).
Walaupun nyeri punggung bagian bawah jarang fatal, namun nyeri yang dirasakan
menyebabkan pasien mengalami disabilitas yaitu keterbatasan fungsional dalam

aktifitas sehari-hari dan banyak kehilangan jam kerja terutama pada usia
produktif, sehingga merupakan alasan terbanyak dalam mencari pengobatan.2
Berikut ini akan dibahas suatu tinjauan pustaka dan laporan kasus tentang
rehabilitasi medik pada penderita low back pain.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINSI
Low back pain adalah sindrom klinik yang ditandai dengan gejala utama
rasa nyeri atau perasaan lain yang tidak enak di daerah tulang punggung bagian
bawah dan sekitarnya.l Low back pain merupakan salah satu gangguan
muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik.2
B. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Untuk dapat memahami bagaimana rasa nyeri timbul pada low back pain
maka harus dipahami anatomi dan fisiologi tulang belakang pada umumnya dan
tulang lumbosakral pada khususnya.1
1. Kolumna Vertebralis
Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri
dari segmen anterior dan segmen posterior.1
a. Segmen anterior, yang berfungsi sebagai penyangga beban, dibentuk oleh
korpus vertebra yang dihubungkan satu dengan yang lainnya oleh diskus
intervertebra. Struktur ini masih diperkuat oleh ligamen longitudinal
posterior dan ligamen longitudinal anterior. Ligamen longitudinal
posterior mempunyai arti penting dalam patofisiologi penyakit justru
karena bentuknya yang unik. Sejak dari oksiput, ligamen ini menutup
seluruh permukaan belakang diskus intervertebra. Mulai L1 ligamen ini
menyempit, hingga pada daerah L5-S1 lebar ligamen hanya tinggal
separuh asalnya. Dengan demikian pada daerah ini terdapat daerah
lemah, yakni bagian posterolateral kanan dan kiri diskus intervertebra,
daerah tak terlindung oleh ligamen longitudinal posterior. Akan nyata
terlihat, bahwa tingkat L5-S1 merupakan daerah paling rawan.
b. Segmen posterior, bagian ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus
dan prosesus spinosus. Satu dengan yang lainya dihubungkan oleh
sepasang artikulasi dan diperkuat oleh ligamen serta otot. Ditinjau dari
3

sudut kinetika tubuh (di luar kepala dan leher), maka akan tampak bahwa
gerakan yang paling banyak dilakukan tubuh ialah fleksi, kemudian
ekstensi. Dalam kenyataannya gerakan fleksi-ekstensi merupakan tugas
persendian daerah lumbal dengan pusat sendi L5-S1. Hal ini
dimungkinkan oleh bentuk dan letak bidang sendi yang sagital. Lain
halnya dengan bidang sendi daerah torakal yang terletak frontal, bidang
sendi ini hanya memungkinkan gerakan rotasi dan sedikit latero-fleksi.1

2. Diskus Intervertebra
Struktur lain yang tidak kalah penting peranannya dalam persoalan low
back pain adalah diskus intervertebra. Disamping berfungsi sebagai
penyangga beban, diskus intervertebra berfungsi pula sebagai peredam kejut.
Diskus intervertebra dibentuk oleh anulus fibrosus yang merupakan anyaman
serat-serat fibroelastik hingga membentuk struktur mirip gentong. Tepi atas
dan bawah gentong melekat pada end plate vertebra sedemikian rupa
hingga terbentuk rongga antar vertebra. Rongga ini berisi nukleus pulposus
suatu bahan mukopolisakarida kental yang banyak mengandung air.
Menjelang usia dekade kedua, mulailah terjadi perubahan-perubahan, baik
menyangkut nukleus pulposus maupun anulus fibrosus. Pada beberapa tempat
serat-serat fibroelastik terputus, sebagian rusak, dan sebagian diganti jaringan
ikat. Proses ini akan berlangsung secara kontinu hingga dalam anulus
terbentuk rongga-rongga.1

C. ETIOLOGI
Dalam klinik, low back pain (LBP) dibagi menjadi 4 kelompok:
1. LBP oleh faktor mekanik
a. LBP oleh mekanik akut
Biasanya timbul bila tubuh melakukan gerakan secara mendadak
melampaui batas kemampuan sendi dan otot (range of motion) atau
melakukan sesuatu untuk jangka waktu terlampau lama.1
b. LBP oleh mekanik kronik (menahun)

Paling sering disebabkan oleh sikap tubuh yang jelek yaitu sikap tubuh
yang membungkuk ke depan, kepala menunduk, perut membuncit dan
dada kempes mendatar. Sikap tubuh yang demikian tentunya akan
mendorong titik berat badan (TBB) tergeser ke arah depan sebagai
kompensasi agar keseimbangan tubuh tetap terjaga. Disamping akibat
sikap tubuh yang jelek, pergeseran TBB ke arah depan terlihat juga pada
wanita-wanita yang gemar memakai sepatu dengan tumit tinggi.1
2. LBP oleh faktor organik1
a. LBP osteogenik
i. Radang
ii. Trauma
Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama low
back pain. Pada orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot
atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat, dapat menderita
nyeri pungggung bagian bawah yang akut. Gerakan bagian
punggung yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan
spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan
terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan
otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu
tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan
pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih
lanjut.2
iii. Keganasan
iv. Kongenital
b. LBP diskogenik
Dalam hal ini proses primer terletak pada diskus intervertebra. Bentuk
yang sering dijumpai ialah:
i. Spondilosis
Adalah

suatu

proses

degenerasi

progresif

diskus

intervertebra.1 Keadaan ini menimbulkan nyeri yang berasal dari dua


macam sumber:
a) Osteoarthritis
b) Radikulitis jebakan, radiks terjebak dalam perjalanannya
melewati foramen intervertebra yang menyempit. Sebenarnya

nyeri tidak bersumber pada tekanan radiks secara langsung,


melainkan dari tekanan sarung duramater yang mengakibatkan
iskemik dan inflamasi.
ii. Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
Hernia nukleus pulposus (HNP) yaitu keluarnya nukleus
pulposus dari diskus intervertebra melalui robekan annulus fibrosus
keluar ke arah belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau
mengarah ke dorsolateral menekan saraf spinalis

sehingga

menimbulkan gangguan.2
Nukleus pulposus adalah gel viskus yang terdiri dari
proteoglikan yang mengandung kadar air yang tinggi. Nukleus
pulposus memiliki fungsi menahan beban sekaligus sebagai
bantalan. Dengan bertambahnya usia kemampuan nukleus pulposus
menahan air sangat berkurang sehingga diskus intervertebra
mengerut,

terjadi

penurunan

vaskularisasi

sehingga

diskus

intervertebra menjadi kurang elastis. Pada diskus intervertebra yang


sehat, nukleus pulposus akan mendistribusikan beban secara merata
ke segala arah, namun nukleus pulposus yang mengerut akan
mendistribusikan beban secara asimetris, akibatnya dapat terjadi
cedera atau robekan pada anulus fibrosus.2
Hernia nukleus pulposus (HNP) paling sering terjadi pada
pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade ke-4 dan ke-5.
Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan,
yang banyak membungkuk dan mengangkat.2
Manifestasi klinik HNP adalah sebagai berikut:
a) Ischialgia. Nyeri dirasakan mulai dari pinggang menjalar ke
bokong, paha, belakang tumit, dan telapak kaki. Nyeri bersifat
tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah lutut.
lschialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan
nervus ischiadicus sampai ke tungkai, pada tes provokasi
percobaan laseque didapatkan hasil positif.1,2

b) Dapat ditemukan defisit neurologi berupa hipestesia tumit dan


lateral kaki. Refleks tendon tumit merendah. Dapat timbul juga
gejala kesemutan atau rasa baal.1,2
c) Nyeri bertambah dengan batuk bersin mengangkat benda berat
membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal, pada tes
provokasi dengan cara percobaan valsava ditemukan hasil yang
positif.1,2
iii. Spondilitis ankilosa
Biasanya dimulai dari sendi sakroiliaka, lalu menjalar ke atas
daerah leher. Gejala permulaan bersifat ringan, sering hanya berupa
kaku. Keluhan terutama dirasakan pada waktu pagi bangun tidur,
membaik setelah melakukan pergerakan. Khas ditemukan gambaran
ruas-ruas bambu (bamboo spine) pada pemeriksaan radiologik.1
c. LBP neurogenik.
i. Neoplasma
ii. Arakhnoiditis
iii. Stenosis kanal
3. Nyeri Rujukan
4. Nyeri Psikogenik
D. MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinik dari low back pain adalah nyeri pada punggung bawah
yang dirasakan sebagai nyeri, ketegangan atau kekakuan. Rasa nyeri dapat muncul
tiba-tiba bila mengangkat sesuatu yang berat, saat memutar punggung atau
muncul bertahap sebagai hasil dari postur tubuh yang buruk. Rasa sakit mungkin
lebih buruk pada malam hari, selama melakukan kegiatan atau aktivitas atau
setelah duduk dalam posisi yang sama untuk waktu yang lama.5
Keluhan nyeri dapat menjalar dan tidak menjalar. Pada tahap yang lebih
ringan, nyeri biasanya hanya di sekitar daerah pinggang dan tidak menjalar, bisa
juga dibedakan dengan nyeri akibat kekakuan atau hanya pegal pada otot
pinggang. Pada tahap yang lain, nyeri dirasakan dari daerah pinggang dapat
menjalar ke arah leher ataupun ke arah bokong, paha belakang tumit dan telapak
kaki. Jika nyeri menjalar ke arah daerah leher, dapat dipikirkan adanya spondilitis
ankilosa, terlebih jika nyeri terutama dirasakan pada waktu bangun pagi dan
menghilang saat melakukan pergerakan. Jika nyeri menjalar ke arah bokong, paha

belakang, tumit hingga telapak kaki, maka dapat dipikirkan adanya gejala iskias
yang khas pada penderita hernia nukleus pulposus.1,5
E. DIAGNOSIS
Pendekatan diagnostik dimulai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik
umum dan khusus, serta pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis1:
a. Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak?
b. Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? Apa pekerjaan
sehari-hari? Adakah suatu trauma?
c. Dimana letak nyeri? (sebaiknya

pasien

sendiri

yang

disuruh

menunjukkan dimana letak nyerinya). Ada tidak penjalaran?


d. Bagaimana sifat nyeri? Apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh
tertentu? Apakah betambah pada kegiatan tertentu?
e. Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat?
2.

Pemeriksaan fisik1:
a. Inspeksi
Perhatikan cara berjalan, berdiri, duduk. Inspeksi daerah punggung,
perhatikan lurus tidaknya tulang belakang, lordosis, kiphosis, gibus,
deformitas, ada tidak jalur spasme otot paravertebral.
b. Palpasi
Palpasi sepanjang kolumna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada
salah satu prosessus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada
palpasi atau adanya spasme otot para vertebral).
c. Pemeriksaan Neurologik
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri
punggung bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena
sebab yang lain.

3. Pemeriksaan motorik:
Apakah ada kelumpuhan, atrofi, fasikulasi. Kalau ada kelumpuhan
segmen mana yang terganggu.

4.

Tes-tes Provokasi6
a. Tes Laseque (straight leg raising)
Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap
lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi
pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini,
mulai dari pantat sampai ujung kaki.

Gambar 1. Test Laseque7


b. Tes Patrick
Pada tes ini pasien berbaring, tumit dari salah satu kaki diletakkan
pada sendi lutut tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada
sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri, maka hal ini
berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis. Tes ini
dilakukan pada kedua kaki.

Gambar 2. Tes Patrick8


c. Tes Kontra Patrick
Tes kontra patrick dilakukan saat pasien tidur terlentang, sama halnya
dengan melakukan tes patrick akan tetapi kaki dirotasi kedalam (internal).

Tangan pemeriksa memegang pergelangan kaki dan bagian lateral dari lutut.
Setelah itu lakukan penekanan pada sendi lutut ke rotasi dalam. Apabila nyeri
timbul (+) menunjukkan sumber nyeri di sacroiliaka.
d. Tes Bragard
Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti
tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki. Bila nyeri punggung
dikarenakan iritasi pada saraf ischiadicus maka nyeri akan dirasakan pada
sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.

Gambar 3. Tes Bragard 9


e. Tes Sicard
Sama seperti tes laseque namun ditambah dorsofleksi dari ibu jari
kaki. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf ischiadicus maka
nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat
sampai ujung kaki.
f. Femoral Nerve Stress Test (FNST)
Pasien berbaring telungkup, kemudian kaki difleksikan di sendi lutut.
Jika terdapat rasa ketidaknyaman atau rasa terbakar di lipatan paha atau paha
anterior, maka terdapat keterlibatan saraf femoralis.10

10

Gambar 4. Femoral Nerve Stress Test10

g. Tes Valsalva
Pasien disuruh menutup mulut dan hidung kemudian meniup sekuatkuatnya. Hasil positif pada hernia nukleus pulposus (HNP).

Gambar 5. Tes Valsava 11

5. Pemeriksaan Penunjang
Beberapa macam

metode diagnostik yang dapat dipakai untuk

memastikan penyebab low back pain1:


a. Foto polos tulang belakang khususnya daerah lumbosakral yang bermanfaat
untuk diagnostik faktor mekanik, osteogenik, dan sebagian diskogenik.
b. Pemeriksaan elektromiografi, merupakan diagnosis pasti untuk membuktikan
adanya keterlibatan radiks pada kasus-kasus tertentu.
c. Pemeriksaan mieolografi (untuk indikasi tertentu)
F. PENATALAKSANAAN
Pada prinsipnya penanganan low back pain terdiri dari:
1. Obat-obatan

11

Langkah pertama adalah pemberian obat-obatan, untuk mengurangi nyeri


tanpa menghiraukan penyebab dasar low back pain. Obat yang diberikan berupa
golongan analgetik dimana golongan ini terdiri dari analgetik antipiretik dan
analgetik narkotik. Yang umum digunakan analgetik antipiretik yang bekerja
menghambat sintesa dan pelepasan endogenous pain substance sehingga
mencegah sensitisasi reseptor nyeri. Disamping itu dikenal pula obat yang
mempunyai potensi anti-inflamasi disamping analgetik misalnya pirasolon dan
derivat-derivat asam organik lainya dikenal sebagai non steroidal anti-inflamatory
drugs (NSAID). Selain itu juga dapat digunakan tranquilizer minor yang bekerja
sentral menurunkan respon terhadap rangsangan nyeri. Disamping itu untuk
mengurangi kegelisahan dan untuk relaksasi otot.1
2. Program Rehabilitasi Medik
a. Low back pain oleh faktor mekanik akut
Tirah baring total disertai pemanasan setempat seperti infra merah,
kompres air hangat, bantal panas. Biasanya kesembuhan 4-5 hari.1
b. Low back pain oleh faktor mekanik kronis
Pada keadaan ini hiperlordosis mendasari patofisiologis nyeri. Karena itu
tatalaksana ditujukan pada latihan-latihan untuk menghilangkan hiperlordosis
tersebut.1
Tujuan pemberian latihan, yaitu1:
i. Mengurangi hiperlordosis/memperbaiki postur tubuh
ii. Membiasakan diri untuk melakukan gerakan-gerakan yang sesuai dengan
biomekanik tulang punggung.
Prinsip pemberian latihan, yaitu1:
i. Latihan penguatan dinding perut otot gluteus maksimus
ii. Latihan peregangan otot yang memendek, terutama otot punggung dan
hamstring
Teknik latihan1:
i. Pasien berbaring terlentang, sendi panggul dan lutut dalam keadaan fleksi.
Dengan kekuatan otot perut, tekan pinggang hingga menempel dasar.
Kemudian angkat pinggul keatas sementara posisi pinggang tetap

12

dipertahankan melekat pada dasar. Hal ini dimungkinkan oleh kontraksi otot
gluteus maksimus.
ii. Pasien berbaring terlentang, sendi panggul dan lutut dalam keadaan fleksi.
Dengan kedua belah tangan di dada angkatlah kepala dan bahu hingga dagu
menempel di dada.
iii. Pasien berbaring terlentang, sendi panggul dan lutut dalam keadaan fleksi.
Tarik salah satu lutut ke arah perut sambil mengangkat kepala dan bahu
seolah-olah hendak mencium lutut. Lakukan bergantian dengan tungkai
satunya.
iv. Sama seperti latihan sebelumnya tetapi dilakukan pada dua lutut sekaligus.
v. Berdiri membelakangi dinding dengan jarak kurang lebih 15 cm dari dinding.
Tekan pinggang kearah dinding hingga tidak lagi ada celah antara pinggang
dan dinding.
3. Tindakan operatif1:
a. Kegagalan konservatif (kekambuhan sering terjadi).
b. Adanya gangguan neurologis yang progresif kelemahan otot.

13

Beri Nilai