Anda di halaman 1dari 31

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM MALANG

PROBLEM ORIENTED MEDICAL


RECORD
Mendapatkan data ( anamnesis, history

taking dan pemeriksaan fisik yang


didokumentasikan dalam bentuk
catatan medik ( medical record ) atau
status rawat inap dan status rawat
jalan.
Problem list
Assessment
Planning diagnostic & planning therapy

Subyektif
1. KU
2. RPS
3. RPD
4. RPK
5. R.ObsGin
6. Anam.sistem

Obyektif
1. Pem.Umum
2. Pem.Khusus
3. Pem.Penunjang

P
R
O
B
L
E
M
L
I
S
T

A
S
S
E
S
S
E
M
E
N
T

PLAN
DX

PLAN
TX

ANAMNESA
Auto-anamnesa
Allo-anamnesa
Memerlukan teknik komunikasi verbal dan

non verbal, disertai rasa empati yang tinggi


Rahasia px di pegang kuat
Perpaduan keahlian wawancara &
pengetahuan tentang sign dan symptom
Dilakukan secara tenang, ramah, sabar
Menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti

ANAMNESA
Perkenalkan diri
Menanyakan hal hal yang masuk akal
Jangan memotong pembicaraan
Bila ada pernyataan yang kurang jelas,

px diminta mengulang
Tingkah laku non verbal diperhatikan
( gelisah, mimik kesakitan, sedih,
marah dsb)

ANAMNESA
Dibedakan antara sakit ( subyektif )dan

penyakit ( obyektif )
Tidak semua rasa sakit yang dialami px
adalah penyakit
Penyakit dapat tidak menimbulkan sakit
Terdiri dari : identitas, keluhan utama,
RPD, riwayat obgin, riw.peny keluarga

IDENTITAS
Nama lengkap
Umur, tanggal lahir
Jenis kelamin
Nama orang tua, suami, isteri, penanggung

jawab
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Agama, suku bangsa

Keluhan Utama
Keluhan yang dirasakan pasien yang

membawa pasien pergi ke dokter atau


mencari pertolongan
Menggunakan bahasa pasien
QQTT : quality, quantity, tempo, tempat
Contoh : Nyeri seperti di tusuk-tusuk di
ulu hati kumat-kumatan ( hilang timbul )
sejak 6 bulan

Riwayat Penyakit Sekarang


Riwayat perjalanan penyakit, ceritera

kronologis, rinci, runtut dan jelas


mengenai keadaan kesehatan pasien
sejak sebelum keluhan utama sampai
pasien datang berobat
Bahasa pasien ( Indonesia )
Pertanyaan terbuka ( apa, mengapa,
bagaimana, bilamana )

Data Riwayat Penyakit


Sekarang
Waktu dan lamanya keluhan berlangsung
Sifat dan beratnya serangan, mis: mendadak,

perlahan-lahan, terus-menerus, hilang-timbul,


cenderung bertambah berat atau berkurang.
Lokalisasi dan penyebarannya: menetap,
menjalar, berpindah-pindah
Hubungannya dengan waktu : pagi lebih
sakit, malam membaik, atau terus menerus
sepanjang hari

Data Riwayat Penyakit


Sekarang
Hubungan dengan aktivitas , mis : nyeri

timbul bila diistirahatkan, nyeri timbul


setelah berolah raga
Keluhan yang menyertai serangan
Keluhan baru pertama kali atau sudah
berulang-ulang
Faktor resiko, pencetus serangan,
faktor yang memperberat dan
meringankan

Data Riwayat Penyakit


Sekarang
Apakah saudara sedarah, atau teman

dekat menderita keluhan yang sama


Riwayat perjalanan ke daerah endemis
untuk penyakit tertentu
Perkembangan penyakit, kemungkinan
timbul komplikasi atau gejala sisa
(sequele)
Upaya yang telah dilakukan dan hasil,
obat atau tindakan medik

Riwayat Penyakit Dahulu


Tujuan : Mengetahui adanya hubungan

antara penyakit yang pernah dialami


sebelumnya dengan penyakit sekarang
Riwayat kecelakaan
Riwayat operasi
Riwayat penyakit berat ( rawat inap ), kapan
dan berapa lama, obat, tindakan, sembuh
Riwayat alergi obat dan makanan
Riwayat obat yang sering dikomsumsi

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat kontrasepsi
Riwayat Tranfusi
Riwayat Imunisasi
Riwayat Kemoterapi
Riwayat hasil laboratorium darah, urin,

sputum, feses
Riwayat Radiologi
Pemeriksaan penunjang yang invasive
( proctoscopy, colonoscopy, endoscopy,

Anamnesa sistem
Tujuan : Mengumpulkan data-data positiv,

negativ, yang berhubungan dengan penyakit


yang diderita pasien berdasarkan alat tubuh
yang sakit
Menjaring data yang kemungkinan terlewat
pada saat anamnesa RPS
Kepala
Mata
THT
Leher

Anamnesa sistem
Rongga Dada : Jantung & Paru
Saluran pencernaan
Saluran kemih
Alat kelamin
Payudara
Sistem saraf
Kejiwaan
Kulit
Hormonal
Otot dan tulang rangka

Riwayat Penyakit Keluarga


Penyakit herediter, familial atau infeksi
Penyakit kongenital
Riwayat kehamilan & kelahiran

Riwayat Pribadi
Data-data sosial, ekonomi , pendidikan

dan kebiasaan.
Gizi
Obat-obat terlarang, NAPZA
Seksual, perkawinan
Linkungan sosial, sanitasi dsb
Pekerjaan

PEMERIKSAAN FISIK UMUM


Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

PEMERIKSAAN FISIK UMUM


Memperkuat temuan-temuan dalam

anamnesa
Dilakukan dengan sikap sopan santun dan
rasa hormat terhadap tubuh dan pribadi px
Dilakukan dengan keyakinan
Dilakukan secara sistematik
Hindari segala tindakan yang dapat
menimbulkan rasa malu atau rasa tidak
nyaman

PEMERIKSAAN FISIK UMUM


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pemeriksaan keadaan umum


Pemeriksaan tanda-tanda vital
Pemeriksaan jantung
Pemeriksaan paru
Pemeriksaan abdomen
Pemeriksaan ekstremitas
Pemeriksaan payudara,anorektal dan
urogenital dilakukan atas indikasi

KEADAAN UMUM (KU)


Dievaluasi :
Ekspresi wajah
Gaya berjalan
Gizi
Habitus ( atleticus, asthenicus, picnicus )
Tanda-tanda spesifik
Tampak sakit ringan
Tampak sakit sedang
Tampak sakit berat

KESADARAN
Komposmentis
Apatis
Delirium
Somnolen ( letargi/ obtudansi )
Sopor ( stupor )
Koma ringan ( pre coma/ semi coma )
Koma

SKALA KOMA GLASGOW


( Glasgow Coma Scale/GCS )

Perkembangan tingkat kesadaran yang

memperhatikan tanggapan ( respon )


penderita terhadap rangsang dan
memberikan nilai pada respons
tersebut
Yang di evaluasi adalah : (A). Membuka
mata. (B). Respons verbal ( bicara ).
(C ) . Respons motorik ( gerakan )

eye

verbal

motoric
Menurut
perintah

6
5

Kalimat baik,
tahu tempat
&waktu

Tahu lokasi
nyeri

Kalimat kacau,
disorientasi
tempat & waktu

Rx menghindar

Spontan

Terhadap bicara Kata-kata tidak


berupa kalimat

Rx flexi

Dengan
rangsang nyeri

Mengerang

Rx ekstensi

Tidak ada rx

Tidak ada
jawabaan

No rx

KESADARAN
Mati Batang Otak
Reflek pupil (-)
Reflek kornea (-)
Reflek vestibulo-okuler = deviasi okuler

(-)
Respon motorik saraf otak (-)
Respon trakeal (-)
Rx pernapasan terhadap hiperkapnia (-)

TANDA VITAL
Suhu
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan

SUHU
36-37C (normal)
Febris : > 37,2 C pagi, >37,8C sore
Fase inkrementi, fase fastigium, fase

dekrementi
Febris berdasarkan fase fastigium :febris
kontinua, febris remiten , febris remiten febris
tipus inversus.
Febris berdasarkan fase dekrementi :krisis
dan lisis . Residiv dan rekrudensi. Undulans

TEKANAN DARAH
Teknik pemeriksaan ( berbaring, duduk,

berdiri )
Korotkov I V
Perbedaan tek Sistolik dengan diastolik
disebut tekanan nadi

NADI
Palpasi A.radialis, A.Brakialis, A.Femoralis,

A.Poplitea, A.Dorsalis pedis


Frekuensi ( pulsus frequent-pulsus rarus)
Irama : ireguler-reguler( pulsus defisit, pulsus
bigeminus, dicrotic pulse, anacrotic
pulse,pulsus alternans
Isi :equal-unequal( pulsus parfus, pulsus
magnus , pulsus paradoxus
dinamikus/mekanikus)
Kualitas nadi ( pulsus celer, pulsus tardus)
Kualitas dinding arteri (mengeras-not)

PERNAPASAN
16-24x/menit
Takhipneu-bradipneu
Hiperpneu-hipopneu
Dispneu ( sesak napas, pernapasan cuping

hidung, sianosis & takhipneu )


Paroxysmal nocturnal dyspneu
Ortopneu
Biot
Cheyen stokes
Kussmaul