Anda di halaman 1dari 56

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN LUKA BAKAR

Definisi
Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau terpapar
dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict), zat kimia (chemycal), atau radiasi
(radiation) .
Insiden
Perawatan luka bakar mengalami perbaikan/kemajuan dalam dekade terakhir ini, yang
mengakibatkan menurunnya angka kematian akibat luka bakar. Pusat-pusat perawatan luka bakar
telah tersedia cukup baik, dengan anggota team yang menangani luka bakar terdiri dari berbagai
disiplin yang saling bekerja sama untuk melakukan perawatan pada klien dan keluarganya.
Di Amerika kurang lebih 2 juta penduduknya memerlukan pertolongan medik setiap tahunnya
untuk injuri yang disebabkan karena luka bakar. 70.000 diantaranya dirawat di rumah sakit
dengan injuri yang berat.
Luka bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua kelompok
umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari pada wanita, terutama pada
orang tua atau lanjut usia ( diatas 70 th).
Etiologi
Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi :
Luka Bakar Termal
Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan
panas atau objek-objek panas lainnya.
Luka Bakar Kimia
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa
kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan
luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak
dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai
zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk
zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.
Luka Bakar Elektrik
Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang
dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya
voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.

Luka Bakar Radiasi


Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali
berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk
keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang
terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.
Faktor Resiko
Data yang berhasil dikumpulkan oleh Natinal Burn Information Exchange menyatakan 75 %
semua kasus injuri luka bakar, terjadi didalam lingkungan rumah. Klien dengan usia lebih dari 70
tahun beresiko tinggi untuk terjadinya luka bakar.
Efek Patofisiologi Luka Bakar
1. Pada Kulit
Perubahan patofisiologik yang terjadi pada kulit segera setelah luka bakar tergantung pada luas
dan ukuran luka bakar. Untuk luka bakar yang kecil (smaller burns), respon tubuh bersifat lokal
yaitu terbatas pada area yang mengalami injuri. Sedangkan pada luka bakar yang lebih luas
misalnya 25 % dari total permukaan tubuh (TBSA : total body surface area) atau lebih besar,
maka respon tubuh terhadap injuri dapat bersifat sistemik dan sesuai dengan luasnya injuri. Injuri
luka bakar yang luas dapat mempengaruhi semua sistem utama dari tubuh, seperti :
2. Sistem kardiovaskuler
Segera setelah injuri luka bakar, dilepaskan substansi vasoaktif (catecholamine, histamin,
serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin) dari jaringan yang mengalmi injuri. Substansisubstansi ini menyebabkan meningkatnya permeabilitas kapiler sehingga plasma merembes (to
seep) kedalam sekitar jaringan. Injuri panas yang secara langsung mengenai pembuluh akan
lebih meningkatkan permeabilitas kapiler. Injuri yang langsung mengenai memberan sel
menyebabkan sodium masuk dan potassium keluar dari sel. Secara keseluruhan akan
menimbulkan tingginya tekanan osmotik yang menyebabkan meningkatnya cairan intracellular
dan interstitial dan yang dalam keadaan lebih lanjut menyebabkan kekurangan volume cairan
intravaskuler. Luka bakar yang luas menyebabkan edema tubuh general baik pada area yang
mengalami luka maupun jaringan yang tidak mengalami luka bakar dan terjadi penurunan
sirkulasi volume darah intravaskuler. Denyut jantung meningkat sebagai respon terhadap
pelepasan catecholamine dan terjadinya hipovolemia relatif, yang mengawali turunnya kardiac
output. Kadar hematokrit meningkat yang menunjukan hemokonsentrasi dari pengeluaran cairan
intravaskuler. Disamping itu pengeluaran cairan secara evaporasi melalui luka terjadi 4-20 kali
lebih besar dari normal. Sedangkan pengeluaran cairan yang normal pada orang dewasa dengan
suhu tubuh normal perhari adalah 350 ml. (lihat tabel 1)
Tabel 1 : Rata-rata output cairan perhari untuk orang dewasa
Rute

Jumlah (ml) pada suhu normal

Urin

1400

Insensible losses:

350

Paru
Kulit

350
100

Keringat
100
Feces
Total :

2300

Sumber : Adapted form A.C. Guyton, Textbook of medical physiology, 7th ed. (Philadelphia:
WB. Saunder Co., 1986) p. 383
Keadaan ini dapat mengakibatkan penurunan pada perfusi organ. Jika ruang intravaskuler tidak
diisi kembali dengan cairan intravena maka shock hipovolemik dan ancaman kematian bagi
penderita luka bakar yang luas dapat terjadi.
Kurang lebih 18-36 jam setelah luka bakar, permeabilitas kapiler menurun, tetapi tidak mencapai
keadaan normal sampai 2 atau 3 minggu setelah injuri. Kardiac outuput kembali normal dan
kemudian meningkat untuk memenuhi kebutuhan hipermetabolik tubuh kira-kira 24 jam setelah
luka bakar. Perubahan pada kardiak output ini terjadi sebelum kadar volume sirkulasi intravena
kembali menjadi normal. Pada awalnya terjadi kenaikan hematokrit yang kemudian menurun
sampai di bawah normal dalam 3-4 hari setelah luka bakar karena kehilangan sel darah merah
dan kerusakan yang terjadi pada waktu injuri. Tubuh kemudian mereabsorbsi cairan edema dan
diuresis cairan dalam 2-3 minggu berikutnya.
3. Sistem Renal dan Gastrointestinal
Respon tubuh pada mulanya adalah berkurangnya darah ke ginjal dan menurunnya GFR
(glomerular filtration rate), yang menyebabkan oliguri. Aliran darah menuju usus juga berkurang,
yang pada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal dan disfungsi gastrointestia pada klien dengan
luka bakar yang lebih dari 25 %.
4. Sistem Imun
Fungsi sistem immune mengalami depresi. Depresi pada aktivitas lymphocyte, suatu penurunan
dalam produksi immunoglobulin, supresi aktivitas complement dan perubahan/gangguan pada
fungsi neutropil dan macrophage dapat terjadi pada klien yang mengalami luka bakar yang luas.
Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam
kelangsungan hidup klien.
5. Sistem Respiratori

Dapat mengalami hipertensi arteri pulmoner, mengakibatkan penurunan kadar oksigen arteri dan
lung compliance.
1. Smoke Inhalation.
Menghisap asap dapat mengakibatkan injuri pulmoner yang seringkali berhubungan dengan
injuri akibat jilatan api. Kejadian injuri inhalasi ini diperkirakan lebih dari 30 % untuk injuri
yang diakibatkan oleh api.
Manifestasi klinik yang dapat diduga dari injuri inhalasi meliputi adanya LB yang mengenai
wajah, kemerahan dan pembengkakan pada oropharynx atau nasopharynx, rambut hidung yang
gosong, agitasi atau kecemasan, tachipnoe, kemerahan pada selaput hidung, stridor, wheezing,
dyspnea, suara serak, terdapat carbon dalam sputum, dan batuk. Bronchoscopy dan Scaning paru
dapat mengkonfirmasikan diagnosis.
Patofisiologi pulmoner yang dapat terjadi pada injuri inhalasi berkaitan dengan berat dan tipe
asap atau gas yang dihirup.
1. Keracunan Carbon Monoxide.
CO merupakan produk yang sering dihasilkan bila suatu substansi organik terbakar. Ia
merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa, yang dapat mengikat
hemoglobin 200 kali lebih besar dari oksigen. Dengan terhirupnya CO, maka molekul oksigen
digantikan dan CO secara reversibel berikatan dengan hemoglobin sehingga membentuk
carboxyhemoglobin (COHb). Hipoksia jaringan dapat terjadi akibat penurunan secara
menyeluruh pada kemampuan pengantaran oksigen dalam darah. Kadar COHb dapat dengan
mudah dimonitor melalui kadar serum darah. Manifestasi dari keracunan CO adalah sbb (lihat
tabel 2) :
Tabel 2 : Manifestasi klinik keracunan CO (Carbon Monoxida)
5 10

Kadar CO (%)

Manifestasi Klinik
Gangguan tajam penglihatan

11 20

Nyeri kepala

21 30

Mual, gangguan ketangkasan

31 40

Muntah, dizines, sincope

41 50

Tachypnea, tachicardia

> 50

Coma, mati

Diambil dari Cioffi W.G., Rue L.W. (1991). Diagnosis and treatment of inhalation injuries.
Critical Care Clinics of North America, 3(2), 195.

Klasifikasi Beratnya Luka Bakar


1. Faktor yang mempengaruhi berat ringannya luka bakar
Beberapa faktor yang mempengaruhi berat-ringannya injuri luka bakar antara lain kedalaman
luka bakar, luas luka bakar, lokasi luka bakar, kesehatan umum, mekanisme injuri dan usia
Berikut ini akan dijelaskan sekilas tentang faktor-faktor tersebut di atas:
a. Kedalaman luka bakar
Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 4 kategori (lihat tabel 3) yang didasarkan pada
elemen kulit yang rusak.

Tabel 3 : Kedalaman Luka Bakar


1. Superficial (derajat I), dengan ciri-ciri sbb:

Hanya mengenai lapisan epidermis.


Luka tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat).

Kulit memucat bila ditekan.

Edema minimal.

Tidak ada blister.

Kulit hangat/kering.

Nyeri / hyperethetic

Nyeri berkurang dengan pendinginan.

Discomfort berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam.

Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari.

2. Partial thickness (derajat II), dengan ciri sbb.:

Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu superpicial partial thickness dan deep
partial thickness.
Mengenai epidermis dan dermis.

Luka tampak merah sampai pink

Terbentuk blister

Edema

Nyeri

Sensitif terhadap udara dingin

Penyembuhan luka :

Superficial partial thickness : 14 21 hari


Deep partial thickness : 21 28 hari
(Namun demikian penyembuhannya bervariasi tergantung dari kedalaman dan ada tidaknya
infeksi).
3. Full thickness (derajat III)

Mengenai semua lapisan kulit, lemak subcutan dan dapat juga mengenai permukaan
otot, dan persarafan dan pembuluh darah.
Luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan coklat atau hitam.

Tanpa ada blister.

Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras.

Edema.

Sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri.

Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan.

Memerlukan skin graft.

Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan preventif.

4. Fourth degree (derajat IV)

Mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang.

b. Luas luka bakar


Terdapat beberapa metode untuk menentukan luas luka bakar meliputi (1) rule of nine, (2) Lund
and Browder, dan (3) hand palm. Ukuran luka bakar dapat ditentukan dengan menggunakan
salah satu dari metode tersebut. Ukuran luka bakar ditentukan dengan prosentase dari permukaan
tubuh yang terkena luka bakar. Akurasi dari perhitungan bervariasi menurut metode yang
digunakan dan pengalaman seseorang dalam menentukan luas luka bakar.
Metode rule of nine mulai diperkenalkan sejak tahun 1940-an sebagai suatu alat pengkajian yang
cepat untuk menentukan perkiraan ukuran / luas luka bakar. Dasar dari metode ini adalah bahwa

tubuh di bagi kedalam bagian-bagian anatomic, dimana setiap bagian mewakili 9 % kecuali
daerah genitalia 1 % (lihat gambar 1).
Pada metode Lund and Browder merupakan modifikasi dari persentasi bagian-bagian tubuh
menurut usia, yang dapat memberikan perhitungan yang lebih akurat tentang luas luka bakar
(lihat gambar 2 atau tabel 2).
Selain dari kedua metode tersebut di atas, dapat juga digunakan cara lainnya yaitu mengunakan
metode hand palm. Metode ini adalah cara menentukan luas atau persentasi luka bakar dengan
menggunakan telapak tangan. Satu telapak tangan mewakili 1 % dari permukaan tubuh yang
mengalami luka bakar.
c. Lokasi luka bakar (bagian tubuh yang terkena)
Berat ringannya luka bakar dipengaruhi pula oleh lokasi luka bakar. Luka bakar yang mengenai
kepala, leher dan dada seringkali berkaitan dengan komplikasi pulmoner. Luka bakar yang
menganai wajah seringkali menyebabkan abrasi kornea. Luka bakar yang mengenai lengan dan
persendian seringkali membutuhkan terapi fisik dan occupasi dan dapat menimbulkan implikasi
terhadap kehilangan waktu bekerja dan atau ketidakmampuan untuk bekerja secara permanen.
Luka bakar yang mengenai daerah perineal dapat terkontaminasi oleh urine atau feces.
Sedangkan luka bakar yang mengenai daerah torak dapat menyebabkan tidak adekwatnya
ekspansi dinding dada dan terjadinya insufisiensi pulmoner.
d. Kesehatan umum
Adanya kelemahan jantung, penyakit pulmoner, endocrin dan penyakit-penyakit ginjal,
khususnya diabetes, insufisiensi kardiopulmoner, alkoholisme dan gagal ginjal, harus diobservasi
karena semua itu akan mempengaruhi respon klien terhadap injuri dan penanganannya.
Angka kematian pada klien yang memiliki penyakit jantung adalah 3,5 4 kali lebih tinggi
dibandingkan klien luka bakar yang tidak menderita penyakit jantung. Demikian pula klien luka
bakar yang juga alkolism 3 kali lebih tinggi angka kematiannya dibandingkan klien luka bakar
yang nonalkoholism. Disamping itu juga klien alkoholism yang terkena luka bakar masa
hidupnya akan lebih lama berada di rumah sakit, artinya penderita luka bakar yang juga
alkoholism akan lebih lama hari rawatnya di rumah sakit.
e. Mekanisme injuri
Mekanisme injury merupakan faktor lain yang digunakan untuk menentukan berat ringannya
luka bakar. Secra umum luka bakar yang juga mengalami injuri inhalasi memerlukan perhatian
khusus.
Pada luka bakar elektrik, panas yang dihantarkan melalui tubuh, mengakibatkan kerusakan
jaringan internal. Injury pada kulit mungkin tidak begitu berarti akan tetapi kerusakan otot dan
jaringan lunak lainnya dapat terjad lebih luas, khususnya bila injury elektrik dengan voltage
tinggi. Oleh karena itu voltage, tipe arus (direct atau alternating), tempat kontak, dan lamanya

kontak adalah sangat penting untuk diketahui dan diperhatikan karena dapat mempengaruhi
morbiditi.
Alternating current (AC) lebih berbahaya dari pada direct current (DC). Ini seringkali
berhubungan dengan terjadinya kardiac arrest (henti jantung), fibrilasi ventrikel, kontraksi otot
tetani, dan fraktur kompresi tulang-tulang panjang atau vertebra.
Pada luka bakar karena zat kimia keracunan sistemik akibat absorbsi oleh kulit dapat terjadi.
f. Usia
Usia klien mempengaruhi berat ringannya luka bakar. Angka kematiannya (Mortality rate) cukup
tinggi pada anak yang berusia kurang dari 4 tahun, terutama pada kelompok usia 0-1 tahun dan
klien yang berusia di atas 65 th.
Tingginya statistik mortalitas dan morbiditas pada orang tua yang terkena luka bakar merupakan
akibat kombinasi dari berbagai gangguan fungsional (seperti lambatnya bereaksi, gangguan
dalam menilai, dan menurunnya kemampuan mobilitas), hidup sendiri, dan bahaya-bahaya
lingkungan lainnya. Disamping itu juga mereka lebih rentan terhadap injury luka bakar karena
kulitnya menjadi lebih tipis, dan terjadi athropi pada bagian-bagian kulit lain. Sehingga situasi
seperti ketika mandi dan memasak dapat menyebabkan terjadinya luka bakar.
2. Kategori berat luka bakar menurut ABA
Perkumpulan Luka Bakar America (American Burn Asociation/ABA) mempublikasikan petunjuk
tentang klasifikasi beratnya luka bakar. Perkumpulan itu mengklasifikasikan beratnya luka bakar
ke dalam 3 kategori, dengan petunjuknya seperti tampak dalam tabel berikut :

Tabel 4 : Petunjuk klasifikasi beratnya luka bakar menurut


ABA
Luka Bakar Berat

25 % pada orang dewasa


25 % pada anak dengan usia kurang dari 10 tahun

20 % pada orang dewasa dengan usia lebih dari 40 tahun

Luka mengenai wajah, mata, telinga, lengan, kaki, dan perineum yang

mengakibatkan gangguan fungsional atau kosmetik atau menimbulkan disabiliti.

LB karena listrik voltage tinggi

Semua LB dengan yang disertai injuri inhalasi atau truma yang berat.

Luka Bakar Sedang

15-25 % mengenai orang dewasa


10-20 % pada anak usia kurang dari 10 tahun

10-20 % pada orang dewasa usia lebih dari 40 tahun

<>

Luka Bakar Ringan

<>
<>< 10 th

<>> 40 th

Tidak ada resiko gangguan kosmetik atau fungsional atau disabiliti.

Dari American Burn Association. (1984). Guidelines for service standars and severity
classification in the treatment of burn injury. Bulletin of the American College of Surgeons,
69(10), 24-28.
Management
Berbagai macam respon sistem organ yang terjadi setelah mengalami luka bakar menuntut
perlunya pendekatan antar disiplin. Perawat bertanggung jawab untuk mengembangkan rencana
perawatan yang didasarkan pada pengkajian data yang merefleksikan kebutuhan fisik dan
psikososial klien dan keluarga atau orang lain yang dianggap penting.
Diagnosa keperawatan, tujuan dan intervensinya dapat dilihat pada rencana perawatan di
halaman lainnya. Secara klinis klien luka bakar dapat dibagi kedalam 3 fase, yaitu : 1) Fase
emergent dan resusitasi 2) Fase acut dan 3) Fase Rehabilitasi. Berikut ini akan diuraikan sekilas
tentang fase tsb.:
1. Fase Emergent (Resusitasi)
Fase emergensi dimulai pada saat terjadinya injury dan diakhiri dengan membaiknya
permeabilitas kapiler, yang biasanya terjadi pada 48-72 jam setelah injury. Tujuan utama
pemulihan selama fase ini adalah untuk mencegah shock hipovolemik dan memelihara fungsi
dari organ vital. Yang termasuk ke dalam fase emergensi adalah (a) perawatan sebelum di
rumah sakit, (b) penanganan di bagian emergensi dan (c) periode resusitasi. Hal tersebut
akan dibahas berikut ini :
a. Perawatan sebelum di rumah sakit (pre-hospital care)
Perawatan sebelum klien dibawa ke rumah sakit dimulai pada tempat kejadian luka bakar dan
berakhir ketika sampai di institusi pelayanan emergensi. Pre-hospital care dimulai dengan

memindahkan/menghindarkan klien dari sumber penyebab LB dan atau menghilangkan sumber


panas (lihat tabel).

Tabel 5 : Petunjuk perawatan klien luka bakar sebelum di


rumah sakit
1. Jauhkan penderita dari sumber LB

Padamkan pakaian yang terbakar


Hilangkan zat kimia penyebab LB

Siram dengan air sebanyak-banyaknya bila karena zat kimia

Matikan listrik atau buang sumber listrik dengan menggunakan objek yang kering dan
tidak menghantarkan arus (nonconductive)

2. Kaji ABC (airway, breathing, circulation):

Perhatikan jalan nafas (airway)


Pastikan pernafasan (breathibg) adekwat

Kaji sirkulasi

3. Kaji trauma yang lain


4. Pertahankan panas tubuh
5. Perhatikan kebutuhan untuk pemberian cairan intravena
6. Transportasi (segera kirim klien ka rumah sakit)
Diambil dari Trunkey, D.D. (1983). Transporting the critically burned patient. In T.L. Wachtel, et
al. (Eds): Current Topics In Burn Care, Rockville, MD: Aspen Publications.
b. Penanganan dibagian emergensi
Perawatan di bagian emergensi merupakan kelanjutan dari tindakan yang telah diberikan pada
waktu kejadian. Jika pengkajian dan atau penanganan yang dilakukan tidak adekuat, maka pre
hospital care di berikan di bagian emergensi. Penanganan luka (debridemen dan pembalutan)
tidaklah diutamakan bila ada masalah-masalah lain yang mengancam kehidupan klien, maka
masalah inilah yang harus diutamakan
(1) Penanganan Luka Bakar Ringan
Perawatan klien dengan LB ringan seringkali diberikan dengan pasien rawat jalan. Dalam
membuat keputusan apakah klien dapat dipulangkan atau tidak adalah dengan memperhatiakn

antara lain 1) kemampuan klien untuk dapat menjalankan atau mengikuti intruksi-instruksi dan
kemampuan dalam melakukan perawatan secara mandiri (self care), 2) lingkungan rumah.
Apabila klien mampu mengikuti instruksi dan perawatan diri serta lingkungan di rumah
mendukung terjadinya pemulihan maka klien dapat dipulangkan.
Perawatan di bagian emergensi terhadap luka bakar minor meliputi : menagemen nyeri,
profilaksis tetanus, perawatan luka tahap awal dan pendidikan kesehatan.
a) Managemen nyeri
Managemen nyeri seringkali dilakukan dengan pemberian dosis ringan morphine atau
meperidine dibagian emergensi. Sedangkan analgetik oral diberikan untuk digunakan oleh pasien
rawat jalan.
b) Profilaksis tetanus
Petunjuk untuk pemberian profilaksis tetanus adalah sama pada penderita LB baik yang ringan
maupun tipe injuri lainnya. Pada klien yang pernah mendapat imunisasi tetanus tetapi tidak
dalam waktu 5 tahun terakhir dapat diberikan boster tetanus toxoid. Untuk klien yang tidak
diimunisasi dengan tetanus human immune globulin dan karenanya harus diberikan tetanus
toxoid yang pertama dari serangkaian pemberian imunisasi aktif dengan tetanus toxoid.
c) Perawatan luka awal
Perawatan luka untuk LB ringan terdiri dari membersihkan luka (cleansing) yaitu debridemen
jaringan yang mati; membuang zat-zat yang merusak (zat kimia, tar, dll); dan
pemberian/penggunaan krim atau salep antimikroba topikal dan balutan secara steril. Selain itu
juga perawat bertanggung jawab memberikan pendidikan tentang perawatan luka di rumah dan
manifestasi klinis dari infeksi agar klien dapat segera mencari pertolongan. Pendidikan lain yang
diperlukan adalah tentang pentingnya melakukan latihan ROM (range of motion) secara aktif
untuk mempertahankan fungsi sendi agar tetap normal dan untuk menurunkan pembentukan
edema dan kemungkinan terbentuknya scar. Dan perlunya evaluasi atau penanganan follow up
juga harus dibicarakan dengan klien pada waktu itu.
d) Pendidikan / penyuluhan kesehatan
Pendidikan tentang perawatan luka, pengobatan, komplikasi, pencegahan komplikasi, diet,
berbagai fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat yang dapat di kunjungi jika memmerlukan
bantuan dan informasi lain yang relevan perlu dilakukan agar klien dapat menolong dirinya
sendiri.
(2) Penanganan Luka Bakar Berat.
Untuk klien dengan luka yang luas, maka penanganan pada bagian emergensi akan meliputi
reevaluasi ABC (jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi ) dan trauma lain yang mungkin
terjadi; resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang); pemasangan kateter urine;

pemasangan nasogastric tube (NGT); pemeriksaan vital signs dan laboratorium; management
nyeri; propilaksis tetanus; pengumpulan data; dan perawatan luka.
Berikut adalah penjelasan dari tiap-tiap penanganan tersebut, yakni sebagai berikut.
a) Reevaluasi jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi dan trauma lain yang mungkin terjadi.
Menilai kembali keadaan jalan nafas, kondisi pernafasan, dan sirkulasi unutk lebih memastikan
ada tidaknya kegawatan dan untuk memastikan penanganan secara dini. Selain itu melakukan
pengkajian ada tidaknya trauma lain yang menyertai cedera luka bakar seperti patah tulang,
adanya perdarahan dan lain-lain perlu dilakukan agar dapat dengan segera diketahui dan
ditangani.
b) Resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang)
Bagi klien dewasa dengan luka bakar lebih dari 15 %, maka resusitasi cairan intravena umumnya
diperlukan. Pemberian intravena perifer dapat diberikan melaui kulit yang tidak terbakar pada
bagian proximal dari ekstremitas yang terbakar. Sedangkan untuk klien yang mengalami luka
bakar yang cukup luas atau pada klien dimana tempat-tempat untuk pemberian intravena perifer
terbatas, maka dengan pemasangan kanul (cannulation) pada vena central (seperti subclavian,
jugular internal atau eksternal, atau femoral) oleh dokter mungkin diperlukan.
Luas atau persentasi luka bakar harus ditentukan dan kemudian dilanjutkan dengan resusitasi
cairan. Resusitasi cairan dapat menggunakan berbagai formula yang telah dikembangkan seperti
pada tabel 6 tentang formula resusitasi cairan berikut.

Tabel 6 : Formula resusitasi cairan yang digunakan dalam


perawatan luka bakar
24 jam pertama
24 jam kedua
Formula Elektrolit
Koloid Dextros Elektrolit
Koloid
Evans Normal
1 ml/kg/% 2000 ml 0,5 kebutuhan 0,5 kebutuhan
saline
24 jam I
24 jam I
1 ml/kg/%
Brooke RL
0,5 ml/kg/ 2000 ml 0,5-0,75
0,5-0,75
1,5 ml/kg/% %
kebutuh-an 24 kebutuhjam I
an 24 jam I
Modifi- RL
0,3-0,5 ml/kg/
kasi
2 ml/kg/%
%
Brooke
ParklandRL
0,3-0,5 ml/kg/
4 ml/kg/%
%

Dextros
2000 ml
2000 ml

2000 ml

Diambil dari Rue, L.W. & Cioffi, W.G. (1991). Resuscitation of thermally injured patients.
Critical Care Nursing Clinics of North America, 3(2),185; and Wachtel & Fortune (1983), Fluid
resuscitation for burn shock. In T.L. Wachtel et al (Eds.), Current topic in burn care (p. 44).
Rockville,MD: Aspen Publisher, Inc.
Periode resuscitasi dimulai dengan tindakan resusitasi cairan dan diakhiri bila integritas kapiler
kembali mendekati keadaan normal dan perpindahan cairan yang banyak mengalami penurunan.
Resusitasi cairan dimulai untuk meminimalkan efek yang merusak dari perpindahan cairan.
Tujuan resuscitasi cairan adalah untuk mempertahankan ferfusi organ vital serta menghindari
komlikasi terapi yang tidak adekuat atau berlebihan. Terdapat beberapa formula yang digunakan
untuk menghitung kebutuhan cairan seperti tampak dalam tabel diatas.
Banyaknya/jumlah cairan yang pasti didasarkan pada berat badan klien dan luasnya injury luka
bakar. Faktor lain yang menjadi pertimbangan meliputi adalah adanya inhalasi injuri,
keterlambatan resusitasi awal, atau kerusakan jaringan yang lebih dalam. Faktor-faktor ini
cenderung meningkatkan jumlah/banyaknya cairan intravena yang dibutuhkan untuk resusitasi
adekuat di atas jumlah yang telah dihitung. Dengan pengecualian pada formula Evan dan
Brooke, cairan yang mengandung colloid tidak diberikan selama periode ini karena perubahanperubahan pada permeabilitas kapiler yang menyebabkan kebocoran cairan yang banyak
mengandung protein kedalam ruang interstitial, sehingga meningkatkan pembentukan edema.
Selama 24 jam kedua setelah luka bakar, larutan yang mengandung colloid dapat diberikan,
dengan dextrose 5% dan air dalam jumlah yang bervariasi.
Sangat penting untuk diingat bahwa senmua formula resusitasi yang ada hanyalah sebagai alat
bantu dan harus disesuaikan dengan respon fisiologis klien. Keberhasilan atau keadekuatan
resusitasi cairan pada orang dewasa ditandai dengan stabilnya vital signs, adekuatnya output
urine, dan nadi perifer yang dapat diraba.
c) Pemasangan kateter urine
Pemasangan kateter harus dilakukan untuk mengukur produksi urine setiap jam. Output urine
merupakan indikator yang reliable untuk menentukan keadekuatan dari resusitasi cairan.
d) Pemasangan nasogastric tube (NGT)
Pemasangan NGT bagi klien LB 20 % -25 % atau lebih perlu dilakukan untuk mencegah emesis
dan mengurangi resiko terjadinya aspirasi. Disfungsi ganstrointestinal akibat dari ileus dapat
terjadi umumnya pada klien tahap dini setelah luka bakar. Oleh karena itu semua pemberian
cairan melalui oral harus dibatasi pada waktu itu.
e) Pemeriksaan vital signs dan laboratorium
Vital signs merupakan informasi yang penting sebagai data tambahan untuk menentukan adekuat
tidaknya resuscitasi.

Pemeriksaan laboratorium dasar akan meliputi pemeriksaan gula darah, BUN (blood ures
nitrogen), creatini, elektrolit serum, dan kadar hematokrit. Kadar gas darah arteri (analisa gas
darah), COHb juga harus diperiksa, khususnya jika terdapat injuri inhalasi. Tes-tes laboratorium
lainnya adalah pemeriksaan x-ray untuk mengetahui adanya fraktur atau trauma lainnya mungkin
perlu dilakukan jika dibutuhkan. Monitoring EKG terus menerus haruslah dilakukan pada semua
klien dengan LB berat, khususnya jika disebabkan oleh karena listrik dengan voltase tinggi, atau
pada klien yang mempunyai riwayat iskemia jantung atau dysrhythmia.
f) Management nyeri
Penanganan nyeri dapat dicapai melalui pemberian obat narcotik intravena, seperti morphine.
Pemberian melalui intramuskuler atai subcutan tidak dianjurkan karena absorbsi dari jaringan
lunak tidak cukup baik selama periode ini bila hipovolemia dan perpindhan cairan yang banyak
masih terjadi. Demikian juga pemberian obat-obatan untuk mengatasi secara oral tidak
dianjurkan karena adanya disfungsi gastrointestial.
g) Propilaksis tetanus
Propilaksis tetanus pada klien LB adalah sama, baik pada luka bakar berat maupun luka bakar
yang ringan.
h) Pengumpulan data
Pengumpulan data merupakan tanggung jawab yang sangat penting bagi team yang berada di
ruang emergensi. Kepada klien atau yang lainnya perlu ditanyakan tentang kejadian kecelakaan
LB tersebut. Informasi yang diperlukan meliputi waktu injuri, tingkat kesadaran pada waktu
kejadian, apakah ketika injuri terjadi klien berada di ruang tertutup atau terbuka, adakah truma
lainya, dan bagaimana mekanisme injurinya. Jika klien terbakar karena zat kimia, tanyak tentang
zat kimia apa yang menjadi penyebabnya, konsentrasinya, lamanya terpapar dan apakah dilakuak
irigari segera setelah injuri. Sedangkan jika klien menderita LB karena elektrik, maka perlu
ditanyakan tentang sumbernya, tipe arus dan voltagenya yang dapat digunakan untuk
menentukan luasnya injuri. Informasi lain yang diperlukan adalah tentang riwayat kesehatan
klien masa lalu seperti kesehatan umum klien. Informasi yang lebih khusus adalah berkaitan
dengan penyakit-penyakit jantung, pulmoner, endokrin dan penyakit ginjal karena itu semua
mempunyai implikasi terhadap treatment. Disamping itu perlu pula diketahui tentang riwayat
alergi klien, baik terhadap obat maupun yang lainnya.
i) Perawatan luka
Luka yang mengenai sekeliling ekstremitas dan torak dapat mengganggu sirkulasi dan respirasi,
oleh karena itu harus mendapat perhatian. Komplikasi ini lebih mudah terjadi selama resusitasi,
bila cairan berpindah ke dalam jaringan interstitial berada pada puncaknya. Pada LB yang
mengenai sekeliling ekstremitas, maka meninggikan bagian ekstremitas diatas jantung akan
membantu menurunkan edema dependen; walaupun demikian gangguan sirkulasi masih dapat
terjadi. Oleh karena pengkajian yang sering terhadap perfusi ekstremitas bagian distal sangatlah
penting untuk dilakukan.

Escharotomy merupakan tindakan yang tepat untuk masalah gangguan sirkulasi karena LB yang
melingkari bagian tubuh. Seorang dokter melaukan insisi terhadap eschar yang akan
mengurangi/menghilangkan konstriksi sirkulasi. Umumnya dilakukan ditempat tidur klien dan
tanpa menggunakan anaetesi karena eschar tidak berdarah dan tidak nyeri. Namun jaringan yang
masih hidup dibawah luka dapat berdarah. Jika perfusi jaringan adekuat tidak berhasil, maka
dapat dilakukan fasciotomy. Prosedur ini adalah menginsisi fascia, yang dilakukan di ruang
operasi dengan menggunakan anestesi.
Demikian juga, escharotomy dapat dilakukan pada luka bakar yang mengenai torak untuk
memperbaiki ventilasi. Setelah dilakukan tindakan escharotomy, maka perawat perlu melakukan
monitoring terhadap perbaikan ventilasi.
Perawatan luka dibagian emergensi terdiri-dari penutupan luka dengan sprei kering, bersih dan
baju hangat untuk memelihara panas tubuh. Klien dengan luka bakar yang mengenai kepala dan
wajah diletakan pada posisi kepala elevasi dan semua ekstremitas yang terbakar dengan
menggunakan bantal sampai diatas permukaan jantung. Tindakan ini dapat membantu
menurunkan pembentukan edema dependent. Untuk LB ringan kompres dingin dan steril dapat
mengatasi nyeri. Kemudian dibawa menuju fasilitas kesehatan.
2. Fase Akut
Fase akut dimulai ketika pasien secara hemodinamik telah stabil, permeabilitas kapiler membaik
dan diuresis telah mulai. Fase ini umumnya dianggap terjadi pada 48-72 jam setelah injuri.
Fokus management bagi klien pada fase akut adalah sebagai berikut : mengatasi infeksi,
perawatan luka, penutupan luka, nutrisi, managemen nyeri, dan terapi fisik.
a. Mengatasi infeksi
Sumber-sumber infeksi pada klien dengan luka bakar meliputi autocontaminasi dari:

Oropharynx
Fecal flora

Kulit yg tidak terbakar dan

Kontaminasi silang dari staf

Kontaminasi silang dari pengunjung

Kontaminasi silang dari udara

Kegiatan khusus untuk mengatasi infeksi dan tehnik isolasi harus dilakukan pada semua pusatpusat perawatan LB. Kegiatan ini berbeda dan meliputi penggunaan sarung tangan, tutp kepala,
masker, penutup kaki, dan pakaian plastik. Membersihkan tangan yang baik harus ditekankan
untuk menurunkan insiden kontaminasi silang diantara klien. Staf dan pengunjung umumnya

dicegah kontak dengan klien jika ia menderita infeksi baik pada kulit, gastrointestinal atau
infeksi saluran nafas.
b. Perawatan luka
Perawatan luka diarahkan untuk meningkatkan penyembuhan luka. Perawatan luka sehari-hari
meliputi membersihkan luka, debridemen, dan pembalutan luka.
1) Hidroterapi
Membersihkan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini terdiri dari
merendam (immersion) dan dengan shower (spray). Tindakan ini dilakukan selama 30 menit atau
kurang untuk klien dengan LB acut. Jika terlalu lama dapat meningkatkan pengeluaran sodium
(karena air adalah hipotonik) melalui luka, pengeluaran panas, nyeri dan stress. Selama
hidroterapi, luka dibersihkan secara perlahan dan atau hati-hati dengan menggunakan berbagai
macam larutan seperti sodium hipochloride, providon iodine dan chlorohexidine. Perawatan
haruslah mempertahankan agar seminimal mungkin terjadinya pendarahan dan untuk
mempertahankan temperatur selama prosedur ini dilakukan. Klien yang tidak dianjurkan untuk
dilakukan hidroterapi umumnya adalah mereka yang secara hemodinamik tidak stabil dan yang
baru dilakukan skin graft. Jika hidroterapi tidak dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan
dibilas di atas tempat tidur klien dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba.
2) Debridemen
Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini dilakukan untuk meningkatkan
penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri di bagian bawah eschar. Debridemen
luka pada LB meliputi debridemen secara mekanik, debridemen enzymatic, dan dengan tindakan
pembedahan.
a) Debridemen mekanik
Debridemen mekanik yaitu dilakukan secara hati-hati dengan menggunakan gunting dan forcep
untuk memotong dan mengangkat eschar. Penggantian balutan merupakan cara lain yang juga
efektif dari tindakan debridemen mekanik. Tindakan ini dapat dilakukan dengan cara
menggunakan balutan basah ke kering (wet-to-dry) dan pembalutan kering kepada balutan kering
(wet-to-wet). Debridemen mekanik pada LB dapat menimbulkan rasa nyeri yang hebat, oleh
karena itu perlu terlebih dahulu dilakukan tindakan untuk mengatasi nyeri yang lebih efektif.
b) Debridemen enzymatic
Debridemen enzymatik merupakan debridemen dengan menggunakan preparat enzym topical
proteolitik dan fibrinolitik. Produk-produk ini secara selektif mencerna jaringan yang necrotik,
dan mempermudah pengangkatan eschar. Produk-prduk ini memerlukan lingkungan yang basah
agar menjadi lebih efektif dan digunakan secara langsung terhadap luka. Nyeri dan perdarahan
merupakan masalah utama dengan penanganan ini dan harus dikaji secara terus-menerus selama
treatment dilakukan.

c) Debridemen pembedahan
Debridemen pembedahan luka meliputi eksisi jaringan devitalis (mati). Terdapat 2 tehnik yang
dapat digunakan : Tangential Excision dan Fascial Excision. Pada tangential exccision adalah
dengan mencukur atau menyayat lapisan eschar yang sangat tipis sampai terlihat jaringan yang
masih hidup. sedangkan fascial excision adlaah mengangkat jaringan luka dan lemak sampai
fascia. Tehnik ini seringkali digunakan untuk LB yang sangat dalam.
3) Balutan
a) Penggunaan penutup luka khusus
Luka bakar yang dalam atau full thickness pada awalnya dilakukan dengan menggunakan
zat/obat antimikroba topikal. Obat ini digunakan 1 2 kali setelah pembersihan, debridemen dan
inspeksi luka. Perawat perlu melakukan kajian terhadap adanya eschar, granulasi jaringan atau
adanya reepitelisasi dan adanya tanda-tanda infeksi. Umumnya obat-obat antimikroba yang
sering digunakan tampak pada tabel dibawah. Tidak ada satu obat yang digunakan secara umum,
oleh karena itu dibeberapa pusat pelayanan luka bakar ada yang memilih krim silfer sulfadiazine
sebagai pengobatan topikal awal untuk luka bakar.
Tabel Obat-Obatan Antimokroba Topical Yang Digunakan Pada Luka Bakar (Luckmann,
Sorensen, 1993:2004)
Obat

Spektrum
Penggunaan
Efek Samping
Perawatan
Antimikroba
Krim
Spektrum luas, 2x/hari,tebal 1/16 Leukopenia
Kaji efek
Silver
termasuk jamur inci.
setelah 2-3 hari samping.
Sulfadiapamakaian.
zine 1% Spektrum luas, Tak usah dibalut.
Kaji keadekuatan
Mempunyai
Ruam pada otot managemen nyeri.
Mafenide aktivitas
Jika nyeri dan rasa
2x/hari,1/16 inci.
acetate terhadap jamur
Hyperchloremic tak nyaman
meskipun
berlanjut, maka
Tdk usah dibalut. metabolisme
perlu
Larutan sedikit.
acidosis dari
Mafenide
diuresis bicarbonat dipertimbangkan
Balutan tipis
acetate Spektrum luas diperlukan dan karena hambatan penggunaan
topikal lainnya.
5%
dibasahi dengan- anhydrase
carbonic.
Spektrum luas larutan untuk
Gunakan secara
Silver
luka
nitrate
Menimbulkan rasa hati-hati pada
klien dengan gagal
5%
nyeri.
Balutan yang
ginjal.
tebal diperlukan
dan dibasahi dg Pruritus.
Kaji efek samping
larutan untuk
luka
Ruam pada kulit
Kaji keadekuatan

Kolonisasi jamur. managemen nyeri.


Hyponatremia
Hypochloremia
Hypokalemia

Cek serum
elektrolit setiap
hari.
Penetrasi terhadap
eschar buruk.

Hypocalcemia
b) Metode terbuka dan tertutup
Luka pada LB dapat ditreatmen dengan menggunakan metode/tehnik belutan baik terbuka
maupun tertutup. Untuk metode terbuka digunakan/dioleskan cream antimikroba secara merata
dan dibiarkan terbuka terhadap udara tanpa dibalut. Cream tersebut dapat diulang
penggunaannya sesuai kebutuhan, yaitu setiap 12 jam sesuai dengan aktivitas obat tersebut.
kelebihan dari metode ini adalah bahwa luka dapat lebih mudah diobservasi, memudahkan
mobilitas dan ROM sendi, dan perawatan luka menjadi lebih sederhana/mudah. Sedangkan
kelemahan dari metode ini adalah meningkatnya kemungkinan terjadinya hipotermia, dan
efeknya psikologis pada klien karena seringnya dilihat.
Pada perawatan luka dengan metode tertutup, memerlukan bermacam-macam tipe balutan yang
digunakan. Balutan disiapkan untuk digunakan sebagai penutup pada cream yang digunakan.
Dalam menggunakan balutan hendaknya hati-hati dimulai dari bagian distal kearah proximal
untuk menjamin agar sirkulasi tidak terganggu. Keuntungan dari metode ini adalah mengurangi
evavorasi cairan dan kehilangan panas dari permukaan luka , balutan juga membantu dalam
debridemen. Sedangkan kerugiannya adalah membatasi mobilitas menurunkan kemungkinan
efektifitas exercise ROM. Pemeriksaan luka juga menjadi terbatas, karena hanya dapat dilakukan
jika sedang mengganti balutan saja.
c. Penutupan luka
1) Penutupan Luka Sementara
Penutupan luka sementara sering digunakan sebagai pembalut luka. Pada tabel dibawah
diperlihatkan berbagai macam penutup luka baik yang biologis, biosintetis, dan sintetis yang
telah tersedia. Setiap produk penutup luka tersebut mempunyai indikasi khusus. Karakteristik
luka (kedalamannya, banyaknya eksudat, lokasi luka pada tubuh dan fase
penyembuhan/pemulihan) serta tujuan tindakan/pengobatan perlu dipertimbangkan bila akan
memilih penutup luka yang lebih tepat.
Tabel : Penutup Luka Sementara yang digunakan pada Luka Bakar
Categori/Contoh Penjelasan
Biologic
Membran

Indikasi
Untuk melindungi

Perhatian Perawatan
Penutup luka diganti setiap

Amnion
Allograft
homograft
Xenograft
heterograft

amnion yang
luka bakar partial
48 jam dengan amnion.
dibuat dari
thickness
placenta manusia
Observasi eksudat luka dan
Diambil dari
Untuk melindungi
tanda-tanda infeksi yang
kulit manusia
granulasi jaringan. mungkin menunjukan
yang telah
adanya infeksi pada
meninggal dunia Untuk membersihkan allograft/xenograft
dalam 24 jam
exudat luka
setelah
Xenograft diatas jaringan
kematiannya.
granulasi diganti setiap 2-5
Untuk menutupi
eksisi luka dan untuk hari.
menguji daya
penerimaan terhadap Untuk luka superficial,
penggunaan
pastikan luka selalu bersih.
aoutograft
Untuk meningkatkan
penyembuhan luka
bersih dan luka
superficial-partial
thickness
Lanjutan

Categori/Contoh Penjelasan
Biosintetis
Benang nylon
samapai
membran karet
Biobrane
silikon yang
(Winthrop
Pharmaceutical ,mengandung
New York City) colagen
Integra
(Marion-Merrel
Dow, Inc.,
Kansas City)

Indikasi
Perhatian Perawatan
Balutan tempat donor Keamanan sekitar kulit yang
menggunakan sutura, staples,
dan sutura dan kemudian
Meningkatkan
penyembuhan luka dibungkus dengan pembalut.
Pembalut bagia luar ini dapat
superficial-partial
diangkat/diganti dalam 48
thiskness bersih.
jam untuk mengecek/
Untuk digunakan mengetahui menempelnya
terhadap eksisi luka. Biobrane. Bila telah
menempel/menyambung
maka sutura, staples dapat
diangkat. Dan biarkan
biobrane terekpose dengan
udara
Tempat donor baru dan
penyembuhan tempat donor
pada kaki memerlukan
penyokong selama ambulasi
Kaji tanda-tanda infeksi dan

bagian perifer luka.


i
2) Pencangkokan kulit
Pencangkokan kulit yang berasal dari bagian kulit yang utuh dari penderita itu sendiri
(autografting) adalah pembedahan dengan mengangkat lapisan kulit tipis yang masih utuh dan
kemudian digunakan pada luka bakar yang telah dieksisi. Prosedur ini dilakukan di ruang operasi
dengan pemberian anaetesi.
Perawatan post operasi autograft meliputi: mengkaji perdarahan dari tempat donor; memperbaiki
posisi dan immobilisasi tempat donor; perawatan tempat donor; perawatan khusus autograft
(seperti : cultur epitel autograft)
a) Menkaji Perdarahan
Perdarahan pada autograft dapat menghalangi / mencegah / mengganggu keberhasilan
menempelnya kulit yang dicangkok (graft) pada eksisi luka dan dapat mengakibatkan lepasnya
graft. Bila terdapat sedikit darah atau serum dapat dibersihkan dengan cara memutar ( dg
menggunakan cotton swab steril) dari arah tengah graft menuju keperifer. Jika jumlahnya cukup
banyak , maka dapat dilakukan aspirasi darah/serum dengan menggunakan spuit dan jarum yang
kecil.
b) Pengaturan Posisi dan Immobilisasi
Autograft harus immobilisasi setelah pembedahan, umumnya selama 3-7 hari. Periode waktu
immobilisasi tersebut memungkinakan waktu autogratt menempel dan tertanam pada dasar luka.
Immobilisasi dapat dilakukan dengan berbagai cama. Mengatur posisi yang tepat, traksi, splint,
dapat digunakan untuk mencegah pergerakan yang tidak diinginkan dan lepasnya graft. Perawat
juga harus melakukan berbagai macam tindakan untuk mengurangi bahaya immobilisasi.
c) Perawatan Tempat Donor
Berbagai macam tipe balutan dapat diguakan untuk menutup tempat donor, dan ini tergantung
pada ukuran , lokasi dan kondisi batas kulit atau jaringan. Tindakan perawatan juga tergantung
pada tipe balutan yang digunakan. Jika balutan dilakukan dengan menggunakan sutura dan
staples maka dapat diangkat pada 3-4 hari setelah pembedahan.
Meskipun terdapat perbedaan dalam tindakan perawatan , namun luka pada tempat donor
memerlukan tindakannya memerlukan ketelitian yang sama untuk penyembuhan dan mencegah
infeksi. Jika tempat donor mengalami infeksi, maka balutan harus diangkat secara hati-hati dan
dibersihkan. Kemudian luka harus selalu dibersihkan dan digunakan obat antibakteri. Bila tempat
donor membai/sembuh maka losion lubrikasi dapat digunakan untuk melunakan dan
menghilangkan rasa gatal. Tempat donor tersebut dapat digunakan kembali bila telah terjadi
penyembuhan secara lengkap.

d. Nutrisi
Mempertahankan intake nutrisi yang adekuat selama fase akut sangatlah penting untuk
meningkatkan penyembuhan luka dan pencegahan infeksi. BMR (basal metabolik rate) mungkin
40-100% lebih tinggi dari keadaan normal, tergantung pada luasnya luka bakar. Respon ini
diperkirakan berakibat pada hypotatamus dan adrenal yang menyebebkan peningkatan produksi
panas. Metabolik rate menurun bila luka telah ditutup. Selain itu metabolisme glukosa berubah
setelah mengalami luka bakar, mengakibatkan hiperglikemia . Rendahnya kadar insulin selama
fase emergent menghambat aktifitas insulin dengan meningkatkan sirkuasi catecholamine, dan
meningkatkan glukoneogenesis selama fase akut yang semuanya mempunyai implikasi terhadap
terjadinya hiperglikemia pada klien luka bakar.
Dukungan nutrisi yang agresif diperlukan untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat
guna meningkatkan penyembuhan dan mencegah efek katabolisme yang tidak diharapkan.
Formula yang digunakan untuk menghitung kebutuhan energi, dipengaruhi oleh beberapa hal
yaitu berat badan, jenis kelamin, usia, luasnya luka bakar dan aktifitas atau injuri. Formulasinya
adalah sebagai berikut:
(25 kcal x berat badan (kg) + (40 kcal x % luka bakar) = kcal/hari.
Dukungan nutrisi yang agresif umumnya diindikasikan untuk klien luka bakar dengan 30 % atau
lebih, secara klinis memerlukan tindakan operasi multiple, perlunya penggunaan ventilator
mekanik, status mental dan status nutrisi yang buruk pada saat belum mengalami luka bakar.
Adapun metode pemberian nutrisi dapat meliputi diet melalui oral, enteral tube feeding, periperal
parenteral nutrition, total parenteral nutrisi, atau kombinasi.
e. Managemen nyeri
Faktor fisiologis yang yang dapat mempengaruhi nyeri meliputi kedalaman injuri, luasnya dan
tahapan penyembuhan luka. Untuk tipe luka bakar partial thickness dan pada tempat donor akan
terasa sangat nyeri akibat stimulasi pada ujung-ujung saraf. Berlawanan halnya dengan luka
bakar full thickness yang tidak mengalami rasa nyeri karena ujung-ujung superficial telah rusak.
namun demikian ujung-ujung saraf pada yang terletak pada bagian tepi dari luka akan sangat
sensitif. Faktor-faktor psikologis yang dapat mempengaruhi persepsi seseorang terhadap nyeri
adalah kecemasan, ketakutan dan kemampuan klien untuk menggunakan kopingnya. Sedangkan
faktor-faktor sosial meliputi pengalaman masa lalu tentang nyeri, kepribadian, latar belakang
keluarga, dan perpisahan dengan keluarga dan rumah. Dan perlu diingat bahwa persepsi nyeri
dan respon terhadap stimuli nyeri bersifat individual oleh karena itu maka rencana penanganan
perawatan dilakukan secara individual juga.
Pendekatan yang lebih sering digunakan untuk mengatasi rasa nyeri adalah dengan
menggunakan zat-zat farmakologik. Morphine, codein, meperidine adalah nanalgetik narkotik
yang sering digunakan untuk mengatasi nyeri yang berkaitan dengan LB dan treatmennya. Obatobat farmakologik lainnya yang dapat digunakan meliputi analgesik inhalasi seperti nitrous

oxide, dll. Obat antiinflamasi nonsteroid juga dianjurkan untuk mengatasi nyeri ringan sampai
sedang.
Sedangkan tindakan Nonfarmakologik yang digunakan untuk mengatasi rasa nyeri yang
berkaitan dengan luka bakar meliputi hipnotis, guided imagery, terapi bermain, tehnik relaksasi,
distraksi, dan terapi musik. Tindakan ini efektif untuk menurunkan kecemasan dan menurunkan
persepsi terhadap rasa nyeri dan seringali digunakan bersamaan dengan penggunaan obat-obat
farmakologik.
f. Terapi fisik
Mempertahankan fungsi fisik yang optimal pada klien dengan injuri LB merupakan tantangan
bagi team yang melakukan perawatan LB. Perawat harus bekerja secara teliti dengan fisioterapist
dan occupational terapist untuk mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan rehabilitasi klien LB.
Program-program exercise, ambulasi, aktifitas sehari-hari harus diimplementasikan secara dini
pada pemulihan fase acutsampai perbaikan fungsi secara maksimal dan perbaikan kosmetik.
Kontraktur luka dan pembentukan scar (parut) merupakan dua masalah utama pada klien LB.
Kontraktur akibat luka dapat terjadi pada luka yang luas. Lokasi yang lebih mudah terjadinya
kontraktur adalah tangan, kepala, leher, dan axila.
Tindakan-tindakan yang digunakan untuk mencegah dan menangani kontraktur meliputi terapi
posisi, ROM exercise, dan pendidikan pada klien dan keluarga.
1) Posisi Terapeutik
Tabael dibawah ini merupakan daftar tehnik-tehnik posisi koreksi dan terapeutik untuk klien
dengan LB yang mengenai bagian tubuh tertentu selama periode tidak ada aktifitas (inactivity
periode) atau immobilisasi. Tehnik-tehnik posisi tersebut mempengaruhi bagian tubuh tertentu
dengan tepat untuk mengantisipasi terjadinya kontraktur atau deformitas.
Tabel : Posisi terapeutik Pada Klien Luka Bakar
Lokasi LB
Leher

Posisi Terapeutik
Ekstensi

Tehnik Posisi
Tanpa bantal

Anterior

Netral ke ekstensi

Keliling

Netral

Bantal kecil/gulungan sprei kecil


dibawah cervical untuk
meningkatkan ekstensi leher.

Posterior/tdk simetris Abduksi lengan 90-110Lakukan splinting (dibelat/dibidai)


derajat
Hand splint
Bahu/axila
Ekstensi lengan
Hand splint
Siku
Ekstensi pergelangan

Lengan

tangan

Hand splint

pergelangan tangan

MCP pleksi 90 derajat hand splint dengan abduksi ibu jari

metacrpal

Ekstensi PIP/DIP

sendi interpalangeal
(MCP)

Abduksi ibu jari

Supine dengan kepala datar dengan


tempat tidur dan kaki ekstensi
Posisi prone

Abduksi jari-jari
Sendi proximal dan
distal interpalangeal
(PIP/DIP)

Supine dengan lutut ekstensi


Ekstensi paha
Ekstensi lutu

Ibu jari
Netral
ruang antar jari-jari
Paha
Lutut
Pergelangan kaki
2) Exercise
Latihan ROM aktif dianjurkan segera dalam pemulihan pada fase akut untuk mengurangi edema
dan mempertahankan kekuatan dan fungsi sendi. Disamping itu melakukan kegiatan/aktivitas
sehari-hari (ADL) sangat efektif dalam mempertahankan fungsi dan ROM. Ambulasi dapat juga
mempertahankan kekuatan dan ROM pada ekstremitas bawah dan harus dimulai bila secara
fisiologis klien telah stabil. ROM pasif termasuk bagian dari rencana tindakan pada klien yang
tidak mampu melakukan latihan ROM aktif.
3) Pembidaian (Splinting)
Splint digunakan untuk mempertahankan posisi sendi dan mencegah atau memperbaiki
kontraktur. Terdapat dua tipe splint yang seringkali digunakan, yaitu statis dan dinamis. Statis
splint merupakan immobilisasi sendi. Dilakukan pada saat immobilisasi, selama tidur, dan pada
klien yang tidak kooperatif yang tidak dapat mempertahankan posisi dengan baik. Berlainan
halnya dengan dinamic splint. Dinamic splint dapat melatih persendian yang terkena.
4) Pendidikan
Pendidikan pada klien dan keluarga tentang posisi yang benar dan perlunya melakukan latihan
secara kontinue. Petunjuk tertulis tentang berbagai posisi yang benar, tentang

splinting/pembidaian dan latihan rutin dapat mempermudah proses belajar klien dan dapat
menjadi lebih kooperatif.
g. Mengatasi Scar
Hipertropi scar sebagai akibat dari deposit kolagen pada luka bakar yang menyembuh. Beratnya
hipertropi scar tergantung pada beberapa faktor antara lain kedalaman LB, ras, usia, dan tipe
autograft. Metode nonoperasi untuk meminimalkan hipertropi scar adalah dengan terapi tekanan
(pressure therapy). Yaitu dengan menggunakan pembungkus dan perban/pembalut elastik (elastic
wraps and bandages).
Sedangkan tindakan pembedahan untuk mengatasi kontraktur dan hipertropi scar meliputi :
1) Split-thickness dan full-thickness skin graft
2) Skin flaps
3) Z-plasties
4) Tissue expansion.
3. Fase Rehabilitasi
Fase rehabilitasi adalah fase pemulihan dan merupakan fase terakhir dari perawatan luka bakar.
Penekanan dari program rehabilitasi penderita luka bakar adalah untuk peningkatan kemandirian
melalui pencapaian perbaikan fungsi yang maksimal. Tindakan-tindakan untuk meningkatkan
penyembuhan luka, pencegahan atau meminimalkan deformitas dan hipertropi scar,
meningkatkan kekuatan dan fungsi dan memberikan support emosional serta pendidikan
merupakan bagian dari proses rehabilitasi.
Perhatian khusus aspek psikososial
Rehabilitasi psikologis adalah sama pentingnya dengan rehabilitasi fisik dalam keseluruhan
proses pemulihan. Banyak sekali respon psikologis dan emosional terhadap injuri luka bakar
yang dapat diidentifikasi, mulai dari ketakutan sampai dengan psikosis . Respon penderita
dipengaruhi oleh usia, kepribadian (personality), latar belakang budaya dan etnic, luas dan lokasi
injuri, dan akibatnya pada body image. Disamping itu, berpisah dari keluarga dan teman-teman,
perubahan pada peran normal klien dan tanggungjawabnya mempengaruhi reaksi terhadap
trauma LB.
Fokus perawatan adalah pada upaya memaksimalkan pemulihan psikososial klien melalui
intervensi yang tepat. (lihat Rencana Perawatan).
Terdapat 4 tahap respon psikososial akibat trauma LB yang ditandai oleh Lee sebagai berikut:
impact; retreat or withdrawal (kemunduran atau menarik diri); acknowledgement (menerima)
dan reconstructive (membangun kembali).

a. Impact.
Periode impact terjadi segera setelah injuri yang ditandai oleh shock, tidak percaya (disbelieve),
perasaan overwhelmed. Klien dan keluarga mungkin menyadari apa yang terjadi tetapi
kopingnya pada waktu itu buruk. Pada penelitian yang telah dilakukan mengindikasikan bahwa
keluarga dengan klien yang sakit kritis mempunyai kebutuhan untuk kepastian (assurance),
kebutuhan untuk dekat dengan anggota keluarga yang lain dan kebutuhan akan informasi. Lebih
spesifik lagi keluarga ingin mengetahui kapan anggota keluarganya dapat ditangani, apa yang
akan dilakukan terhadap klien/anggota keluarganya, fakta-fakta tentang perkembangan/kemajuan
klien, dan mengapa tindakan/prosedur dilakukan terhadap klien.
b. Retreat or withdrawal (kemunduran atau menarik diri)
Kemunduran (retreat) ditandai oleh represi, menarik diri (withdrawal), pengingkaran/penolakan
(denial) dan supresi.
c. Acknowledgement (menerima)
Fase ketiga adalah menerima, dimulai bila klien menerima injuri dan perubahan gambaran tubuh
(body image). Selama fase ini klien dapat mengambil manfaat dari pertemuanya dengan klien
luka bakar lainnya, baik dalam kontak perorangan maupun dengan kelompok.
d. Reconstructive (membangun kembali)
Fase terakhir adalah fase rekonstruksi, dimulai bila klien dan keluarga menerima keterbatasan
yang ada akibat injuri dan mulai membuat perencanaan masa datang.
Proses Keperawatan Luka Bakar
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan data baik data subyektif maupun data obyektif. Data subyektif diperoleh
berdasarkan hasil wawancara baik dengan klien ataupun orang lain, sedangkan data obyektif
diperoleh berdasarkan hasil observasi dan pemeriksaan fisik.
1. Data biografi
Langkah awal adalah melakukan pengkajian terhadap data biografi klien yang meliputi nama,
usia, jenis kelamin, pekerjaan, ras, dan lain-lain. Setelah pengkajian data biografi selanjutnya
dilakukan pengkajian antara lain pada :
2. Luas luka bakar
Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang ada, yaitu metode
rule of nine atau metode Lund dan Browder, seperti telah diuraikan dimuka.

3. Kedalaman luka bakar


Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu luka bakar derajat I, derajat
II, derajat III dan IV, dengan ciri-ciri seperti telah diuraikan dimuka.
4. Lokasi/area luka
Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan perhatian khusus, oleh karena
akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai masalah. Seperti, jika luka bakar mengenai derah
wajah, leher dan dada dapat mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang diantaranya
disebabkan karena edema pada laring . Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka dapat
menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena terbentuknya edema dan
jaringan scar. Oleh karena itu pengkajian terhadap jalan nafas (airway) dan pernafasan
(breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata dapat
menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina dan menurunnya tajam penglihatan.
Lebih lanjut data yang akan diperoleh akan sangat tergantung pada tipe luka bakar, beratnya luka
dan permukaan atau bagian tubuh yang terkena luka bakar. Data tersebut melipuri antara lain
pada aktivitas dan istirahat mungkin terjadi penurunan kekuatan otot, kekakuan, keterbatasan
rentang gerak sendi (range of motion / ROM) yang terkena luka bakar, kerusakan massa otot.
Sedangkan pada sirkulasi kemungkinan akan terjadi shok karena hipotensi (shok hipovolemia)
atau shock neurogenik, denyut nadai perifer pada bagian distal dari ekstremitas yang terkena luka
akan menurun dan kulit disekitarnya akan terasa dingin. Dapat pula ditemukan tachikardia bila
klien mengalami kecemasan atau nyeri yang hebat. Gangguan irama jantung dapat terjadi pada
luka bakar akibat arus listrik. Selain itu terbentuk edema hampir pada semua luka bakar. Oleh
karena itu pemantauan terhadap tanda-tanda vital (suhu, denyut nadi, pernafasan dan tekanan
darah) penting dilakukan.
Data yang berkaitan dengan respirasi kemungkinan akan ditemukan tanda dan gejala yang
menunjukan adanya cidera inhalasi, seperti suara serak, batuk, terdapat partikel karbon dalam
sputum, dan kemerahan serta edema pada oropharing, lring dan dapat terjadi sianosis. Jika luka
mengenai daerah dada maka pengembangan torak akan terganggu. Bunyi nafas tambahan lainnya
yang dapat didengar melalui auskultasi adalah cracles (pada edema pulmoner), stridor (pada
edema laring) dan ronhi karena akumulasi sekret di jalan nafas.
Data lain yang perlu dikaji adalah output urin. Output urin dapat menurun atau bahkan tidak ada
urin selama fase emergen. Warna urine mungkin tampak merah kehitaman jika terdapat
mioglobin yang menandakan adanya kerusakan otot yang lebih dalam. sedangkan pada usus akan
ditemukan bunyi usus yang menurun atau bahkan tidak ada bunyi usus, terutama jika luka lebih
dari 20 %. Oleh karena itu maka dapat pula ditemukan keluhan tidak selera makan (anoreksia),
mual dan muntah.
5. Masalah kesehatan lain
Adanya masalah kesehatan yang lain yang dialami oleh klien perlu dikaji. Masalah kesehatan
tersebut mungkin masalah yang dialami oleh klien sebelum terjadi luka bakar seperti diabetes

melitus, atau penyakit pembuluh perifer dan lainnya yang akan memperlambat penyembuhan
luka. Disamping itu perlu pula diwaspadai adanya injuri lain yang terjadi pada saat peristiwa
luka bakar terjadi seperti fraktur atau trauma lainnya. Riwayat alergi perlu diketahui baik alergi
terhadap makanan, obat-obatan ataupun yang lainnya, serta riwayat pemberian imunisasi tetanus
yang lalu.
6. Data Penunjang
1. Sel darah merah (RBC): dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red Blood Cell)
karena kerusakan sel darah merah pada saat injuri dan juga disebabkan oleh menurunnya
produksi sel darah merah karena depresi sumsum tulang.
2. Sel darah putih (WBC): dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel darah putih/White
Blood Cell) sebagai respon inflamasi terhadap injuri.
3. Gas darah arteri (ABG): hal yang penting pula diketahui adalah nilai gas darah arteri
terutama jika terjadi injuri inhalasi. Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCO2.
4. Karboksihemoglobin (COHbg) :kadar COHbg (karboksihemoglobin) dapat meningkat
lebih dari 15 % yang mengindikasikan keracunan karbon monoksida.
5. Serum elektrolit :
1) Potasium pada permulaan akan meningkat karena injuri jaringan atau kerusakan sel darah
merah dan menurunnya fungsi renal; hipokalemiadapat terjadi ketika diuresis dimulai;
magnesium mungkin mengalami penurunan.
2) Sodium pada tahap permulaan menurun seiring dengan kehilangan air dari tubuh; selanjutnya
dapat terjadi hipernatremia.
1. Sodium urine :jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan resusitasi
cairan, sedangkan jika kurang dari 10 mEq/L menunjukan tidak adekuatnya resusitasi
cairan.
2. Alkaline pospatase : meningkat akibat berpindahnya cairan interstitial/kerusakan pompa
sodium.
3. Glukosa serum : meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres.
4. BUN/Creatinin : meningkat yang merefleksikan menurunnya perfusi/fungsi renal, namun
demikian creatinin mungkin meningkat karena injuri jaringan.
5. Urin : adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin mengindikasikan kerusakan
jaringan yang dalam dan kehilangan/pengeluaran protein. Warna urine merah kehitaman
menunjukan adanya mioglobin
6. Rontgen dada: Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri inhalasi.
7. Bronhoskopi: untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin dapat ditemukan
adanya edema, perdarahan dan atau ulserasi pada saluran nafas bagian atas

8. ECG: untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar karena elektrik.
9. Foto Luka: sebagai dokumentasi untuk membandingkan perkembangan penyembuhan
luka bakar.
Diagnosa dan Intervensi Keperawatan:
Diagnosa/masalah
kolaborasi
Fase Eemergensi (E)
1. Defisit volume cairan
b.d. pe- ningkatan
permeabi-litas kapiler dan
perpin-dahan cairan dari
ruang intravaskuler ke
ruang interstitial

Tujuan & criteria hasil


Klien akan memperlihatkan perbaikan
keseimbangan cairan,
yang ditandai oleh :
Tidak kehausan
Mukosa
mulut/bibir lembab

Output urine : 3050 cc/jam

Sensori baik

Denyut nadi : <>

Kaji terjadinya
hi-povolemia tiap
1 jam selama 36
jam

Ukur/timbang
berat badan setiap
hari.

Monitor dan
doku-mentasikan
intake dan output
setiap jam

Berikan replacement cairan dan


elektrolit melalui
intra vena sesuai
program.

Monitor serum
elektrolit dan
hematokrit.
o

Intervensi

Rasionalisasi

Perpindaha
n cair- an
dapat
menyebabkan
hipovolemia
o

Berat
badan merupakan
indek yg
akurat
keseimbangan
cairan.

Output
urine merupakan
pengukuran yg
efektif
terhadap
keberhasilan
resusitasi
cairan.

Cairan
intravena
dipergunak
an un tuk
memperbai
ki volume
cairan.

Hiperkalem
ia dan
peningkata
n
hematokrit
merupakan
hal yang
sering
terjadi.

Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi
Masalah Kolaborasi
(Fase Emergensi)

Tujuan & criteria


hasil
Perawat akan
memoni-tor bunyi
usus normal aktif,
adanya distensi

2. Potensial illeus paralitik


abdomen, produksi
b.d. stress akibat injury.
flatus dan gerakan
usus normal.
Masalah Kolaborasi
(Fase Emergensi)
3. Potensial gagal ginjal
b.d. adanya
hemachromagen dalam
urine karena luka bakar
yang dalam

Intervensi

Kaji kebutuhan
untuk pemasangan
NGT.

Kaji fungsi usus :

Auskultasi bu-nyi usus


tiap 4 jam

Observasi dis-tensi
Perawat akan
memoni-tor adanya abdomen
hemachro-magen
Monitor output
dalam urine & output
gaster, jumlah,
urine adekuat : 75warna dan ada-nya
100 cc/hari
darah serta pH.
Monitor dan dokumentasikan output
urine setiap jam &
warna urine.

Pastikan aliran kateter urine dalam


keadaan baik.

Berikan cairan
intravena sesuai
program

Siapkan sampel
urine untuk pemeriksaan kadar myoglobin/hemoglobin
sesuai program
o

Illeus
umumnya
terjadi pada
luka bakar >
20 25%

Bunyi usus
mengindikas
ikan adanya

Rasionalisasi

peristal-tik.
o

Distensi
abdomen
menunjukan
ter-jadinya
illeus

Pengeluaran
cair-an dari
gaster
memerlukan
re-placement
cair-an.
Ulkus pada
gaster sering
ter-jadi pada
luka bakar
berat.

Urine akan
berwarna
merah atau
coklat gelap
jika terdapat
hemachroma
gen

Kateter
dapat
tersumbat
oleh
hemachroma
gen.

Hemachrom
agen akan
terbilas atau
keluar dari
tubuh.

Memberikan
informasi
tentang
resiko gagal

ginjal.
Lanjutan
Diagnosa/masalah
Tujuan & kriteria
Intervensi
kolaborasi
hasil
(Fase Akut) &
Klien akan
Gelisah, bing-ung
(Emergensi)
menunjukan
(confuse)
4. Gangguan pertukaran gas perbaikan pertukaran
b.d. keracunan carbonmo- gas, yang ditandai
Terdapat upaya nafas,
noxida, kerusakan paru
oleh :
akibat pabas.
Respirasi 16- Tachypnea,
24 kali/menit
tanpa upaya Dyspnea,
PaO2 > 90
mmHg
Tachicardia,

PaCO2 : 35- Kadar PaO2 dan SaO2


45 mm-Hg
menurun

SaO2 > 95%

Suara nafas
kedua paru
bersih.

Kaji tandatanda
respiratori
distres yang
ditandai oleh:

Cyanosis

Monitor kadar
gas darah arteri
dan COHb sesuai
permintaan dokter
Monitor kadar
SaO2 secara
kontinu

Berikan oksigen
seuai program

Ajarkan pasien
penggunaan
spirometri.

Tinggikan tempat
tidur bagian
kepala.

Monitor
kebutuhan untuk
pema-sangan
intubasi
endotraheal.
o

Gangguan

Rasionalisasi

pertu-karan
gas dapat
megakibatk
an
respiratori
distres
karena
hypoksemia.
o

Memberika
n data
tentang
efektifi-tas
respirasi/
oksigenasi.

Memberika
n data
oksigenasi
noninvasif.

Menurunka
n hipoksemia

Mendorong
untuk
bernafas
dalam.

Mempermu
dah
ekspansi
paru

Intubasi
mungkin
diperlukan
untuk
memelihara
oksi-genasi

Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi
(E, A)

Tujuan & kriteria hasil

Bersihan jalan nafas klien akan


efektif, yang ditandai oleh:
Suara nafas bersih
5. Bersihan jalan nafas
tidak efektif b.d. edema
Sekresi pulmoner bersih
trahea, menurunnya
sampai putih
fungsi ciliar paru akibat
Monbilisasi sekreai pulmoner
injuri inhalasi
efektif
(E, A)
Respirasi tanpa upa-ya
6. Perubahan perfusi
jaringan perifer b.d.
konstriksi akibat luka
bakar.

Respirasi rate:16-24 kali/mnt

Tidak ada ronchi, whezing,


stridor

Tidak ada dispnea

Tidak ada sianosis.

Perfusi perifer klien akan menjadi


adekuat, yang ditandai oleh:

Denyut nadai dapat diraba


melalui palpa-si/Dopler
Capilari refill pada kulit yang
tidak ter-bakar <>

Tidak ada kebal

Tidak terjadi pening-katan


rasa nyeri pada waktu
melakukan latihan ROM

Ajarkan klien un-tuk batuk


dan ber-nafas dalam setiap 1-2
jam selama 24 jam, kemudian
se-tiap 2-4 jam, saat terjaga.

Letakan peralatan suction


oral dalam jangkaun klien untuk digunakan sen-diri oleh
klien.

Lakukan endotra-cheal

Intervensi

Rasionalisasi

suction jika diperlukan, dan


monitor serta doku-mentasikan
karak-teristik sputumnya.

Lepaskan semua perhiasan &


pakai-an yg kencang/ sempit

Batasi penggunaan cuff


tekanan darah yang dapat
menye-babkan konstriksi pada
ekstremitas.

Monitor denyut arteri melalui


pal-pasi atau dengan Dopler
setiap jam selama 27 jam.

Kaji Capilary refill pada kulit


yang tak terbakar pada bagi-an
ekstremitas yg terkena.
o

Mempermudah dalam
member-sihkan saluran
nafas bagian atas.

mendorong klien
untuk member-sihkan
sendiri sekresi oral dan
sputum.

Menghilangkan
sekresi dari sa-luran
nafas bagi-an atas.
Warna, konsistensi, bau
dan banyaknya dapat
mengindi-kasikan
adanya infeksi.

Dapat membahayakan sirkulasi sebagai


akibat terjadinya
edema.

Dapat menurun-kan
aliran arteri dan venous
return.

Menurnkan/menghilan

gkan hipok-semia
o

Capilary refil menjadi


meman-jang &
gangguan sirkulasi.
Lanjutan

Diagnosa/masalah
kolaborasi
(E, A)
7. Hypotermia b.d. kehilangan jaringan epitel dan
fluktuasi suhu udara.

Tujuan & kriteria


hasil
Klien akan
memperta-hankan
suhu tubuh yang
normal, yang ditandai
oleh core body
temperature antara
99,6 101,0 derajat
F.

Intervensi

Kaji tingkatan
nye-ri dengan
latihan ROM aktif

Tinggikan ekstremitas yang terkena


di atas permukaan
jantung.

Dorong klien
untuk melakukan
latihan ROM aktif

Antisipasi & siapkan klien untuk


escharotomy

Perawatan Post
Escharotomy :

Kaji keadekuatan sirkulasi


:
Cek nadi
Catat warna, pergerakan
& sensasi ekstre-mitas
yang terkena.

Atasi perdarahan
post operasi
escharotomy dgn
penekanan, elektrocautery, menjahit pembuluh yang
mengalami perdarahan.

Rasionalisasi

Monitor suhu rectal sesuai indikasi


(setiap jam selama
fase emergensi dan
setelah dilakukan
pembedahan

Iskemia jaringan
menyebabkan
timbulnya rasa
nyeri.

Menurunkan
pembentukan
edema dependen.

Meningkatkan
venous return dan
menurunkan atropi
otot.

Escharotomi dilakukan untuk


memperbaiki
sirkulasi dan
jaringan.

Data-data tsb
mengindikasikan
perfusi yg adekwat.

Jaringan yang
masih hidup dibawahnya akan
berdarah.
o

Hipotermia
dapat
terjadi
setelah
kehilangan
kulit karena
rusaknya
regulator
panas.

Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi
Masalah Kolaborasi

Tujuan & kriteria


hasil
Perawat akan memonitor perdarahan gastrointestin dan akan
(E, A)
mempertahankan pH
8. Resiko tinggi terjadi stresgaster > 5
Nutrisi klien adekuat,
ulcer b.d. respon stres
neurohormonal akibat luka ditandadi oleh dapat
mempertahankan
bakar
pada 85-90% berat
badan sebelum luka
(A)
bakar.
9. Perubahan nutrisi:
kurang dari kebutuhan
tubuh b.d. meningkatnya
kebutuhan metabolik untuk
penyembuhan luka.

Intervensi

Batasi bagian tubuh yang terpapar


selama melakukan
perawatan luka

Batasi lama
pengo-batan
hidroterapi
semapai dengan 30
menit atau kurang
dengan suhu air
antara 98 102,0
derajat F

Gunakan
pemanas luar /
radiasi lampu
pemanas.

Pertahankan/pelihara ruangan prosedur tetap hangat.

Monitor dan
doku-mentasikan
nilai pH gaster dan
ada-nya darah
setiap 2 jam pada
saat NGT
terpasang.

Berikan antacida
dan/atau H2 reseptor antagonis sesuai program dokter.

Monitor feses
akan adanya darah.

Kaji berat badan


sebelum luka
bakar

Konsulkan pada

Rasionalisasi

ahli diet
o

Bagian
yang terbuka
(terekspos)
dapat
menyebabkan
hipotermia.
Panas
keluar dari
luka yang
terbu-ka
dan setelah
hidroterapi
mela-lui
evaporasi.

Sumber
panas
eksternal

Sekresi
asam gaster
dapat
menyebabk
an
perdarahan

Menurunka
n isi asam
lambung

Stres ulcer
menyebabkan
perdarahan,
dan
mungkin
dapat
dieksresi
keda-lam
feses.

Kebutuhan
kalori
didasarkan
pada berat
badan pre
luka bakar
o

Untuk
melakukan
kajian
nutrisi.
Lanjutan

Diagnosa/masalah
kolaborasi

Tujuan & kriteria


hasil

Intervensi

Kaji pola
makan,
kesukaan,
alergi
makanan
dalam 72
jam setelah
makan.

Catat
intake kalori
(jumlah
kalori)

Ukur berat
badan setiap
hari untuk
mengikuti
kecenderungan be at
badan
(kecuali: jika
pro-sedur
operasi memerlukan
pemba-tasan
pergerakan).

Lakukan
oral higi-ene
setiap

Rasionalisasi

shift/jika
dibutuhkan.

Atur jadwal
treat-men
yang diberikan agar tak
mengganggu
jadwal makan.

Sediakan
waktu
istirahat
sebelum jam
makan jika
klien
mengalami
nyeri karena
prose-dur
atau
treatmen.

Sediakan
alat bantu
utk
mempermud
ah makan.

Dorong
klien/keluarga unttk
memba-wa
makanan
kesu-kaan
dari rumah.

Berikan
nutrisi
suplemen
diantara jam
makan.

Berikan
reinforcemen positif
untuk

makan.

Sebagai
data dasar

Data
kuantitatif
intake kalori

Berat
badan akan
stabil jika
intake kaloti
terpenuhi

Mencegah
stoma-titis &
meningkat
kan selera
makan

Jika jadwal
ma-kan
terganggu
dapat
menurunkan intake
kalori

Nyeri
menurunkan selera
makan

Mempermud
ah
perawatan
diri

Klien akan
selera
dengan
makanan
yang
disukai.

Kebutuhan
kalori

seringkali
perlu
ditingkatkan.

Klien
anoreksia
meyakini
bahwa
makan
tidaklah
bermanfaat
Lanjutan

Diagnosa/masalah
Tujuan & kriteria
kolaborasi
hasil
(E, A)
Klien tak akan
10. Resiko tinggi terjadinya menga- lami invasi
infeksi b.d. hilangnya
mikroba pada luka,
pertahanan kulit, ganggu-an yg ditandai oleh :
respon imune, adanya
Hasil kultur
pemasangan kateter
luka <>
(indweling urinary cateter
Suhu : 36dan intravenous cateter),
37C.
dan prosedur invasif
Tidak ada
(pengambilan sampel darah
pembengbaik arteri maupun vena
kakan,
dan bronchoscopy)
kemerahan,
atau sekret
purulen pada
tempat-tempat
penusukan
(kateter, vena)

Kultur darah,
urine dan
sputum
negatif.

Berikan
propilaksis
tetanus jika
perlu.

Pertahankan
tehnik untuk

Intervensi

Rasionalisasi

mengontrol
infeksi

Instruksikan
kelua-rga atau
lainya tentang tindakantin-dakan
mengontrol
infeksi.

Lakukan
cuci tangan
dengan baik

Kaji tandatanda klinik


infeksi:
perubahan
warna luka
atau drainage,
bau,
penyembuhan
yang lama;
nyeri kepala,
menggigil,
anoreksia,
mual;
perubahan
tanda-tanda
vital; hiperglikemia dan
gliko-suria;
paralitic ileus,
bingung,
gelisah,
halusinasi.

Sebelum
diberikan obat
topikal ulang,
cuci dan
bersihkan luka
lebih dahulu.

Buang
jaringan yg

telah mati.

Potong
rambut ba-dan
di sekitar tepian luka
(kecuali bulu
dan alis mata)

Lingkungan
es-char yang
anae-robic
memungkinkan
pertum-buhan
organisme
penyebab
tetanus.

Mencegah
konta-minasi
silang

Meningkatkan
kesadaran/kep
a-tuhan.

Menurunkan
insiden
kontami-nasi
silang

Luka terbuka
dan klien
imunokompromi
sehingga
infeksi luka
baik lokal
maupun sistemik adalah
suatu resiko.

Untuk
membuang
kotoran.

Jaringan
tersebut
medium yg
baik bagi
pertumbuh-an
bakteri

Rambut
dapat
terkontaminas
i&
menganggu
menempelnya
krim
Lanjutan

Diagnosa/masalah
kolaborasi
(E, Rehabilitasi/R)
11. Nyeri b.d. injury luka
bakar, stimulasi ujungujung saraf, treatmen dan
kecemasan.

Tujuan & kriteria


Intervensi
hasil
Klien akan lebih
- 45 menit sebenyaman ditandai
lumnya jika me-lalui
oleh:
mulut.
Menyatakan
rasa nyeri/tak - 30 menit
sebelumnya jika
nyaman
melalui intra
berkurang.
Klien dapat muskular
menge-nali
faktor-faktor - 5-10 menit
sebelumnya jika
yg
mempengaruh melalui intravena
i nyeri
Jangan diberikan
Kaji respon melalui intramusklien terhadap kular pada klien
nyeri saat
dengan luka bakar
perawatan
berat fase emergent
luka dan saat
istirahat.
Ajarkan
tehnik re Berikan obat
laksasi ,
penghilang
terapi munyeri:
sik, guided
image-ry,
distraksi dan

Rasionalisasi

hypnosis
Jelaskan
semua pro
sedur pada
klien &
sediakan
waktu utk
persiapan.

Bicaralah
dengan klien
ketika melakukan
perawatan
dan
melakukan
prosedur.

Kaji
kemungkina
n kebutuhan
untuk
pemberian
anxioli-tik

Catat
respon klien
terhadap
medikasi dan
pengobatan
nonfarmakol
ogik

Sebagai
data dasar

Waktu yang
adekuat bagi
onset
analgetik.

Injeksi i.m.
tidak
dianjurkan
kare-na
keterba-tasan
sirkulasi
meng-

ganggu
absorpsi

Merupakan
anal-getik
nonfarmakologik

Untuk
menurun-kan
kecemasan

Meningkatka
n rasa
percaya klien

Kecemasan
menurunkan
ambang
nyeri.

Menilai
efekti-vitas
intervensi.
Lanjutan

Diagnosa/masalah
kolaborasi
(A, R)

Tujuan & criteria


hasil
Klien akan
mengalami
penurunan berkurang12. Kurang mampu
merawat diri (grooming, nya kemampuan
dalam perawatan diri
bathing, eating,
& akan
elimination) b.d. deficit
fungsional akibat dari injuri memperlihatkan peluka bakar, nyeri, balutan, ningkatan partisipasi
dan anjur-an immobilisasi dalam perawatan diri.
Klien akan
mengalami
(E, A, R)
peningkatan mobilits
fisik ditandai dengan
13. Gangguan mobilitas
kembali secara
fisik b.d. edema, nyeri,
maksi-mal melakukan
balut-an, prosedur
aktivi-tas sehari-hari
pembedah-an, dan
dengan kecacatan dan
kontraktur luka.

Intervensi

Kaji
kemampuan
klien dalam
pera-watan
diri.

Konsulkan
dengan terapi
okupasi
tentang
perlunya
penggunaan
alat bantu.

Dorong
klien untuk
berpartisipasi
dalam

Rasionalisasi

ganggu-an figur yang


minimal.

melakukan
tugas-tugas
perawatan
diri.

Yakinkan
pada klien
bahwa ia
memerlukan
waktu yang
cukup untuk
menyelesaika
n tugastugasnya.

Berikan
reinforcement positif
apabi-la
tugas-tugas
klien dapat
dicapai.

Kaji ROM
dan kekuatan
otot pada
area luka yg
mung-kin
mengalami
kontraktur
setiap hari
atau jika
diperlukan.

Pertahankan
area luka
dalam posisi
fungsi
fisiologis.

Jelaskan
alasan
perlunya
aktivitas dan
pengaturan
po-sisi klien
dan kelu-

arga.

Sebagai
data dasar

Meningkatka
n perawatan
diri.

Membantu
memotivasi
klien dan
menghilangkan rasa
takut/
khawatir dan
ketergantung
an

Membantu
meng-ontrol
dirinya.

Meningkatka
n
kemandirian
dan motivasi.

Sebagai
data dasar

Mencegah/m
enu-runkan
terjadinya
kontraktur.

Meningkatka
n kepatuhan.
Lanjutan

Diagnosa/masalah
kolaborasi
(A, R)

Tujuan & criteria


hasil
Klien akan

Intervensi

Rasionalisasi

14. Resiko tinggi gangguan mengembangkan


harga diri b.d. ancaman
perbaikan slef esteem
perubahan/actual perubah ditandai oleh:
an pada body image,
Membuat
kehilangan fisik dan
kontak sosial
kehilangan akan peran dan
dengan orang
tanggungjawab.
lain selain
anggota
keluarga.

Mengembang
kan
mekanisme
koping yang
efektiv selama
tahap
pemulihan.

Mengemukak
an keluhannya
tentang
konsep diri.

Konsultasi
untuk terapi
fisik dan
okupasi serta
atur
jadwalnya
sesuai
kebutuhan.

Dorong
melakukan
ROM aktif
setiap 2-4 jam
saat terjaga
jika tidak ada
kontraindikasi
sebab
prosedur graf
yang sedang
dilakukan.

Ambulasi

klien ke kursi
atau berjalan
(jika tidak ada
kontraindikasi
oleh prosedur
graf atau
injuri lainnya)

Lakukan
latihan pasif
jika klien tak
mampu
berparti-sipasi
aktif.

Tentukan
gaya ko-ping
sebelumnya.

Jelaskan
proyeksi
penampilan
luka ba kar &
graft selama
fase-fase
penyembuhan luka

Pastikan
klien melalui
perkembangan
tahapan
denial,
berduka dan
menerima
injuri dan
recoveri

Untuk
diberikan alat
yang dibutuhan.

Mengontrol
ede-ma postresusitasi dan

mencegah
atropi otot,
per-lengketan
tendon,
kekakuan
sendi dan
pemendekan
capsular.

Ambulasi
meningkatkan
kekuatan otot
dan fungsi
cardiopulmoner.

ROM pasif
mempertahan
kan gerak
sendi dan
tonus otot.

Sebagai data
da-sar tentang
ko-ping
sebelumnya
dan mungkin
kli-en akan
mencoba lagi
gaya koping
tersebut.

Memberikan
informasi;
dapat
menurunkan
miskonsepsi.

Perkembanga
n klien
bervariasi
tergantung
pada tingkatan
injuri,
persepsi
terhadap

injuri, sistem
pe-nyokong &
gaya koping
sebelum-nya.
Lanjutan
Diagnosa/masalah
Tujuan & criteria
Intervensi
kolaborasi
hasil
(E, A, R)
Keluarga akan
- Pastikan kontinu15. Resiko tinggi akan tidakmenga-lami
itas pemberian
efektifnya coping keluar-ga perbaikan strategi
perawatan
b.d. sifat yang emer-gensi koping ditandai oleh:
dan kritis dari luka bakar

- Diskusikan se-mua
dan perpisahan/ jauh dari
Mengungkapk aktivitas dan
rumah dan teman.
prosedur sebelum
an tujuan
pengobatan, dimulai.
mengungkapa
n stres
- Dukung peran
emosional.
klien dalam pera Memahami watan dan pengopelaya-nan batan.
pendukung
yang tersedia. - Sampaikan informasi perkem Kaji perilaku bangan klien.
mal-adaptif
- Beri informasi
Tingkatkan yang jujur, dan
rasa percaya reinforcement
diri klien:
positif.

Rasionalisasi

Perilaku
maladap tif
adalah
berbahaya.

Meningkat
kan
kepercayaa
n

Menurnkan
kecemasan

Memotivas
i klien;
menurunka
n rasa takut

Jangan
memberikan
harapan
palsu
tentang per
baikan
fungsi jika
kerusakan
irrever
sibel.

Keluarga
mung-kin
takut dan
membutuh
kan

- Bantu anggota
keluarga/orang lain
untuk berin-teraksi
dengan klien.

Dorong
agar berinteraksi
dengan
orang lain
diluar
rumah.
Bagi
informasi

pada
keluarga
atau orang
lain yang
berkunjung
untuk
pertama
kalinya
tentang:

bimbingan.

Memfasilit
asi
reinteraksi
sosial

Persiapan
untuk
menurunka
n rasa takut

- Luasnya luka dan


perubahan penam
pilan klien.
- Prosedur dan peralatan yang digunakan.

Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi

Tujuan & kriteria


hasil

Intervensi

Tentukan
bagaima-na cara
klien dan keluarga
mengatasi stres
dimasa lalu.

Bantu klien
meng-atasi stres
dengan
memberikan strategi koping seperti
diversi dan tehnik
relaksasi

Informasikan
kelu-arga tentang
perkembangan/perub
ahan klien tiap
hari.

Konsulkan pada
psikolog,
psikiater, pekerja
sosial, pe-rawat

Rasionalisasi

spesialis psi-kiatri
jika diperlu-kan

Sebagai data
dasas

Memberikan
strategi baru pada
klien

Mempertahankan
persepsi yang realistik tentang
perkembangan
klien

Para profesional
tersebut dapat
membantu
memperbaiki
strategi koping
klien

Kesimpulan
Perawatan LB merupakan hal yang komplek dan menantang. Trauma fisik dan psikologis yang
dialami setelah injuri dapat menimbulkan penderitaan baik bagi penderita sendiri maupn
keluarga dan orang lain yang dianggap penting. Anggota yang menjadi kunci dari tim perawatan
luka bakar adalah perawat yang bertanggung jawab untuk membuat perencanaan perawatan yang
bersifat individual yang merefleksikan kondisi klien secara keseluruhan.
DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E., et al. (1995). Nursing care plans guidelines for planning patient care. (2nd ed.).
Philadelphia: F.A. Davis Co.
Luckmann & Sorensen. (1993). Medical-surgical nursing a psychophysiologic approach, (4th
ed.). Philadelphia: W.B. Saunder Co.
Nettina, S. (1996). The Lippincott manual of nursing practice. (6th ed.). Lippincott: LippincottRaven Publisher.
Thompson, J.M. (1987). Clinical nursing. St. Louis: Mosby.

Anda mungkin juga menyukai