Anda di halaman 1dari 6

STATUS UJIAN

Disusun Oleh :

Merlein Uviarty 2009730095


Penguji :
dr. H. Asep Tajul. M, Sp. B
Pendamping Penguji :
dr. Paulina

Departemen Bedah
Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Muhammadiyah Jakarta
Rumah Sakit Umum Daerah Cianjur
2015

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama
Usia
Jenis Kelamin
Status
Pekerjaan
Agama
Alamat
Tanggal Masuk
Tanggal Periksa

: Tn. A
: 65 tahun
: Laki-laki
: Menikah
: Wiraswasta
: Islam
: Kampung Babakan, RT 02/ RW 08, Desa Mekargalih,
Ciranjang
: 26 April 2015, pukul 16.00 WIB
: 27 April 2015, pukul 19.30 WIB

II.

KELUHAN UTAMA
Penurunan Kesadaran

III.

PRIMARY SURVEY
a. Airway + Proteksi servical :
Airway clear
Immobilisasi servical (-)
b. Breathing :
Look : bentuk dan pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding
dada (-), frekuensi pernapasan 24 kali permenit
Listen : suara paru vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/ Feel : aliran udara +
c. Circulation :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 90 kali permenit, reguler, kuat angkat
Ekstremitas : Atas = akral hangat +/+, edema -/-, CRT <2 detik
Bawah = akral hangat +/+, edema -/-, CRT <2 detik
d. Disability
: E3V4M3 = GCS 10
Refleks cahaya +/+, pupil bulat isokor +/+
Motorik 4 4
4 4
e. Eksposure
: perdarahan telinga +/-, perdarahan hidung (-), mulut (-)
Vulnus laseratum (+) pada kepala regio temporal dengan
panjang 6 cm, kedalaman tidak bisa dinilai karena sudah
dilakukan hecting.

IV.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang ke UGD RSUD Cianjur dengan penurunan kesadaran. Anak
pasien mengatakan bahwa pasien terjatuh dari motor karena ditabrak oleh
motor lain dari arah samping kanannya. Kecelakaan terjadi 28 jam yang lalu,
pada tanggal 26 April 2015, pukul 15.30 WIB, saat pasien hendak
menyebrangi jalan kearah berlawanan. Pasien terpental sejauh 15 meter.
Pasien mengalami penurunan kesadaran dan langsung dibawa ke puskesmas
Ciranjang. Pasien sempat terbangun dari pingsan 15 menit setelah kejadian
dan kemudian pasien muntah darah. Pasien dipasangkan collar neck dan
kemudian dirujuk ke RSUD Cianjur. Keluarga pasien mengatakan ada luka

sobek pada bagian kepala sebelah kanan dan dan telah dijahit dipuskesmas
Ciranjang, selain itu ada keluar darah dari telinga kanan dan hidung. Selama
perjalanan dari Ciranjang ke RSUD Cianjur 30 menit, pasien mengalami
muntah darah lagi sebanyak satu kali. Saat kejadian pasien tidak menggunakan
helm. Sesampainya di RSUD Cianjur, pasien mulai sadar namun bicara pesien
jadi meracau dan tidak dapat mengingat apapun termasuk keluarganya. Malam
harinya pasien muntah lagi sebanyak dua kali berupa cairan bukan darah.
Menurut keluarga pasien, pasien jadi sering terlihat mengantuk dan lebih
sering tidur. Keluhan kejang disangkal. Baru-baru ini pasien sudah bisa
mengenali keluarganya.
AMPLE
Allergi
Medication
Post Ilness

: Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan


: Tidak ada obat-obatan yang sedang dikonsumsi
: Tidak memiliki riwayat penyakit epilepsi atau penyakit lain
yang bersifat kambuhan. Keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien memiliki riwayat diabetes.
Last Meal
: Sebelum kejadian pasien tidak mengkonsumsi apapun.
Terakhir makan siang pukul 13.00 WIB
Event/Enviroment : Pasien dalam keadaan emosi stabil dan tidak dalam
pengaruh alkohol. Lingkungan baik.
V.

SECONDARY SURVEY
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: E3V4M3 = GCS 10
Tanda Vita l
: Tekanan darah = 120/80 mmHg
Nadi = 90 kali permenit
Pernapasan = 24 kali permenit
Suhu = 36,5 C
Kepala
: normocephal, vulnus laserasi (+) at regio temporal dextra
Mata
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor +/
+, refleks cahaya +/+, edema palpebra -/-, racoons eye -/Hidung
: normonasi, deviasi septum, perdarahan -/-, bekuan darah +/-,
fraktur os nasal (-)
Mulut
: perdarahan (-), laserasi (-)
Telinga
: normotia, ottorhea +/-, halo test (+)
Leher
: jejas (-)
Thorax
Inspeksi

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: normochest, pergerakan dinding dada simetris, tidak tampak


adanya luka pada bagian depan, samping, dan belakang,
retraksi dinding dada (-), ictus cordis tidak terlihat.
: pergerakan dinding dada simetris, tidak ada bagian dada yang
tertinggal saat bernapas, nyeri tekan (-)
: sonor pada kedua lapang paru
: vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-, bunyi jantung I-II
murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: perut terlihat cembung, tidak tampak adanya luka

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Palpasi

: supel, nyeri tekan epigastrium (-), pembesaran hepar/lien (-)

Perkusi

: timpani pada keempat regio abdomen

Ektremitas
Atas

: akral hangat, capilary refill time <2 detik, edema -/-, eksoriasi
(-), laserasi (-)

Bawah

: akral hangat, capilary refill time <2 detik, edema -/-, eksoriasi
(-), laserasi (-)

Kekuatan motorik : 4 4
4 4
Fungsi Sensorik

: tidak dilakukan

Rectal Touche
: tonus spinter ani kuat, permukaan ampula recti licin, saat
mengeluarkan jari tidak ada feses, lendir, atau darah yang terbawa.
VI.

STATUS LOKALIS
Et regio temporal dextra
Inspeksi : tampak vulnus laseratum dengan panjang 6 cm, kedalaman sulit dinilat
karena sudah dilakukan hecting
Palpasi : tidak ada krepitsi

Vulnus
Laseratum

VII.

RESUME
Pasien laki-laki usia 65 tahun datang ke UGD RSUD Cianjur diantar oleh
keluarganya dengan keluhan penurunan kesadaran akibat jatuh dari motor 28 jam
yang lalu. Pasien terpental 15 meter, pasien tidak menggunakan helm. Muntah
(+), amnesia retrograd (+), lucid interval (+).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan E3V4M3 = GCS 10, TD = 120/80 mmHg, nadi
= 90 x/menit, pernapasan = 24x/menit, suhu = 36,5 C. Terdapat vulnus laseratum
pada regio temporal dextra dengan panjang 6 cm yang sudah di hecting. Terdapat
bekuan darah pada lubang hidung kanan, ottorhea +/-.

VIII. DIAGNOSA
Cedera kepala sedang suspek fraktur basis cranii fossa media dan epidural
hematom + vulnus laseratum et regio temporalis dextra.
IX.

RENCANA PEMERIKSAAN
Pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, leukosit, dan trombosit
Foto Servical
CT Scan kepala + bone window

X.

RENCANA PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
: IVFD NaCl 0,9%
O2 dengan nasal kanul 1L/menit
Ketorolac inject 30 mg, 2x1 ampul IV
Ranitidine inject 25 mg, 2x1 ampul IV
Ondancentron inject 8 mg, 2x1 ampul IV
Non-medikamentosa
: Observasi GCS
Rawat luka
Konsul dokter bedah
Craniotomy

PR
1. Proteksi servikal
Semua pasien trauma dengan atau tanpa cedera pada bahu sampai keatas harus
dicurigai mengalami cedera servikal sampai bukti adanya cedera servikal dapat
ditemukan atau disingkirkan.
2. Alasan pemberian oksigen pada pasien trauma jika terdapat kecurigaan adanya
trauma berat serta kecurigaan terhadap syok dan ini merupakan suatu alasan empiris
untuk terapi oksigen.
Terdapat beberapa alat yg bisa digunakan dalam pemberian suplai oksigen
diantaranya sebagai berikut:
a. Dual-prong nasal cannules
Alat ini banyak digunakan karena sifatnya yg portable. Penggunaan alat ini jika
pasien akan diberikan terapi oksigen aliran rendah dengan perkiraan aliran 0,5-1,0
L per menit dengan volume efektif yg dapat diterima pasien yaitu 0,24 L per

menit. Maksimal aliran yg harus diberikan dengan alat ini yaitu kurang dari 4 L
per menit.
b. Simple oxygen mask
Dengan menggunakan alat ini, keefektifannya hanya 0,35-0,50% dari 5 liter aliran
per menitnya. Pemberiannya harus dengan kekuatan aliran lebih dari 5 liter per
menit agar memaksimalkan saturasi oksigen yg diberikan.
c. Mask with reservoir bag/ ambubag
Diberikan pada pasien tanpa kemampuan bernapas atau bernapas parsial.
Konsentrasi oksigen yg dihasilkan sekitar lebih dari 0,5 liter tiap kali hembusan.
d. Venturi-type mask
Memberikan suplai aliran oksigen tinggi dan dapat mengirimkan konsentrasi
oksigen 0,5 liter melalui trakhea.
3. Terapi cairan
Untuk menunjang kinerja kardiovaskuler untuk mempertahankan perfusi cerebral dan
mengurangi peluang kerusakan sekunder.
Kristaloid untuk memperkuat preload jantung, mempertahankan curah jantung,
tekanan darah, dan pengangkutan oksigen perifer. 2 liter RL atau saline normal
sebagai bolus inisial pada dewasa.
Resusitasi cairan